微創(chuàng)視頻輔助甲狀腺切除術(shù)圖文演示

1、微創(chuàng)視頻輔助甲狀腺切除術(shù)(圖文演示)1引言自Ganger于1 9 9 6年首次報道內(nèi)窺鏡下甲狀 旁腺切除術(shù)，視頻輔助技術(shù)就開始應(yīng)用在頸部手術(shù)。關(guān)于甲 狀腺和甲狀旁腺手術(shù)的這種徑路的可行性，已有系列報道 (Miccoliet al., 2000; Henry et al., 1999)。1 9 9 8 年首次實施了經(jīng)內(nèi)窺鏡甲狀腺小結(jié)切除術(shù)(Miccoli et al., 2001a;Ohgami et al., 2000; Shimizu et al., 1999)。這種微創(chuàng)徑路，因為其優(yōu)越性不及在腹部外科的運用明顯，而未得以廣泛開 展。尤其是對開放式手術(shù)已非常成熟的甲狀腺切除術(shù)。這些 微創(chuàng)徑路

2、的主要局限性在于，適宜該術(shù)式的患者不多，特別 在地方性甲狀腺腫的地區(qū)。此外，如同每一種新的微創(chuàng)技術(shù) 剛開始的時候一樣，其手術(shù)時間和并發(fā)癥發(fā)生率較高。另外,費用和技術(shù)水平的差距也限制了這些技術(shù)的應(yīng)用。2解剖胚胎學(xué)第一咽囊第二咽囊上皮線甲狀腺大約在胚胎的第1 7天，甲狀腺開始在第一、二咽囊間發(fā)育， 腺原基迅速形成一個上皮線，穿過口底，和咽底分離，抵達(dá) 氣管的前側(cè)。在此，上皮索前端分叉，向兩側(cè)水平擴(kuò)展成兩葉。奧些情況下，上皮線分叉發(fā)育受限，形成甲舌囊腫。外科解剖1.右葉左葉峽部錐狀葉被膜后懸(Berrys)韌帶胸骨甲狀肌胸骨舌骨肌甲狀腺分左右兩葉， 中間以峽部相連，成人的腺體正常重約2 0 g。每葉

3、呈圓錐型，體積約2 x 3 x 5 cm,正常的甲狀腺呈暗紅酒色，質(zhì)軟，外有薄的被膜包裹。腺體位于頸部下方，峽部在第2 , 3氣管軟骨環(huán)水平跨越氣管，由后懸韌帶(Berry s ligament) 固定此位置。腺體為帶狀 肌(胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌)覆蓋，帶狀肌在頸正中形成頸白線(頸前筋膜)。各葉的內(nèi)側(cè)覆蓋喉和氣管。食管位于 甲狀腺葉的后內(nèi)側(cè)，喉返神經(jīng)大致平行于氣管食管溝走行。甲狀腺上極抵達(dá)下縮咽肌和環(huán)甲肌背面，下極達(dá)第4 , 5氣 管軟骨環(huán)。常有一甲舌管殘端從峽部向上發(fā)生，形成變異的 錐葉。,血液供應(yīng)頸外動脈甲狀腺上動脈3.喉上神經(jīng)甲狀腺上動脈甲狀腺頸干喉下神經(jīng)下甲狀旁腺上甲狀旁腺甲狀腺上靜

4、脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下靜脈甲狀腺血供來自甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈。甲狀腺上動脈由頸外動脈發(fā)生，沿下縮咽肌 表面下行，從甲狀腺上極的前上面進(jìn)入腺體。在1 0%的個 體中，甲狀腺上動脈的一個分支滋養(yǎng)上甲狀旁腺。盡管喉上 神經(jīng)的外側(cè)支和甲狀腺上動脈分支的解剖關(guān)系變異很大，但 是總是緊密伴行。甲狀腺下動脈是甲狀頸干的一個分支，它 在頸總動脈和頸靜脈的背面向環(huán)狀軟骨走行。在甲狀腺水平， 動脈往下內(nèi)繞行，進(jìn)入腺葉中分。該動脈分為幾個終末支。 其主干和分支和喉下神經(jīng)關(guān)系非常密切。甲狀腺下動脈的一 個分支常滋養(yǎng)下甲狀旁腺。多數(shù)情況下，甲狀腺下動脈也滋 養(yǎng)上甲狀旁腺。罕有情況下會由現(xiàn)由無名動脈分生的甲狀動 脈

5、，進(jìn)入峽部。靜脈引流比動脈血供變異大。甲狀腺上靜脈 和甲狀腺上動脈伴行，匯入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺中靜脈數(shù)量不 一，從腺葉外緣進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。下方的靜脈和甲狀腺下動脈 及其分支是分開的，引流下葉到頸內(nèi)靜脈和無名靜脈。 淋巴引流中央室側(cè)室無名靜脈氣管頸動脈甲狀腺的淋巴引流范圍非常寬，術(shù)者需要考慮2個主要的淋巴引流區(qū)：中央室(腺周間隙)和側(cè)室。頸動脈鞘將兩室分開。中央室包括喉前、氣管前、氣管周-食管幾組。帶狀肌形成中央室的前壁。雙側(cè)和兩個區(qū)之間， 由與深部淋巴管交通的包膜網(wǎng)形成廣泛的聯(lián)系。中央室下界為無名靜脈，內(nèi)側(cè)是氣管，外側(cè)是頸動脈。 喉神經(jīng)上支喉上神經(jīng)甲狀腺上極中縮咽肌喉上神經(jīng)外側(cè)支喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支環(huán)甲

6、肌喉上神經(jīng)外側(cè)支和甲狀腺上動靜脈及甲狀腺上極緊靠。喉上神經(jīng)從迷走神經(jīng)分由后，下降行走于中縮咽肌上。此處分為內(nèi)外兩支，外側(cè)支繼續(xù)向下，支配環(huán)甲肌， 環(huán)甲肌保持聲帶張力，如其受損，則將導(dǎo)致高調(diào)音發(fā)音障礙。在6 % 1 8 %的個體中，(Bertiet al., 2002),喉上神經(jīng)外側(cè) 支和甲狀腺上動脈或其分支伴行，因此術(shù)中容易受損。2 0% (Berti et al., 2002)的個體中，該神經(jīng)在甲狀腺腺葉上極周圍， 常規(guī)手術(shù)中看不到，也不會探查到。在 30內(nèi)窺鏡和其放大 效果的情況下，可暴露整個環(huán)甲肌前表面。這樣，在視頻輔 助徑路下探查就比較容易。如果其走行使其難以被視及，甲 狀腺上動脈就應(yīng)

7、該選擇性的在非?？拷袤w包膜處結(jié)扎 掉。下支喉下神經(jīng)迷走神經(jīng)右鎖骨下動脈主動脈弓喉下神經(jīng)發(fā)自迷走神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌外喉部的所有肌肉。在右側(cè)，神經(jīng)向后包繞鎖骨下動脈，左 側(cè)包繞主動脈弓。兩支神經(jīng)向內(nèi)上方走行， 在環(huán)狀軟骨入喉。 喉下神經(jīng)不是單獨一支，而是幾束(分別支配食管、氣管、 甲狀腺)，并和其它神經(jīng)(喉上神經(jīng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)，對側(cè) 神經(jīng))吻合。喉下動脈和喉下神經(jīng)關(guān)系變異大。喉下神經(jīng)可 能在喉下動脈的前、后或的分支之間穿行。有不到1 %的個 體(Henryet al., 1988)，該神經(jīng)不會在右側(cè)回繞，而是直接發(fā)自頸迷走神經(jīng)。接近水平走行到喉。這種差異取決于胚胎發(fā) 育時期的一個血管異常，從而導(dǎo)

8、致畸形鎖骨下動脈，直接發(fā) 自左鎖骨下動脈左側(cè)的主動脈弓，水平向后到食道。這種異 常在左側(cè)極為罕見，除非是內(nèi)臟反轉(zhuǎn)相關(guān)的血管畸形。3手術(shù)指標(biāo)慎重選擇適宜的病例是手術(shù)取得良好效果的唯一保 證。僅有少數(shù)病例適宜這種手術(shù)入路 (Miccoli et al., 2001a)。 目前，重要的限制在于，腺體和結(jié)節(jié)的體積大小。腺葉切除 須在不破壞包膜的情況下進(jìn)行，其重要組織學(xué)意義在于這些 結(jié)節(jié)?？梢蔀榘┠[(濾泡癌或乳頭狀癌)。該技術(shù)的其它限制還包括粘連導(dǎo)致切除困難。這在重復(fù)手術(shù)和甲狀腺炎病例 中常發(fā)生，通過增高的甲狀腺抗體和超聲檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺 炎。一般指標(biāo)：甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑小于3 0 mm超聲檢查，甲狀腺體

9、積小于2 0 mL無甲狀腺炎病史無頸部手術(shù)史和放射(治療)史“低風(fēng)險”的乳頭狀癌是否 適宜于微創(chuàng)手術(shù)尚存爭論。甲狀腺全切術(shù)無疑通過正中切口 容易施行，但是術(shù)前超聲檢查需要排除有淋巴結(jié)存在。近兩 年，我們將視頻輔助甲狀腺切除術(shù)運用于“低風(fēng)險”的小乳頭 狀癌，初步隨訪結(jié)果令人豉舞 (Miccoli et al., 2002b)。術(shù)后 的血清甲狀球蛋白和放射性碘閃爍圖檢查與常規(guī)手術(shù)的病例相當(dāng)，這也是視頻輔助甲狀腺腫瘤切除術(shù)的極佳證據(jù)。4術(shù)前準(zhǔn)備基本要求1.血液檢查：保證術(shù)時甲狀腺功能正常，排除甲狀腺炎2.超聲檢查：測量腺體和結(jié)節(jié)大小，排除可疑淋巴結(jié)針吸活檢（FNAB）:確定結(jié)節(jié)類型（良性、惡性、可疑

10、）5手術(shù)室準(zhǔn)備患者仰臥位，頭不過伸常規(guī)頸部準(zhǔn)備，鋪巾消毒鋪蓋手術(shù)小組主刀位于床右側(cè)一助在主刀對面二助在床頭洗手護(hù)士在一功的左側(cè)設(shè)備雙頻（備選）超聲發(fā)生器6手術(shù)器材1.長30 cm ,直徑5 mm的30鏡，21 cm的帶吸引器的、鈍頭的、有切割孔的剝離器，通條12.5 cm的非常精細(xì)的，無創(chuàng)齒鍛常規(guī)組織拉鉤12 cm長的雙端組織拉鉤，5 mm血管夾12.5 cm 直剪19 cm長，2 mm寬的鈍拉鉤超聲刀7手術(shù)解剖皮膚切口于胸骨上窩2 cm處行15 mm水平切口。要切到無血層面， 正中線的開口是關(guān)鍵，此處即使只有很少的生血也會令手術(shù) 無法進(jìn)行下去。術(shù)者要使用刀刃由薄消毒巾保護(hù)的電凝。準(zhǔn)備仔細(xì)解剖

11、皮下脂肪和頸闊肌以避免由血。頸白線縱行分離3到4 cm。用小拉鉤輕輕拉開術(shù)側(cè)的帶狀肌。再用一牽拉器直接放在甲狀腺上，向內(nèi)上提起。輕輕拉開皮膚切口，可應(yīng)用 常規(guī)器械從帶狀肌完全解剖腺葉。這兩個拉鉤保持手術(shù)視野。將30直徑5 mm的內(nèi)鏡插入皮膚切口。 在內(nèi)鏡視野下，用 不同形狀的無創(chuàng)剝匙、匙形吸引器、無創(chuàng)銀子和剪刀等2 mm 的小器械完全解剖甲狀氣管溝。 小建議1.匙形吸引器因為沒有套針， 可直接用針筒注射沖水， 使得 沖洗和清潔術(shù)野很容易。匙形的吸引器的應(yīng)用極大地方便了 液體的吸引。這有助于術(shù)者通過匙形吸引器吸走煙霧和液體繼續(xù)手術(shù)操作，而不需要再放入其它器械。8結(jié)扎結(jié)扎/中靜脈1.甲狀腺中靜脈如

12、果甲狀腺中靜脈存在的話，第一根結(jié)扎的血管便是該血管，或者是位于頸靜脈和甲狀腺包膜間的一些小血管。用小的3 mm常規(guī)血管夾或超聲剪止血。這個步驟有助于甲狀氣管溝的解剖和其后探查喉返神經(jīng)。結(jié)扎/上.甲狀腺上動脈.甲狀腺上靜脈.甲狀腺.后筋膜上蒂須仔細(xì)解剖， 直到各個結(jié)構(gòu)能清晰辨別。 用牽 拉器往下拉甲狀腺葉，暴露上葉后，使用剝匙將喉和血管向外分離。用常規(guī)血管夾或超聲刀選擇性結(jié)扎止血，離斷這些 血管。結(jié)扎上蒂時，超聲刀的頭要仔細(xì)檢查，因為如果接觸 喉，甚至咽壁時間過長，高溫會對其造成損傷。一旦上蒂各 個結(jié)構(gòu)解剖清楚，喉上神經(jīng)外側(cè)支在大多數(shù)情況下易于辨認(rèn)。 如果該神經(jīng)在上蒂解剖前不好辨認(rèn)，就一定要先把

13、上蒂解剖 清楚，特別是動脈。因為動脈非?？赡芎蜕窠?jīng)并行相連。如 術(shù)者要使用超聲刀，蒂就應(yīng)該選擇性的凝固每個部分，而非 一起不分的整塊凝固。血管結(jié)扎后，神經(jīng)常易見，這樣?？?避免損傷神經(jīng)。暴露/切除甲狀旁腺血管蒂喉返神經(jīng)后筋膜將甲狀腺葉向內(nèi)上方提起后，匙狀牽拉器輕輕打開筋膜，這時候，喉返神經(jīng)常常在甲狀氣管溝和祖克 坎德耳氏結(jié)節(jié)（后葉，非常好的標(biāo)志）問暴露。常規(guī)手術(shù)， 喉返神經(jīng)常從胸廓由口開始就解剖由來，但是在內(nèi)鏡下這個 位置非常難以暴露，而甲狀腺中分和神經(jīng)可理想暴露。另外, 雙側(cè)甲狀旁腺常在內(nèi)鏡的放大作用下清晰可見。在選擇性結(jié)扎甲狀腺下動脈分支，并保留其血供。解剖時，當(dāng)處理大血 管和靠近神經(jīng)的小

14、血管時，用血管夾和超聲刀止血。這樣， 喉返神經(jīng)和甲狀旁腺就從甲狀腺上分離下來。術(shù)者要記住在 分離血管時，要用保持關(guān)閉狀態(tài)的超聲刀刀仞向后分離，以 避免損傷位于其后的，對熱傳導(dǎo)很敏感的神經(jīng)。9摘除/切除摘除和切除退由內(nèi)窺鏡后和取下牽開器，術(shù)者用常規(guī)銀子仔細(xì)取由腺體 上分。輕柔翻轉(zhuǎn)腺葉以便完全取由腺體。這時手術(shù)按照直視 下開放手術(shù)一樣進(jìn)行。結(jié)扎小血管和離斷Berry 韌帶后，將腺葉從氣管游離。這時在最后一步結(jié)束前，再次檢查喉神 經(jīng)以避免神經(jīng)受損。切除腺葉峽部從氣管分離，離斷。完全暴露氣管后，腺葉通過常規(guī)技 術(shù)最后切除。關(guān)閉切口不必引流。用止血物填塞該間隙即可。白線和闊筋膜用可吸收線縫合，皮膚用表皮

15、下縫合或生物膠粘合。10結(jié)論術(shù)后處理手術(shù)當(dāng)天，靜脈通道補液?；颊呓巢唤?。并接受抗感 染，必要時鎮(zhèn)痛。術(shù)后第二天，如果行甲狀腺全切術(shù)，需檢 測血清鈣水平。術(shù)后3個月行直接喉鏡檢查。切口因有生物 膠覆蓋保護(hù)不需用藥，通常于術(shù)后第二天由院。結(jié)論如果充 分考慮手術(shù)指標(biāo)，微創(chuàng)視頻輔助甲狀腺切除術(shù)是安全的，手 術(shù)時間也可以接受。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和開放術(shù)式相若。經(jīng) 短時間的學(xué)習(xí)，手術(shù)時間亦不會太長(Miccoli et al., 2002a)。 甲狀腺全切術(shù)可通過中路進(jìn)行，從而使得可對雙側(cè)病變和腺 體全切處理。這種情況，低分化癌根治性切除和開放術(shù)式完 全一樣。之前，我們已經(jīng)評價這些患者的全身碘閃爍圖血清 甲狀球蛋白(sTg) (Miccoli et al., 2002b)。其 I 1 3 1 吸收率 和sTg結(jié)果同行傳統(tǒng)手術(shù)的患者相當(dāng)。因此，該手術(shù)在這種 高發(fā)于青年女性的腫瘤，尤其是考慮到外觀因素時是適宜的。 還需要強調(diào)的是即使組織學(xué)證實是惡性，有必要對側(cè)腺葉切 除，二次手術(shù)還是可以用相同的切口進(jìn)行。這就是我們選用 這種只需單一的中央切口的手術(shù)的主要原因。這種手術(shù)的最 大局限在于甲狀腺的體積。巨大多結(jié)節(jié)的甲狀腺腫看來不適 宜