戈登十一項功能性健康型態(tài)模式

1、戈登一項功能性健康型態(tài)模式（一）Gordon 十項健康功能型態(tài)之特色評估結(jié)果：有效或正向f不用處理評估結(jié)果：無效或負向f進入護理計畫處理11項健康功能型態(tài)之評估此理論亦可簡稱舄功能性健康型態(tài)理論，其發(fā)展年代較羅氏晚，但因其架構(gòu)簡單易於了解， 故在國之運用己相當普及。此理論主要將人分成 一項型態(tài)（名稱如上共 一項），在護理 評估過程中即分別評估此 一項型態(tài)之功能是否有效或正向，如果評估結(jié)果是無效或負向則 必須擬定護理診斷，進入護理計畫中處理個案的問題。（二）Gordon各個評估型態(tài)之定義：健康感受、健康處理型態(tài)：描述對健康之認知及如何處理其健康排泄型態(tài)：描述排泄功能型態(tài)營養(yǎng)、代型態(tài)：描述與代有關

2、的食物與液體消耗型態(tài)及局部營養(yǎng)供給之型態(tài)活動、運動型態(tài)：描述運動活動休以及娛樂之型態(tài)睡眠、休息型態(tài)：描述睡眠、休息耘弛之型態(tài)認知、感受型態(tài)：描述知覺、感受、認知之型態(tài)自我感受、自我概念之型態(tài)：描述自我概念、自我認知之型態(tài)角色、人際關系之型態(tài)：描述各人的角色扮演及與他人之人際關系性、生殖型態(tài)：描述各人對性的態(tài)度與生殖功能應對、壓力、耐受型態(tài)：描述一般的應對及耐受壓力型態(tài)（包括對改變的適應，處理危 機之態(tài)度，找尋協(xié)助之方法等）價值、信念型態(tài)：描述各人的價值信念（包括）及指引選擇或決策目標之型態(tài)（三）Gordon各個評估型態(tài)之英文名稱：健康感受、健康處理型態(tài)：Health-perception-He

3、alth-management pattern排泄型態(tài)：Elimination pattern營養(yǎng)、代型態(tài)：Nutritional-metabolic pattern活動、運動型態(tài)：Activity-exercise pattern睡眠、休息型態(tài)：Sleep-rest pattern認知、感受型態(tài)：Cognitive-perception pattern自我感受、自我概念之型態(tài)：Self-perception-self-concept pattern角色、人際關系之型態(tài)：Role-relationship pattern性、生殖型態(tài)：Sexuality-reproductive pattern

4、應對、壓力、耐受型態(tài)：Coping-stress-tolerance pattern價值、信念型態(tài)：Value-belief patternGordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用1.健康認知、健康處理-評估重點：收集個案對本身健康或疾病之了解狀況個案對本身健康或疾病之處理情形個案對本身健康或疾病有無探用預防措施對於本身健康或疾病有無不切實的認知有無不遵從彳亍舄或可能會危害健康之彳亍舄有無病識感、服用的藥物情形住院的原因及對住院的期望對醫(yī)師及護理人員的期望此次住院在病人角色的情感性及操作性方面的呈現(xiàn)狀況如何？Gorden 十項功能性健康型態(tài)評估From WisdomMasterWikiJum

5、p to: navigation, searchGordon各個評估型態(tài)之定義健康感受、健康處理型態(tài)：描述對健康之認知及如何處理其健康的問題。排泄型態(tài)：描述排泄功能型態(tài)。營養(yǎng)、代型態(tài)：描述與代有關的食物與液體消耗型態(tài)及局部營養(yǎng)供給之型態(tài)。Gordon各個評估型態(tài)之定義續(xù)活動、運動型態(tài)：描述運動活動休以及娛樂之型態(tài)。睡眠、休息型態(tài)：描述睡眠、休息耘弛之型態(tài)。認知、感受型態(tài)：描述知覺、感受、認知之型態(tài)。Gordon各個評估型態(tài)之定義續(xù)自我感受、自我概念之型態(tài)：描述自我概念、自我認知之型態(tài)。角色、人際關系之型態(tài)：描述各人的角色扮演及與他人之人際關系。性、生殖型態(tài)：描述各人對性的態(tài)度與生殖功能。Gor

6、don各個評估型態(tài)之定義續(xù)應對、壓力、耐受型態(tài)：描述一般的應對及耐受壓力型態(tài)（包括對改變的適應，處理危機之態(tài)度，找尋協(xié)助之方法等）。價值、信念型態(tài)：描述各人的價值信念（包括）及指引選擇或決策目標之型態(tài)。Gordon各個評估型態(tài)之英文名稱健康感受、健康處理型態(tài)：Health-perception- Health- management pattern排泄型態(tài)：Elimination pattern營養(yǎng)、代型態(tài)：Nutritional-metabolicpattern活動、運動型態(tài)：Activity-exercise pattern睡眠、休息型態(tài)：Sleep-rest pattern認知、感受型態(tài)

7、：Cognitive-perception pattern Gordon各個評估型態(tài)之英文名稱續(xù)自我感受、自我概念之型態(tài)：Self-perception-self-concept pattern角色、人際關系之型態(tài)：Role-relationship pattern性、生殖型態(tài)：Sexuality-reproductive pattern應對、壓力、耐受型態(tài)：Coping-stress-tolerance pattern價值、信念型態(tài)：Value-belief patternGordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用健康認知、健康處理評估重點： （1）收集個案對本身健康或疾病之了解狀況個案對本

8、身健康或疾病之處理情形個案對本身健康或疾病有無探用預防措施對於本身健康或疾病有無不切實的認知有無不遵從彳亍舄或可能會危害健康之彳亍舄Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用健康認知、健康處理續(xù)評估重點續(xù)：有無病識感、服用藥物的情形住院的原因及對住院的期望對醫(yī)師及護理人員的期望此次住院在病人角色的情感性及操作性方面的呈現(xiàn)狀況如何？Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用解釋：學理上呈現(xiàn)對個案最好的疾病處置舄何？而個案實際執(zhí)彳亍處置的狀況如何？依健康信念模式評估個案的遵從彳亍舄。評估結(jié)果：是否有效？Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用2.排泄一評估重點：(一)urine ：M色，量，次數(shù)

9、，解尿時是否疼痛，灼熱感，解尿是否順暢，有無繪尿，有無使用 藥物，on Foley，過去有無泌尿道疾病，檢 驗值。(二)stool :性質(zhì)，色，量，過去解便習慣(一天或幾天一次)解便時是否疼痛，有無使 用藥物，檢驗值。Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用營養(yǎng)與代型態(tài)-kcal的攝取是否足夠：身高、體重、活動型態(tài) (臥床、輕、中、重、重度)大理想體重公式：20-30yrs:男：62+ (BH-170)X0.6 女：52+ (BH-158)X0.5 35-54yrs:男：62+ (BH-166)X0.6 女：52+ (BH-154)X0.5 55yrs 以上：男：62+ (BH-164)X0

10、.6 女：52+ (BH-152)X0.5大理想體重百分比=(實際體重/理想體重)X 100% 大正常體重90%110%Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用活動型態(tài)體重過重標莘體重不足臥床2020-2530輕20-253035中303540重度354045計算kcal公式：理想體重 X活動型態(tài)所需之熱量營養(yǎng)素攝取是否均衡是否有特別需求的營養(yǎng)素，其攝入足夠否？Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用代方面的評估重點：(1)I/O 是否平衡，有無極度口渴現(xiàn)象有無edema或脫水現(xiàn)象有無loss水分的途徑意識，定向感的程度情緒狀態(tài)：是否憂不安，淡漠等肌肉是否無力，痙攣，抽搐，四肢麻木，疲倦等

11、電解質(zhì)Deta電解質(zhì)不平衡-INa+減少肌肉無力、軟弱、疲倦、顫抖、食欲不振、嚏心、嘔吐、 憂慮不安、淡漠、妄想、幻覺、昏迷等Na+增加皮膚、粘膜、舌頭等乾燥或皺裂、眼眶塌陷、不安、睡不著、高滲性昏迷K +減少肌肉無力、軟弱、疲倦、肌肉系統(tǒng)障礙、腹脹、使秘、麻痹性腸阻塞、呼吸變淺、呼吸停止、心律不整、EKG（T波變平、U波上升、ST間隔下降K+增加一類似低血鉀，可以實驗值及EKG分辨（T波上升、P波消失、ST間隔抑制電解質(zhì)不平衡-IICa+減少一震顫、手足痙攣麻木、嘴唇周圍及四肢有刺痛感覺肌肉僵硬、情緒不安定、反射過強等。Ca+增加一肌肉耘弛、腹脹、全身疲倦、反射過低、腎結(jié)石、嚴重時可能導致高

12、血鈣危象（嘔吐、 使秘、脫水、口渴、木僵、昏迷等）Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用活動、運動一評估重點：一、活動方面：（1）身體活動的型態(tài)（夕卜觀有無肢體畸形、攣縮、姿勢）（2）活動量（下床次數(shù)、下床時間、下床走動的圍、執(zhí)彳亍ADL的情形）ADL Activity of daily living（日?；顒臃旨墸㎡:能自彳亍活動或能完全自我照顧I：需要使用輔助用具。I：需要他人協(xié)助或監(jiān)督。III：需要他人協(xié)助或監(jiān)督，并使用輔助用具。IV：不能自己活動，完全依賴他人，無法自我照顧。Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用（3）與活動有關的生命徵象之狀況呼吸方面：過去有無呼吸道疾病、呼吸

13、是否感覺順暢、是否有不適主訴、胸部夕卜觀、呼吸速率、 呼吸深度、有無使用呼吸輔助肌、呼吸音、呼吸途徑、聽診有無痰音、檢查數(shù)據(jù)(Blood gas)、 x-ray 等。循環(huán)方面：過去有無循環(huán)的問題。未梢循環(huán)其四肢末端是否溫暖、外觀麒色如何、指甲的麒色與形狀、嘴唇的麒色、下眼瞼的色、臉色、血壓、脈搏、體溫、意識狀況、血液檢驗值Hb、RBC、HCT、EKG等。Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用活動耐受力有無不足的現(xiàn)象(肌力測驗、運動前后P、R之變化如何)。功能性活動程度之分級狀況。二、住院期間休及娛樂方面：醫(yī)院所提供的休及娛樂活動是否適合個案？個案對休及娛樂的需求度及酉己合度如何？種類、性質(zhì)

14、、量等。個案實際執(zhí)彳亍休娛樂的種類、性質(zhì)、量等狀況。徒手肌力檢查(Manual Muscle TestO:無反應，肌肉無收縮能力。I： Trace微弱，肌肉有收縮能力，不能移動關節(jié)。II： Poor不佳，能移動關節(jié)，但不能抗地心引力。 III： Fair較佳，能抗地心引力，不能抗阻力。IV： Good佳，只能抗中度阻力。V:Nomal正常，能抗完全阻力。Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用睡眠、休息一評估重點：睡眠的質(zhì)：有無睡眠剝削的現(xiàn)象(結(jié)膜發(fā)紅、眼皮浮腫、黑眼圈、經(jīng)常打哈欠、 注意力不能集中、主訴疲勞、嗜 睡、視幻覺、妄想等)有無服用 安眠藥。睡眠的量：一天睡眠幾小時、何時入睡、何時

15、醒來、過去睡眠習慣。Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用認知感受一感受(感覺)方面評估重點：視覺：請案主看名牌、看手指，病史等。聽覺：經(jīng)由與案主談話的距離、案主反應、病史等。嗅覺：用有味道的東西(酒精、香水等)請案主聞及病史等。觸覺：用棉球測試及病史等。味覺：由案主進食方面來評估及病史等O疼痛感覺(急性或慢性)：案主主訴其部位、來源、何時開始、持續(xù)時間、強度、形式及 病史等Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用認知方面評估重點：抽象判斷、定向感、記憶力、注意力、計算等思考能力。意識程度。運動功能：肢體平衡程度、力量一致性、運動失調(diào)等。感覺功能：能否依別人指示作正確的動作或反應。Gor

16、don 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用十二對腦神經(jīng)：嗅神經(jīng)：嗅覺。視神經(jīng)：視覺。動眼神經(jīng)：大部分眼球運動，瞳孔大小調(diào)節(jié)與調(diào)度。滑車神經(jīng)：眼球運動。三叉神經(jīng)：臉部的感覺與咀嚼運動，及角膜反射。外旋神經(jīng)：眼球外轉(zhuǎn)。M面神經(jīng)：大部分麒面肌肉之運動、表情、味覺(舌頭的前2/3)與唾液分泌。Gordon十項健康功能型態(tài)在臨床之應用十二對腦神經(jīng)：聽神經(jīng)：聽覺與平衡。舌咽神經(jīng)：味覺(舌頭的后1/3)及舌的其他感覺，作嘔反射、吞口燕動作、唾液分泌及反射性控制BP、Ro迷走神經(jīng)：咽喉部的運動及支酉己器官的感覺與運動，如跳變慢、蠕動加速等。脊副神經(jīng)：兩條頸肌的運動，及肩、頭的轉(zhuǎn)動，及控制膩運動。舌下神經(jīng)：舌頭的運動

17、。Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用自我感受、自我概念一評估重點：(第一類型)(1)身體自我：身體感覺：個人對自己身體本身的感覺-我覺得冷、熱、痛、安好等臉部表情、肌肉緊、耘弛。身體心像：個人對自己身體外表的感覺-我很高大、小、漂亮、丑、胖、瘦等身體姿勢、修飾。Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用(2)個人自我：自我恒定：人格特質(zhì)，個人對自己實際彳亍舄表現(xiàn)或針對某一情境反應之看法如何(一個人對自己的看法，我是一個軟弱、強壯的人)。自我理想：個人期望自己要如何及做什麼，與個人生存的能力或達到個人目標的能力有關(我希望將來會富有、成 名成舄領袖等)。Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨

18、床之應用(2)個人自我：道德，倫理，精神自我：個人對自己在精神與倫理方面的觀點與價值系統(tǒng)，對 對或 錯的信念，對我是誰 的評價等有關(我相信、我該、我不該、我相信一個人應該等)。Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用評估重點：(第二類型)身體我：心理我：社會我：Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用角色關系-角色方面的評估重點：(1)先界定角色類別：大第一角色：性別、年齡、發(fā)展階段。大第二角色：職業(yè)、親屬關系。大第三角色：病人。Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用先敘寫病人角色，再依個案的優(yōu)先角色依序評估。任何一種角色皆依情感性彳亍舄及操作性彳亍舄來評估。疾病角色分期：大轉(zhuǎn)變期火

19、接受期大恢復期Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用關系方面的評估重點：重要他人：支持系統(tǒng)：案 主對上述之兩者的接受及給予彳亍舄。案主實際執(zhí)彳亍ADL的情形如何。(依其疾病分期來評估)Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用性、生殖評估重點：狹義的性方面：第一性徵及第二性徵之發(fā)育狀況(月經(jīng)通期或性發(fā)育的變 化)。廣義的性方面：是否接受本身的性別角色，與酉己偶是否感覺親密，是否有愛 的歸屬感等OGordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用應對、壓力、耐受一評估重點：-此次住院面臨那些壓力源：包含人、事、物等之生活壓力。-平時對壓力之應對型態(tài)舄何？能否有效地處理壓力？-過去一年有無重大的生活改

20、變情緒？及人格是否穩(wěn)定是否容易生氣或沮喪等。Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用此次住院期間情緒狀況如何？-分泌方面的狀況如何？-結(jié)構(gòu)性因素方面：是否有甲狀腺機能低下或亢進、皮膚色素的改變、腺體組織的增生、巨人或侏儒等現(xiàn)象。-功能性因素方面：情緒控制、生命徵象的穩(wěn)定、生命活力等狀況。Gordon 十項健康功能型態(tài)在臨床之應用價值、信念一個案的人生觀及價值觀舄何？平時有無信仰？信仰對其意義舄何？自覺生命中最重要的東西是什麼？對目前生活狀況滿意嗎？對未來有無計劃？個案對本身存在價值的看法舄何？護理診斷之分類健康認知、健康處理健康尋求彳亍舄(特定的) (Health-perception-He

21、alth-management pattern) 健康維護能力改變個人治療計畫處理不當社區(qū)治療計畫處理不當不遵從(特定的)高危險性感染高危險性傷害 護理診斷之分類營養(yǎng)、代型態(tài)(Nutritional-metabolic pattern):高危險性影營養(yǎng)狀況改變；營養(yǎng)狀況改變多於身體需要、營養(yǎng)狀況改變少於身體需要。高危險性體液容積缺失；體液容積缺失；體液容積過量。高危險性體溫改變；體溫恒定失常；體溫過高；體溫過低。吞口燕障礙高危險性肺吸入口腔黏膜改變組織完整性受損高危險皮膚完整性受損皮膚完整性受損無效性母乳哺；有效性母乳哺母乳哺中斷無效性哺育方式護理診斷之分類排泄型態(tài)(Elimination P

22、attern)使秘感受便秘腹瀉排尿型態(tài)改變反射性尿失禁急迫性尿失禁護理診斷之分類活動、運動型態(tài)(Activity Exercise Pattern)活動無耐力疲憊身體活動功能減低潛在性危險性廢用癥候自我照顧能力缺失：沐浴及衛(wèi)生護理診斷之分類睡眠、休息型態(tài)(Sleep-Rest Pattern)睡眠型態(tài)紊舌護理診斷之分類認知、感受型態(tài)(Cognitive、Perceptual Pattern)疼痛感覺及知覺改變(特定的)：視覺、聽覺、方位感、味覺、觸覺、嗅覺等O單測身體忽略思想過程改變急性混亂環(huán)境解析障礙癥候群顱調(diào)適能力降低護理診斷之分類自我感受、自我認知(Self-Perception, Se

23、lf-Concept Pattern)無力感低自尊：情境性個人認同紊亂潛在危險性自我殘害潛在危險性孤寂身體心像紊亂長期性護理診斷之分類自我感受、自我認知續(xù)(Self-Perception, Self-Concept Pattern)恐懼無望感焦慮自尊紊亂低自尊護理診斷之分類角色、關系型態(tài)(Role、Relationship Pattern)預期性哀傷社交隔離遷移壓力癥候群親職角色衡突角色扮演改變 護理診斷之分類角色、關系型態(tài)續(xù)(Role、Relationship Pattern)社交互動障礙家庭運作過程改變(酒癮)親職功能改變護理診斷之分類角色、關系型態(tài)(Role、Relationship P

24、attern)預期性哀傷社交隔離遷移壓力癥候群親職角色衡突角色扮演改變護理診斷之分類角色、關系型態(tài)續(xù)(Role、Relationship Pattern)社交互動障礙家庭運作過程改變(酒癮)親職功能改變護理診斷之分類角色、關系型態(tài)(Role、Relationship Pattern)潛在危險性親職功能改變潛在危險性父母-嬰兒/小孩依附關系改變照顧者角色緊潛在危險性照顧者角色緊言辭溝通障礙潛在危險性暴力彳亍舄：對自己或別人護理診斷之分類性、生殖型態(tài)(Sexuality、Reproductive Pattern)性功能障礙性生活型態(tài)改變強暴創(chuàng)傷癥候群強暴創(chuàng)傷癥候群：復合性反應強暴創(chuàng)傷癥候群：沉默性

25、反應護理診斷之分類性、生殖型態(tài)續(xù)(Sexuality、Reproductive Pattern)防衛(wèi)性因應彳亍舄調(diào)適障礙家庭因應能力：成長的潛能護理診斷之分類價值、信念型態(tài)（Value、Belief Pattern）心靈困擾心靈安適：增進的潛能護理診斷之分類因應、壓力耐受型態(tài)（Coping-Stress-Tolerance Pattern）:個人因應能力失調(diào)否認彳亍舄不當創(chuàng)傷后反應家庭因應能力失調(diào)：妥協(xié)性家庭因應能力失調(diào)：危害性低效性社區(qū)因應能力社區(qū)因應能力：增進的潛能例一先生，72歲，人，高中畢業(yè)，在郵局工作，舄勤人員，已於十幾年前退休賦家中。主要 語言舄國語，無特殊信仰。因發(fā)燒38.6C，

26、解血尿及解尿疼痛到本院急診求治，小便常規(guī)檢 查結(jié)果白血球：many、紅血球：2130/mm、潛血反應：3+。醫(yī)師診斷舄泌尿道感染，拿藥 回家吃。10月5日發(fā)燒39度，呼吸喘、咳嗽有痰，住進病房。10月6日因呼吸喘淺快3035 次/分，SpO2 91%,心跳 109次/分，且不規(guī)則，痰極多無法自咳，喉頭痰音重，血壓： 120/42mmHg,嘴唇輕微發(fā)集甘，轉(zhuǎn)到加護病房，診斷舄急性呼吸衰竭，肺炎。入加護病房時 即插入氣管管及呼吸器使用。FiO2： 45%、ACMV設定Rate10次/分、呼吸次數(shù)2832次/ 分、肺活量舄650cc/次，呼吸與機器常不酉己合，痰極多，兩側(cè)肺葉聽診濕蘿音，胸部X-光

27、檢查結(jié)果左下葉有肺炎（一）健 康認知與健康處理型態(tài)10/6案妻主訴：個案有高血壓已十幾年，持續(xù)規(guī)律吃藥控制。10/9案妻主訴：個案一通前即有感冒現(xiàn)象，但沒有吃藥，個案自覺已經(jīng)好了，就不在意了。10/9案妻訴：個案不抽煙、不喝酒、生活作息正常。10/10案妻訴：病人沒有定期健康檢查的習慣，但生病時一定會去看醫(yī)生。10/6個案轉(zhuǎn)入加護病房，在插氣管管時抗拒、無法插入給予 Valium 5mg靜脈注射后，氣管 管才順利插入。10/6抽痰時個案尚合作，但咳嗽反射強、會全身僵硬用力。10/7-10/8抽痰時反應比較不激烈，不會全身僵硬用力。（一）健 康認知與健康處理型態(tài)分析：因舄病情變化轉(zhuǎn)入加護病房時，

28、由於陌生環(huán)境及人，且又插管舄侵入性治療，及雙 手保護性約束，讓病人無法適應，但經(jīng)過醫(yī)護人員耐心解釋及保證，病人可以合作。因病人 插管語言表達及溝通有困難，尚有待評估，根據(jù)以上資料此項評估舄正向。（二）、排泄型態(tài)排尿：10/3因解尿痛及血尿，發(fā)燒在急診求診。尿液檢查WBC： many、RBC： 2130、OB ： 3+, 診斷舄泌尿道感染。10/6插入雙叉導尿管其尿量。10/610/20 10001900cc/day,麒色湍茶褐色。10/7案妻：他有時候常常解小使，有時候很久才解一次，曾經(jīng)因舄常解小使看醫(yī)師吃藥治療 過。分析：個案因?qū)蚬芰糁眉坝忻谀虻栏腥镜牟∈罚M入高危險性感染的護理診斷。（二

29、）、排泄型態(tài)排便：10/6開始鼻胃管灌食。10/710/10四天未解大使。腹部叩診有鼓音，腸蠕動小於5次/分，觸診腹部肌肉耘軟無力。10/8案妻：他大都兩天解一次黃褐色的大使。每天有吃水果的習慣。10/11甘油球20ml 2#灌腸后解出150gm黑褐色顆粒便。分析：病人因臥床、腸蠕動降低，管灌飲食缺乏纖維食物，因此評估舄負向，進入便祕的護 理診斷。（三）營養(yǎng)與代型態(tài)10/5： Hb 15.1 gm/dl。10/6：鼻胃管灌食2000卡/天，每次灌食前回抽皆在10CC以下消化吸收佳。開始使用呼吸 器，痰極多。10/7：外觀無水腫或脫水情形，皮膚彈性好，口腔黏膜潮濕無破皮。10/8案妻：他食欲不錯

30、，一餐一碗飯可以吃完。不偏食。住院前身高165公分。10/10:體重舄62.8公斤。（三）營養(yǎng)與代型態(tài)續(xù)10/13 :全身較腫脹，僵硬。10/14: Albumin: 3.1gm%。Na124.2meq/L。10/15 :始灌食雞精兩罐/天（蛋白質(zhì)5.4克/罐）。10/710/20: I/O Postive6201420cc/Day。10/18: Na 131.9meq/L。分析：理想體重：62+（165-164）X0.6=62.6kg。體重舄（+0.3%）在標莘圍，雖然Albumin及鈉 離子偏低，因管灌吸收佳於管灌時加鹽（5克/天）及雞精，因此到目前舄止尚屬正常，故此項 評舄正向。（四）活

31、動與運動型態(tài)10/6 :入加護病房時呼吸喘3035次/分，痰極多，SPO2 9091%，嘴唇蒼白，四肢冰冷、 全身盜汗，給予插入氣管管。抽出大量黏稠黃褐痰，聽診兩側(cè)肺葉濕蘿音。胸部外觀正常、呼吸淺快、使用胸鎖乳突肌及斜方肌呼吸極費力。插氣管管前動脈血液氣體分析 PH: 7.492、PaCO2:30.2、PaO2: 67.1、SaO2:94.9%。插氣管管后動脈血液氣體分析PaO2提高到118.8。呼吸器型式舄ACMV 機器設定10次/分 呼吸次數(shù)25-30次/分。HR: 83-118次/分。（四）活動與運動型態(tài)續(xù)10/5 :血液及尿液培養(yǎng)：No growtho10/610/22:多量黃褐痰、無

32、特殊氣味。10/6-10/20 :體溫：35.9-38.7度之間。10/6及10/17 :痰液培養(yǎng)舄非致命性菌，無特殊意義。10/7:胸部X-光左下肺葉肺炎。分析：因肺部感染致分泌物增多及疲倦無力致呼吸道清除功能失效。（四）活動與運動型態(tài)10/7:案妻主訴個案8月份開始左膝疼痛、走路不穩(wěn)、活動量減少，在家娛樂就是聽收音機 及看電視。病人住ICU期間無法活動，除了護理人員給予翻身時有移動而已。10/10 :肌力測驗：右手2分，左手4分，左腳3分。翻身拍背及抽痰時，心跳會增快10% 左右。10/12:案妻表示案子會推輪椅帶個案到公園活動。10/15 :案妻表示病人右手會痛不太動。分析：因肢體無力、

33、活動意愿差，害怕管子脫落及疼痛，故有活動無耐力的情形。（五）睡眠與休息型態(tài)10/6:病人見有人靠近即用力開眼睛看人，表情顯驚嚇。10/8：整天嗜睡，可叫醒，連家屬來會客都一直睡，不易叫醒。10/9:案妻表示：病人從87年5月開始，在家時每天晚上有吃半顆安眠藥的習慣。服用后 大約可睡8小時。易驚醒有聲音就會眼看人。加護病房監(jiān)測器多聲音吵雜，又工作人員來來 去去。加上定時的護理與治療活動，都會吵醒病人。ICU隨時有緊急狀況發(fā)生，病人床位最 靠近護理站。分析：病人表情驚嚇，住加護病房治療的干擾，加上病人原本就睡眠不佳有服用安眠藥的習 慣。故此項評舄負向，進入睡眠紊亂護理診斷。（六）自我感受與自我概念

34、型態(tài)10/6:先生面部表情疲勞且緊，大眼睛直視來者，一有人經(jīng)過、一點點動靜、馬上呼吸由27-33 次/分。Bp:151/78mmhg,心跳由98-108次/分且不規(guī)則，神情呈高度警戒狀態(tài)。協(xié)助翻身時，全身肌肉用力，右手不自主抖動。抽痰時臉部肌肉縮在 一起，皺眉表情痛苦。插管時會抵抗以致無法順利插入。案子神情緊在并房外來回踱步問到:我爸爸插管順利嗎？案子詢問個案會不會害怕，個案點 點頭。10/17案子訴:我爸爸心M有一顆動脈瘤已經(jīng)30幾年。我爸常說：不知道那一天會破掉，唉！ 不想它就沒事了。（六）自我感受與自我概念型態(tài)續(xù)10/18:案子訴:我爸爸自主性高，雖然少一條腿，日常生活從不假手他人。10

35、/19:案妻訴:我先生很愛漂亮，每天都打扮的很整齊。雖然只有一復腳，但都會穿著義肢 再穿好皮鞋。分析：因加護病房對先生來說是陌生環(huán)境又侵入性痛苦的治療多，而且插管不能說話溝通， 病人表示及看起來害怕恐懼，故進入恐懼的護理處置。（七）、認知與感受型態(tài)10/6-10/8:抽痰時表情痛苦皺眉。10/8:案妻訴病人有老花眼。10/9:意識清楚GCS11分（E4VTM6）瞳孔大小3.0、兩側(cè)對稱、對光有反應，問話時會點頭 搖頭，會握手抬腳，用酒精棉球測試鼻孔，無法聞出味道，用棉球測試眼角及腳弓，有閉眼 及腳動之反應。10/10：案妻訴病人右手在家時就有在痛了。分析：感受方面除痛覺外其繪感覺尚屬正向，認知

36、方面有關計算力、記憶力、注意力、方向 感等因病人情況無法評估。（八）、角色關系10/6-10/14: 案妻及其子女來看病人時，案妻總是很關心的樣子，默默握著病人的手掉眼淚。 先生第一角色:男性、72歲。第二角色；退休公務員、父親、兄弟、丈夫。第三角色合作的 病人。10/23:案妻滿臉笑容說:我們感情很好，他很疼我，照顧我。10/24:案妻訴:他從小看我長大，然后追求我，我就嫁給他，由此可見夫妻感情和睦。住院 期間，兒子及女兒天天來探視病人，且會頻頻詢問病情進展如何。會客時間總會急切問照顧 病人的護士病人是否有比較好，今天的情況如何等等。案妻在病人住院期間明顯消瘦，蔓灣 的哥哥及大陸的弟弟，都有

37、來探視病人，并流露出關心之情。故此項丈夫、父親、兄弟角色 關系評舄正向。（九）性與生殖型態(tài)先生與妻子結(jié)婚30幾年，育有一子一女。生殖器外觀正常，有親生子女，因此生殖型態(tài) 舄正向。個案與妻子感情和諧且病人目前舄急性期，故有關性功能方面待日后再評估。（十）應對、壓力耐受型態(tài)10/8-10/14:個案妻子會客結(jié)束時，告訴病人要回家，個案都會生氣，不理不踩，對問話 不回應。個案住院期間，對治療探合作態(tài)度，抽痰翻身時只是皺眉頭，不會舉起手來抵抗； 又鼻胃管食吸收好每次回抽胃液麒色正常；大使無潛血反應。10/9:個案妻子表示：我先生對身體上的不適很能忍，小感冒都不吃藥，今天才會變成這 樣嚴重，真后悔當初沒

38、有強迫他一定要吃藥。因此病人對於面對生理、心理壓力尚屬正向。（十一）價值、信念型態(tài)個案無特殊信仰。因溝通受限制且是疾病的急性期，在價值觀等問題，暫時無法取得資料。護理診斷經(jīng)過以上完整評估歸納分析出以下六個護理診斷：恐懼/插管無法表達、環(huán)境的威脅刺激、與家人分離（10/6訂）呼吸道清除功能失效/因肺部感染導致分泌物增多及疲倦無力（10/7訂）高危險性感染/長期使用導尿管及氣管管（10/7訂）睡眠型態(tài)紊亂/疾病壓力、恐懼、知覺刺激增加、有吃 安眠藥習慣（10/9訂）便秘/臥床不動，沒有進食纖維食物（10/10訂）活動無耐力/活動減少或病情需要固定不動、肢體無力、 活動意愿差（10/10訂）例二黃先

39、生，50歲，省南投縣人，國中畢業(yè)，自家經(jīng)營竹筷子工廠，已婚，育有一子二女，因 兒女皆在外噫書或是工作，故只與妻子同住，經(jīng)濟狀況小康。個案的父母已經(jīng)去世，父親因糖尿病所儕發(fā)的尿毒癥死亡，母親則是因舄敗血癥死亡，哥哥 及姊姊分別從事務農(nóng)及經(jīng)商業(yè)務，兩位女兒分別因工作及就學因素，在外租屋居住。大約一 至二通會回家探望父母，在個案住院期間幾乎每通都會來探視個案，給予鼓勵或心理支持， 家庭互動良好。例二續(xù)個案於6月11日下午停車時不慎誤踩油門而造成車輛失控衡撞工廠機器，因機器扯落之電 線爆出火花，造成駕駛座起火，而使臉部、雙上肢及腹部遭致2至3度燒傷，緊急入本院急 診做基本沖水及包扎處理后，即入開刀房施

40、彳亍傷口清創(chuàng)術并以人工皮覆蓋；轉(zhuǎn)入燒傷中心時 身上有導尿管、鼻胃管、中心靜脈導管留置，雙上肢石膏固定。（二）Gorden 十項功能性健康型態(tài)評估健康知覺與健康處理之型態(tài)住院前：個案平時身體相當健康，只是偶爾會有小感冒從未手術或其它較嚴重之疾病，當 身體不適時，會自彳亍到診所看病或拿藥。住院后：個案自6/11因駕車不慎造成嚴重燒傷，因懷疑有呼吸道灼傷，在手術后氣管管 留置，全身的傷口不舒服且活動受到限制，個案一度曾想扯掉身上的管路，經(jīng)由護理人員解 釋其目的及重要性，情緒才漸緩和。（二）Gorden 十項功能性健康型態(tài)評估營養(yǎng)及代之型態(tài)住院前：個案在家時三餐均定時定量，一餐約吃一碗飯，并沒有特別偏

41、好某樣食物，但每 天都會喝約半瓶的米酒，飲水量一天約2500 cc,身高180 cm體重74公斤，標莘體重：62 + （180-170）x0.6 = 68個案在理想體重圍。住院后：放置鼻胃管且舄避免壓力性潰瘍，因手術后暫時禁食，依醫(yī)囑由中心靜脈導管給 予輸液，四天后才開始灌食酉己方飲食900kalday, 420開始由口禁食少量開水，并進時軟質(zhì) 飲食，但因一餐進食量均只有13, 鼻胃灌食仍持續(xù)。624拔掉鼻胃管后，進食量增加，一 餐約進食1000gm-1500gm,測量體重體重72公斤，個案全身共25 %二至三度的燒傷傷口， 且有大量滲出液。此項因燒傷傷口，進入高危險性感染的問題。（二）Gor

42、den 十項功能性健康型態(tài)評估排泄型態(tài)住院前：個案在家時一天約解一至二次成形黃軟便，尿量則飲水量而異，并無血尿或尿色渾 濁情形。住院后：導尿管及中心靜脈導管存留，剛?cè)朐阂煌?，因禁食且傷口散失大量水分，個案顯煩 渴每日飲水量約在3000-4000 cc,中心靜脈壓一通均維持在1-3 cm H2O,尿量一天約1500 -2000 cc呈茶色有血絲及血塊沉積，因臥床不動且進食量少，解便次數(shù)變舄三至四天一次， 需用力常感不適。此項因燒傷傷口所造成的皮膚缺損導致細胞外液喪失，進入現(xiàn)存性體液容 積不足的問題。（二）Gorden 十項功能性健康型態(tài)評估活動及運動之型態(tài)住院前：個案在家時都會到所經(jīng)營之工廠巡視，或是早上六點到鄰近公園慢跑及打太極拳， 大部份的事都是親自處理。住院后：個案雙手因石膏