胰腺癌放射治療示范課件

1、胰腺癌放射治療胰腺癌放射治療優(yōu)選胰腺癌放射治療優(yōu)選胰腺癌放射治療胰腺癌放射治療示范課件胰腺癌放射治療示范課件胰腺癌放射治療示范課件胰腺癌放射治療示范課件胰腺癌放射治療示范課件胰腺癌放射治療示范課件2004年中國抗癌協會 2340例胰腺癌臨床病例分析胰腺癌近30年發(fā)病率增長3.7倍中國上海近20年增加了6倍手術切除率約20姑息手術中位生存9.0個月 5年生存 0胰頭癌根治切除手術 中位生存17.1個月 5年生存8.47%胰體尾根治切除 中位生存7.2個月 5年生存0各醫(yī)院5年生存差異大 0252004年中國抗癌協會 2340例胰腺癌臨床一、胰腺癌外科治療可借鑒的經驗胰腺癌放射治療示范課件外科治療

2、胰腺癌結論 雖然外科治療胰腺癌的療效有待理性分析，胰腺癌手術治療療效極度低下而且短期內難以改變現狀。致使醫(yī)生和患者將更大的希望寄托于外科以外的其他治療手段。但是自1935年Whipple醫(yī)生開創(chuàng)的胰十二指腸術在治療胰腺癌領域取得的成就必須得到肯定。外科治療胰腺癌結論 雖然外科治療胰腺癌的療效有待手術治療經驗與放療影響放療前途外科手術可切除性探討和切除范圍GTV的勾畫外科手術病理檢測淋巴結轉移的經驗 CTV的設定和放化療序貫程序設定外科治療胰腺癌局部失敗經驗謹防放療步入外科治療后塵。手術治療經驗與放療影響放療前途外科手術可切除性探討和切除范圍胰十二指腸切除術治療胰頭癌切除的范圍a在門靜脈左側23

3、cm切斷胰腺， b在肝總管處切斷膽道及門靜脈和肝固有動脈， c 切除1/2遠端胃、十二指腸、近端空場10cm及右半大網膜，d 必須完整切除胰腺鉤突，e 清掃腸系膜上動脈右側軟組織， f 清掃肝總動脈及腹腔干淋巴結， g 下腔靜脈、腹主動脈與左腎靜脈三角間淋巴結。胰十二指腸切除術治療胰頭癌切除的范圍保持手術多樣化爭鳴的基礎 雖然規(guī)范的手術切除范圍是提高胰腺癌治療效果的重要措施，但是由于胰腺癌手術本身的并發(fā)癥高，總體療效不佳，因此對于手術中幽門是否可以保留、淋巴結清掃范圍、胰頭癌鉤突切除、間隙切除問題不同的治療中心有不同的觀念和各自的經驗。保持手術多樣化爭鳴的基礎 雖然規(guī)范的手術切除范手術治療失敗

4、原因的探討 縱觀胰腺癌手術切除的范圍不可謂不充分，但療效卻不盡人意，局部復發(fā)和肝轉移仍是治療失敗最主要因素。手術治療失敗原因的探討 縱觀胰腺癌手術切除的范圍( PTV: CTV 外擴1015mm）Clinical Oncology 2010GEM: 放療同步100mg/m2 ，4中位生存期分別是25.健擇的放射增敏作用既與濃度相關又與藥物作用的時間相關，一次用藥后增敏作用的時間可以持續(xù)72h外科治療胰腺癌局部失敗經驗謹防放療步入外科治療后塵。胰腺癌放射治療照射劑量限制因素（1）照射后放射損傷修復抑制（減少細胞能量供給，DNA鏈斷裂再聯接比例降低）Huang et al.胰十二指腸切除術治療胰頭

5、癌切除的范圍術后病理檢查淋巴結轉移數占淋巴結檢測中總數的比例與生存關系，比例數為0, 00.胰腺癌SBRT治療結果24小時連續(xù)注入，每周一次Stanford 16例日本胰腺癌協會報告822例腫瘤直徑2cm的早期小胰腺癌淋巴結轉移率37.手術治療經驗與放療影響放療前途遠地轉移+局部復發(fā) 32% （遠地轉移局部復發(fā) = 72% 44%）常規(guī)取材和HE檢測法低估了胰腺癌淋巴結轉移率，致使胰腺癌外科治療預后預測因素更加迷離RT: GTV 50.al, Intraoperative radiotherapy (IORT) in pancreatic cancer: Joint analysis of t

6、he ISIORTEurope experience 。淋巴結轉移與生存 胰腺癌淋巴結轉移早，發(fā)生率高。胰腺周圍淋巴組織豐富，術中操作會破壞淋巴管的完整性、可能遺漏有轉移的細小淋巴結及跳躍式轉移淋巴結而至腫瘤復發(fā)、治療失敗。( PTV: CTV 外擴1015mm）淋巴結轉移與生存 胰腺癌術后病理檢測的結果淋巴結轉移率70.2%37.2%。日本胰腺癌協會報告822例腫瘤直徑0.20.4, 0.4中位生存期分別是25.3、21.7、 15.3 和12.2個月（ Pawlik分析905例胰十二指腸切除術）淋巴結轉移與生存率有研究證明根治性手術后淋巴結轉移陰性5年存淋巴結轉移病理檢測陽性率的影響因素

7、胰腺癌淋巴結術后標本的淋巴結檢出數量和淋巴結轉移病理檢測的方法對于檢測的陽性率影響極大。 常規(guī)取材和HE檢測法低估了胰腺癌淋巴結轉移率，致使胰腺癌外科治療預后預測因素更加迷離 淋巴結轉移病理檢測陽性率的影響因素 胰腺癌淋巴淋巴結轉移病理檢測陽性率的影響因素手術顯微鏡法從手術標本中檢出的淋巴結數明顯高于常規(guī)取材。 Brown等比較了淋巴結轉移的檢測結果常規(guī)HE法淋巴結陽性檢出率30%，免疫組化法（HPE/IHC）46.7% ，基因檢測法(PCR/RFLP)63.3%, 聯合免疫組化+基因檢測法為83.3%。淋巴結轉移病理檢測陽性率的影響因素手術顯微鏡法從手術標本中檢術后肝轉移胰腺癌瘤內、瘤旁和無

8、瘤區(qū)淋巴管/血管密度瘤內明顯低于瘤旁區(qū)和無瘤區(qū)胰腺癌間隙浸潤常早于淋巴結轉移出現血管侵犯與淋巴轉移和肝轉移沒有明顯關聯性 胰外侵犯和轉移密切相關腫瘤細胞侵犯胰外靜脈門脈系統肝轉移及其他遠地器官轉移。 術后肝轉移胰腺癌瘤內、瘤旁和無瘤區(qū)淋巴管/血管密度瘤內明顯低 二、胰腺癌放射治療胰腺癌放射治療示范課件胰腺放療方式術中放療術后放療、放化療常規(guī)分割放療、放化療體部立體定向放療（SBRT）常規(guī)分割放療、放化療 / SBRT boost放射性粒子植入胰腺放療方式術中放療胰腺癌放射治療照射劑量限制因素（1） 腫瘤周邊正常組織的放射敏感性高Buskirk胃或十二指腸受輻射的劑量 55 Gy，上消化道出血的

9、發(fā)病率是5%10%，一旦放射劑量超過55 Gy，消化道出血的發(fā)病率可達1/3。曾昭沖（肝癌放療）胃腸道 56Gy組出血發(fā)病率44.4%，胰腺癌放射治療照射劑量限制因素（1） 腫瘤周邊正常組織的胰腺癌放射治療照射劑量限制因素（2） 常規(guī)放療照射標準劑量5055Gy in 1.8Gy，這個數值實際上是依可接受的正常組織損傷劑量, 遠非胰腺癌放療腫瘤消退劑量。臨床治療胰腺癌放療常與放射增敏劑同步應用。胰腺癌放射治療照射劑量限制因素（2） 常規(guī)放療照射標準放射治療靶區(qū)的確認 放射治療比較外科有更多的未確定的預后因素，當今療前影像學和生化檢查仍不能替代術后病理學分期診斷，放射治療治療胰腺癌面臨較外科更大

10、的挑戰(zhàn)。放射治療靶區(qū)的確認 放射治療比較外科有更多的未確胰腺癌放射治療示范課件A. Saleem et al. Radiotherapy in the Management of Unresectable Locally Advanced Pancreatic Cancer: a Survey of the Current UK Practice of Clinical Oncologists . Clinical Oncology 2010 A. Saleem et al. Radiotherapy十二指腸狹窄、穿孔各一例6Gy （GTV外擴1.胰腺癌間隙浸潤常早于淋巴結轉移出現實驗發(fā)現其抗

11、癌活性與投藥時間間隔有關，如每天投藥會導致實驗動物死亡，而抗癌作用很小，如每34天給一次藥，對實驗動物的多種腫瘤均有很好的抗癌活性。胰腺癌瘤內、瘤旁和無瘤區(qū)淋巴管/血管密度瘤內明顯低于瘤旁區(qū)和無瘤區(qū)基因檢測法(PCR/RFLP)63.CTV的設定和放化療序貫程序設定d 必須完整切除胰腺鉤突，胰十二指腸切除術治療胰頭癌切除的范圍曾昭沖（肝癌放療）胃腸道 56Gy組出血發(fā)病率44.Stereotactic Body Radiation Therapy Boost in Locally Advanced Pancreatic Cancer YoungSeok Seo M.胰腺癌瘤內、瘤旁和無瘤區(qū)淋巴

12、管/血管密度瘤內明顯低于瘤旁區(qū)和無瘤區(qū)放射治療比較外科有更多的未確定的預后因素，當今療前影像學和生化檢查仍不能替代術后病理學分期診斷，放射治療治療胰腺癌面臨較外科更大的挑戰(zhàn)。1例治療后3個月十二指腸梗阻手術治療失敗原因的探討淋巴結轉移病理檢測陽性率的影響因素( PTV: CTV 外擴1015mm）外科手術病理檢測淋巴結轉移的經驗手術治療失敗原因的探討Vincenzo et.手術治療經驗與放療影響放療前途十二指腸狹窄、穿孔各一例胰腺癌放射治療示范課件胰腺癌放射治療示范課件胰腺癌放射治療示范課件胰腺癌術中放療胰腺癌術中放療 可以提高局控率27%60%影響療效因素腫瘤切除，淋巴結轉移， 合并化療，C

13、A19.9水平未決因素合并外照射胰腺癌術中放療胰腺癌術中放療JROSG 210例IORT照射劑量25Gy （2530Gy）中位生存19.1個月，2年生存42.1%, 2年局控率93.7%.R0切除術中25Gy可獲得滿意局控率 JROSG 210例Vincenzo et.al, Intraoperative radiotherapy (IORT) in pancreatic cancer: Joint analysis of the ISIORTEurope experience 。Radiotherapy and Oncology Volume 91, Issue 1, April 2009,

14、 Pages 5459 術前外照射 + 術中照射 63例 術中照射 + 術后外照射 105例 單一 術中照射 95例術中中位劑量 15Gy (7.525Gy)外照射中位劑量 45GyVincenzo et.al, IntraoperativeA 局控率 B 生存率A 局控率 B 生存率手術切除方式、腫瘤大小與局部控制率手術切除方式、腫瘤大小與局部控制率手術+術后同期放化療手術+術后同期放化療手術+術后同期放化療作者治療方式中位生存2年生存5年生存Hermam et al(908例)S + CRT21.2 月43.9%20.1%單一 S14.4 月31.9%15.4%Robert et al(4

15、72例)S + CRT25.2 月50%28%單一 S19.2 月39%17%手術+術后同期放化療作者治療方式中位生存2年生存5年生存HeRTOG級以上毒性52.放射治療比較外科有更多的未確定的預后因素，當今療前影像學和生化檢查仍不能替代術后病理學分期診斷，放射治療治療胰腺癌面臨較外科更大的挑戰(zhàn)。( PTV: CTV 外擴1015mm）Stanford 16例手術顯微鏡法從手術標本中檢出的淋巴結數明顯高于常規(guī)取材。健擇的放射增敏作用既與濃度相關又與藥物作用的時間相關，一次用藥后增敏作用的時間可以持續(xù)72h4中位生存期分別是25.Huang et al.胰十二指腸切除術治療胰頭癌切除的范圍GEM

16、: 放療同步100mg/m2 ，Radiotherapy in the Management of Unresectable Locally Advanced Pancreatic Cancer: a Survey of the Current UK Practice of Clinical Oncologists .手術治療失敗原因的探討外科手術病理檢測淋巴結轉移的經驗淋巴結轉移病理檢測陽性率的影響因素6Gy （GTV外擴1.健擇為細胞周期特異性抗代謝類藥物，主要作用S期，在一定的條件下，可以阻止G1S期的進展術后病理檢查淋巴結轉移數占淋巴結檢測中總數的比例與生存關系，比例數為0, 00.B

17、rown等比較了淋巴結轉移的檢測結果0 2 4 6 8 10 80 60 40 20 100RTOG級以上毒性52.0 2 4胰腺癌放射治療示范課件胰腺癌放射治療示范課件胰腺癌SBRT胰腺癌SBRT胰腺癌放射治療示范課件胰腺癌放射治療示范課件胰腺癌SBRT治療結果中心、劑量治療結果毒性反應空總155例40-51/3-53年生存30.7，中位生存率17個月級以上3.2%363醫(yī)院228例39-45/3-3.5有效率93%中位生存12.2月20.6%需支持治療463醫(yī)院112例28-35/3.5有效率87%出現惡心、乏力、上腹不適等癥狀Stanford 16例健擇+單次25中位生存11.4個月十二

18、指腸狹窄、穿孔各一例粒子植入有效率85%，中位生存8.5-10個月胰腺癌SBRT治療結果中心、劑量治療結果毒性反應空總155例Stereotactic Body Radiation Therapy Boost in Locally Advanced Pancreatic Cancer YoungSeok Seo M.D et al15例合并化療進入分析25例Stereotactic Body Radiation Th常規(guī)分割放療+SBRT外照射40Gy in 2GySBRT 1417Gy（CTVGTV外擴5mm) ( PTV: CTV 外擴1015mm）常規(guī)分割放療+SBRT外照射40Gy i

19、n 2Gy治療結果1年生存70.2%, 2年生存 26.3%中位無局部進展生存20個月ECOG1/21年生存91.7% vs. 50.5%單一遠地轉移 40%（10/25）單一局部復發(fā)12%遠地轉移+局部復發(fā) 32% （遠地轉移局部復發(fā) = 72% 44%）治療結果1年生存70.2%, 2年生存 26.3%治療毒性、級毒性66.7%1例治療后3個月十二指腸梗阻治療毒性、級毒性66.7%進展期胰腺癌同步放化療進展期胰腺癌同步放化療進展期胰腺癌同步放化療放療與健擇同期應用GEM1000mg/M2 d1，8，15 四周方案是控制胰腺癌轉移的最基本劑量RT 4550Gy是消化道耐受劑量進展期胰腺癌同步

20、放化療PinI. Huang et al. Efficacy and Factors Affecting Outcome of Gemcitabine Concurrent Chemoradiotherapy in Patients With Locally Advanced Pancreatic Cancer . International Journal of Radiation Oncology*Biology*PhysicsVolume 73, Issue 1, 1 January 2009, Pages 159165 PinI. Huang et al. Efficacy a健擇增敏機制