重度顱腦損傷并發(fā)腦積水危險(xiǎn)因素的探討

1、重度顱腦損傷并發(fā)腦積水危險(xiǎn)因素的討論【摘要】目的討論重度顱腦損傷(STBI)后并發(fā)腦積水的危險(xiǎn)因素。方法回憶性分析收治的336例顱腦損傷患者的臨床資料，對(duì)顱腦損傷后并發(fā)腦積水的相關(guān)因素進(jìn)展Lgisti回歸分析。結(jié)果336例重型TBI患者中：65例(19.34%)發(fā)生腦積水時(shí)間在傷后3周6個(gè)月之間;通過Lgisti回歸分析發(fā)現(xiàn)重度TBI患者發(fā)生腦積水主要危險(xiǎn)因素：年齡(R=1.070，P=0.020)、去骨瓣(R=5.530，P=0.032)、彌散性蛛網(wǎng)膜下腔出血(R=42.512，P=0.001)、硬腦膜縫合(R=30.276，P=0.035)、腰椎穿刺放血性腦脊液(R=2.993，P=0.0

2、00)。結(jié)論高齡患者、開顱去骨瓣減壓術(shù)、硬腦膜敞開和彌散性蛛網(wǎng)膜下腔出血是創(chuàng)傷后腦積水發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，硬膜縫合、腰椎穿刺放血性腦脊液可以降低腦積水的發(fā)生率。【關(guān)鍵詞】顱腦損傷;蛛網(wǎng)膜下腔出血;腦積水【Abstrat】bjetiveTdisusstheriskfatrsrelatedthydrephalusfrseveretrauatibraininjury(STBI).ethdslinialdatan336asesfseverebraininjuryereretrspetivelyanalyzed,andlgistiregressinanalysisasusedtevaluatetherr

3、elatinfatrs.ResultsTtally65ases(19.34%)erefundhydrephalus3eekstsixnthsafterinjury;thelgistiregressinanalysisindiatedtheriskfatrsrelatedthydrephalusafterseveretrauatibraininjuryinluded:age(R=1.070,P=0.020),raniety(R=5.530,P=0.032),diffusesubarahnidherrhage(R=42.512,P=0.001),duraatersuture(R=30.276,P=

4、0.035),bldyerebralspinalfluidreleasedbylubarpunture(R=2.993,P=0.000).nlusinTheadvanedage,depressiveraniety,penduraateranddiffusesubarahnidherrhagearethepriaryriskfatrsfthehydrephalus,andduraatersutureandbldyerebralspinalfluidreleasedbylubarpuntureanreduetheinidenefhydrephalus.【Keyrds】braininjury;sub

5、arahnidherrhage;hydrephalus臨床資料1一般資料本組336例，男性235例，女性101例;年齡1584歲，平均43.1歲。致傷原因：道路交通傷196例，墜落傷98例，毆打傷25例，重物擊傷10例，其他7例。入選標(biāo)準(zhǔn)：頭顱T明確器質(zhì)性顱腦損傷且GS評(píng)分8分，排除入院不久死亡者、嚴(yán)重復(fù)合傷者、慢性顱內(nèi)血腫以及受傷前已有腦積水者。本組原發(fā)性意識(shí)喪失至少持續(xù)12小時(shí)，病人的生存時(shí)間至少持續(xù)6個(gè)月。其中發(fā)生腦積水65例根據(jù)隨訪是否發(fā)生腦積水分為2組：腦積水組、無(wú)腦積水組。2創(chuàng)傷性腦積水的診斷所有患者均經(jīng)過一次或?qū)掖晤^顱T檢查，排除受傷前存在腦積水。腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)參照VerEij等

6、的方法，主要根據(jù)頭顱T檢查發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大，其中兩側(cè)腦室額角間距與最大顱內(nèi)橫徑之比45%和(或)三腦室橢圓形、球形擴(kuò)大，側(cè)腦室周圍尤其額角周圍出現(xiàn)腦白質(zhì)水腫帶(戴帽現(xiàn)象);臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能等障礙或昏迷患者意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)后又加重。3治療方法所有STBI患者入院后均按照?中國(guó)顱腦損傷救治指南?1執(zhí)行，入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房：常規(guī)給腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑、止血藥、適當(dāng)?shù)募に?、脫水劑等治療，?yán)密監(jiān)護(hù)生命體征。出現(xiàn)中樞性高熱、重度昏迷和呼吸困難者，分別給冰毯降溫、氣管切開、呼吸機(jī)支持等。對(duì)彌散性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，行連續(xù)性腰穿腦脊液置換術(shù)，伴顱內(nèi)血腫或其他需要開顱手術(shù)者,行開顱手術(shù)，如術(shù)中觀察顱內(nèi)壓高那么去骨瓣減壓

7、，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水患者行側(cè)腦室外引流或者側(cè)腦室腹腔分流術(shù)。4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS軟件對(duì)搜集的資料進(jìn)展統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。檢驗(yàn)方法用2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Lgisti回歸分析。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：P0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果通過用2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)對(duì)336例重度顱腦損傷臨床資料進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)重度顱腦損傷患者并發(fā)腦積水的影響因素是：患者的年齡、入院時(shí)GS評(píng)分、去骨瓣、硬膜有沒有縫合、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)局限還是彌散、血腫位置、腰椎穿刺是否放血性腦脊液，而與性別無(wú)關(guān)，見表1。采用Lgisti回歸分析重度顱腦損傷并發(fā)腦積水的危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)STBI并發(fā)腦積水的危險(xiǎn)因素為：患者年齡、去骨瓣、彌散性SAH、硬膜敞開、

8、腰椎穿刺沒有放血性腦脊液。而性別、血腫位置、入院時(shí)GS評(píng)分與腦積水發(fā)生無(wú)關(guān),見表2。表1采用單因素分析336例重度顱腦損傷患者并發(fā)的腦積水的危險(xiǎn)因素表2采用Lgisti回歸分析336例顱腦損傷患者發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.討論STBI并發(fā)腦積水的病理生理原因很多，其中腦室積血和蛛網(wǎng)膜下腔出血是兩個(gè)重要的因素。但兩者引起腦積水的機(jī)制有所不同，前者由于腦室內(nèi)血凝塊阻塞室間孔、導(dǎo)水管以及第四腦室側(cè)孔，引起的腦積水以梗阻性腦積水為主;后者可能因?yàn)檠?xì)胞在蛛網(wǎng)膜下腔分解后，腦脊液蛋白增加，蛛網(wǎng)膜顆粒吸附蛋白，或產(chǎn)生無(wú)菌性炎性黏連，造成腦脊液吸收障礙，故形成的腦積水以交通性腦積水為主2。本

9、組336例顱腦損傷發(fā)生腦積水在3周6個(gè)月之間，均為慢性交通性腦積水。STBI并發(fā)腦積水的發(fā)生率報(bào)道較多，在17%45%之間，差異較大3;我們研究發(fā)現(xiàn)STBI并發(fā)腦積水的發(fā)生率為19.34%。這種不同可能反映了在確定存在外傷性腦積水的過程中其標(biāo)準(zhǔn)不同。外傷性腦積水與腦萎縮在T掃描或RI中均表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大;但外傷后腦萎縮患者腦室、腦池均勻擴(kuò)大，腦溝增寬，側(cè)腦室前角銳利，三腦室形態(tài)改變不明顯。外傷性腦積水應(yīng)與外傷后腦萎縮所致的腦室擴(kuò)大相區(qū)別，因?yàn)槟X室一腹腔分流術(shù)對(duì)外傷性腦萎縮的患者意義不大。年齡對(duì)STBI患者發(fā)生腦積水影響的報(bào)道不多。Tian等4研究發(fā)如今創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血中年齡大的患者繼發(fā)腦積水

10、的可能性大，推測(cè)認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：一方面年齡大的患者腦室順應(yīng)性下降，代償才能較差，另一方面隨著年齡增長(zhǎng)腦膜纖維化出現(xiàn)，腦脊液吸收潛力下降。此外，還有人認(rèn)為：腦脊液循環(huán)時(shí)間與年齡有關(guān)，年齡越大腦脊液循環(huán)時(shí)間就越長(zhǎng)，腦脊液循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致腦脊液滯流，故容易形成腦積水。本組結(jié)果與此類似，重度顱腦損傷患者中年齡大的患者繼發(fā)腦積水的發(fā)病率高(P=0.020，R=1.070)。關(guān)于重度顱腦并發(fā)腦積水在性別上的發(fā)生率，本組男性18.23%，女性21.78%，差異不明顯(P0.05)。GS評(píng)分越低，腦積水發(fā)病率越高，本研究發(fā)現(xiàn)GS35分患者腦積水發(fā)生率高達(dá)22.46%，GS68分患者腦積水發(fā)生率為17.1

11、7%，組間比擬P0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于局部GS評(píng)分低的死亡患者未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，實(shí)際發(fā)病率可能高于此值。GS評(píng)分低的患者往往是嚴(yán)重腦挫傷、顱內(nèi)血腫、廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重的高顱壓擠壓矢狀竇,或血凝塊阻塞造成腦脊液吸收和循環(huán)障礙，增加腦積水發(fā)病率。Jia等5研究發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)是發(fā)生腦積水主要危險(xiǎn)因素之一，腦積水的發(fā)病率為17.67%，R=4.312。本組病例腦積水的發(fā)病率為22.67%，R=5.530，說明去骨瓣減壓也是遲發(fā)性腦積水的重要原因。大面積顱骨缺損破壞了顱腦正常生理的平衡，使顱腔容積處于可變狀態(tài)，造成腦室變形、移位，不可防止地會(huì)影響腦脊液的產(chǎn)生、循環(huán)及吸收，從而誘發(fā)或加重外傷

12、性腦積水。硬腦膜是隔離顱內(nèi)外的天然屏障，完好的硬腦膜是保護(hù)腦組織防止腦脊液漏、顱內(nèi)感染的主要構(gòu)造。較大的顱骨缺損同時(shí)影響腦室系統(tǒng)，引起缺損同側(cè)腦室的擴(kuò)張和腦室移位，而術(shù)后腦積水的發(fā)生也與減壓時(shí)硬腦膜未縫合導(dǎo)致硬膜外血液流入蛛網(wǎng)膜下腔親密相關(guān)6。本組患者硬腦膜敞開，腦積水發(fā)病率為22.30%，而硬腦膜縫合發(fā)病率17.60%(P=0.035,R=30.276)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。硬腦膜縫合對(duì)預(yù)防創(chuàng)傷性腦積水發(fā)生很有意義。綜上所述，重度顱腦損傷后并發(fā)腦積水的發(fā)生率較高，本研究認(rèn)為年齡較大、彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血、去骨瓣、硬膜敞開可以增加腦積水的發(fā)病率，腰椎穿刺放血性腦脊液、硬膜縫合可以降低腦

13、積水的發(fā)病率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1江基堯,朱誠(chéng),羅其中,等.中國(guó)顱腦損傷救治指南.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2002:23-45.2王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2022:491-492.3azziniL,apiniR,AngelinE,etal.Psttrauatihydrephalus:alinial,neurradilgi,andneurpsyhlgiassessentflngteruteJ.ArhPhysedRehabil,2022,84(11):1637-1641.4TianHL,XuT,HuJ,etal.RiskfatrsrelatedthydrephalusaftertrauatisubarahnidherrhageJ.SurgNeurl,2022,69(3):241-246.5JiaQF,LiuZ,LiS,etal.InflueningfatrsfrpsttrauatihydrephalusinpatientssufferingfrseveretrauatibraininjuriesJ.hinJTrauatl,2022,10(3):159-162.6張遠(yuǎn)明,高玉華,邢鳴,等.硬膜減張縫合在