內(nèi)分泌系統(tǒng)全

1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 第12頁糖尿病與低血糖癥糖尿?。ㄖ攸c(diǎn)）（1）定義（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷和分型（4）糖尿病急性并發(fā)癥（5）糖尿病慢性并發(fā)癥（6）綜合防治原則（7）降血糖藥物治療（8）胰島素治療和胰島素類似物（9）糖尿病篩查及預(yù)防糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）其生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝性疾病。糖尿病分型 糖尿病分為四種類型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型妊娠糖尿病1型糖尿病由于細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。（1）遺傳易感性（2）環(huán)境因素2型糖尿病以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機(jī)制。肥胖是2型糖尿病重要誘發(fā)因素

2、之一生活方式改變、感染、多飲、妊娠和分娩糖尿病高危人群：糖耐量降低空腹血糖調(diào)節(jié)受損年齡超過45歲肥胖（BMI28）2型糖尿病一級(jí)親屬有分娩巨大胎兒史糖尿病或肥胖家族史【例題】糖尿病篩查中高危人群不包括A.肥胖（BMI28）B.2型糖尿病一級(jí)親屬C.有糖調(diào)節(jié)受損史D.年齡在45歲以下E.有分娩巨大胎兒史【正確答案】D1型糖尿病2型糖尿病環(huán)境病毒感染危險(xiǎn)因素自身免疫ICA、IAA、GAD65未發(fā)現(xiàn)機(jī)制胰島素絕對(duì)不足胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理殘存10%B細(xì)胞殘存30%B細(xì)胞以上胰島素低釋放延遲、高、低類型 T1DM T2DM 年齡 青少年 成人 起病急緩 急慢體重 肥胖 胰島素 絕對(duì)缺乏 胰島素抵

3、抗為主伴胰島素分泌不足 酮癥酸中毒傾向 易發(fā)生 不易發(fā)生 B細(xì)胞 缺乏 早期：抵抗功能缺陷和缺乏 胰島素釋放試驗(yàn) 曲線地平 峰值延遲或不足 【例題】2型糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制是A.胰島素抵抗B.胰升血糖激素分泌升高C.胰島素絕對(duì)缺乏D.胰島素相對(duì)缺乏E.編碼胰島素基因異?！菊_答案】A【例題】區(qū)分1型和2型糖尿病最有意義的檢查是A.血漿胰島素水平測(cè)定B.糖化血紅蛋白測(cè)定C.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)D.血酮體水平測(cè)定E.糖尿病相關(guān)抗體測(cè)定【正確答案】A胰島素能促進(jìn)全身組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用；抑制糖原的分解，促進(jìn)糖原合成；抑制糖異生臨床表現(xiàn)一般癥狀 多飲、多食、多尿和體重減輕（三多一少）許多無癥狀，體檢

4、發(fā)現(xiàn)（約2/3）代謝綜合征 肥胖、高血糖、血脂異常和高血壓糖尿病并發(fā)癥表現(xiàn) 一些患者以糖尿病并發(fā)癥為主訴而就醫(yī)并發(fā)癥一、急性并發(fā)癥1.酮癥酸中毒：乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮2.糖尿病高滲高血糖狀態(tài)又稱高滲高血糖綜合征及高滲性非酮癥性糖尿病昏迷類型 酮癥酸中毒 高滲性昏迷 年齡 兒童 老年人 糖尿病史 有 無 血糖 16.733.3 33.366.6 尿糖 強(qiáng)陽性 強(qiáng)陽性 尿酮體 強(qiáng)陽性 陰性或弱陽性 血肌酐及尿素氮 增高 升高 血鈉 正常 155 特異性檢查 酮體 血電解質(zhì)+BUN、Cr 【例題】（1 3題共用題干）男，70歲。軟弱無力，進(jìn)食減少，口渴，多尿2周，近2天嗜睡，急診檢查：BP 70/

5、50mmHg，神志朦朧，皮膚干燥失水，呼吸 34 次/分，心率108次/分，尿糖（+），尿酮（）。既往無糖尿病史。1.最可能的診斷是A.糖尿病腎病 B.糖尿病性神經(jīng)病變C.糖尿病酮癥酸中毒 D.高滲性非酮體癥性糖尿病昏迷E.糖尿病乳酸性酸中毒【正確答案】D2.為明確診斷，除血糖外，首選的檢查是A.血電解質(zhì)+BUN、CrB.糖基化血紅蛋白+BUN、CrC.血?dú)夥治?BUN、CrD.血酮體+血?dú)夥治鯡.血乳酸+血?dú)夥治觥菊_答案】A3.最主要的治療措施是A.抗感染B.腎上腺皮質(zhì)激素C.口服降血糖藥D.小劑量胰島素及補(bǔ)液E.補(bǔ)充堿性物質(zhì)【正確答案】D二、慢性并發(fā)癥：糖尿病微血管并發(fā)癥：糖尿病腎病和視

6、網(wǎng)膜病變最為重要1.糖尿病腎?。好?xì)血管間腎小球硬化癥分5期：期：高灌注期期：毛細(xì)血管基底膜增厚，運(yùn)動(dòng)后微量蛋白尿期：早期腎病期，持續(xù)微量白蛋白尿期：臨床糖尿病腎病期，可有水腫、高血壓、腎功能減退期：終末期，尿毒癥期2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變1期：微血管瘤 出血2期：微血管瘤 出血并硬性滲出3期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出4期：新生血管形成，玻璃體出血5期：機(jī)化物增生6期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、失明感染免疫功能低1.化膿性細(xì)菌感染：多見皮膚2.肺結(jié)核3.真菌感染【例題】診斷早期糖尿病腎病較有意義的檢查時(shí)A.尿常規(guī)檢查B.尿微量白蛋白測(cè)定C.尿滲透壓測(cè)定D.雙腎B超E.肌酐清除率【正確答案】B【例題】女，64歲

7、，2型糖尿病10年，口服降糖藥物治療，近2個(gè)月出現(xiàn)頭昏、視物模糊，查體：BP170/100mmHg，雙肺呼吸音清晰，心界不大，肝脾未觸及，雙下肢水腫，空腹血糖9.6mmol/L，餐后血糖14.2 mmol/L，血肌酐96mol/L，尿蛋白定量0.7g/d，目前應(yīng)診斷為糖尿病腎病A.期 B.期 C.期 D.期 E.期【正確答案】A【例題】下列提示糖尿病微血管病變的是A.足部潰瘍B.高血壓C.腦卒中D.眼底出血E.心肌梗死【正確答案】D實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)。2.血糖是判斷糖尿病病情和療效的主要指標(biāo)靜脈血漿葡萄糖3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）當(dāng)血糖高于正常范圍而未達(dá)到診斷糖尿

8、病標(biāo)準(zhǔn)。清晨禁食8小時(shí)，WHO推薦75g無水葡萄糖。4.糖化血紅蛋白A1（GHbA1）意義：反映取血前812周的平均血糖狀況。診斷標(biāo)準(zhǔn)典型的糖尿病癥狀 + 隨機(jī)血漿葡萄糖濃度11.1mmol/L?？崭寡獫{葡萄糖 （FPG）7.0mmol/LOGTT 2小時(shí)血漿葡萄糖 11.1mmol/L單獨(dú)符合一條，均可作為診斷依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)，（每種檢查必須重復(fù)一次以確診）幾點(diǎn)說明：1.正常：FPG6.0mmol/L或OGTT 2hPG7.8mmol/L。2.空腹血糖減損（IFG）： FPG 6.0mmol/L7.0mmol/L3.糖耐量減低（IGT）： OGTT 2hPG 7.8mmol/L11.1mmol/L

9、。空腹血糖【例題】（12題共用備選答案）A.空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.5mmol/LB.空腹血糖5.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.2mmol/LC.空腹血糖2.7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖3.9mmol/LD.空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.2mmol/LE.空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.5mmol/L1.屬于正常血糖水平的是2.可診斷糖尿病的血糖水平是【正確答案】B；E【例題】有關(guān)糖尿病的診斷，正確的是A.空腹血糖升高是重要的診斷指標(biāo)B.空腹血糖正?？膳懦悄虿.兩次OGTT仍不能診斷時(shí)應(yīng)做第3次D.糖耐量減低是糖尿病的一個(gè)亞型E

10、.尿糖陰性可排除糖尿病【正確答案】A【例題】女，48歲，健康體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高。次日上午行75g口服葡萄糖耐糖量試驗(yàn)，血糖結(jié)果：服糖前6.8mmoL/L、服糖后1小時(shí)12.2mmoL/L，2小時(shí)7.6mmoL/L，3小時(shí)5.8mmoL/L，目前該患者的診斷是A.2型糖尿病B.1型糖尿病C.糖耐量異常 D.糖耐量減低E.空腹血糖調(diào)節(jié)受損【正確答案】E治療原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化。治療目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。方案：“五套馬車”飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測(cè)糖尿病治療總策略 強(qiáng)調(diào)早期、長期、綜合、個(gè)體化的

11、原則宣傳控制體重：理想體重身高105理想體重每日所需總熱量狀態(tài) 熱量kcal 休息 2530 輕體力 3035 中度體力 3540 重度體力 40 體重 BMI 過低 18.5 正常 18.523.9 超重 2427.9 肥胖 28 糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo) 目標(biāo)值 血糖（mmol/L） 空腹 6.4 非空腹 7.8 HbAlc（%） 7.0 血壓 130/80 BMI 24 【例題】女，60歲。身高170cm，體重65kg。每天所需基本熱量約為A.2900kcalB.2200kcalC.1200kcalD.1600kcalE.1000kcal【正確答案】D口服降糖藥磺脲類（SUS）格列奈類

12、雙胍類葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類現(xiàn)有口服降糖藥物作用1.磺脲類（SUs）種類及用法第一代：甲苯磺丁脲（D860）第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖）格列吡嗪（美吡達(dá)、滅糖尿、迪沙片）格列喹酮（糖適平）格列波脲（克糖利）格列齊特（達(dá)美康）第三代：格列美脲（亞莫利）作用機(jī)制：刺激胰島細(xì)胞釋放胰島素。其降血糖作用前提是存在一定數(shù)量有功能的胰島細(xì)胞組織。“挑戰(zhàn)極限，精疲力竭”適應(yīng)證：非肥胖的2型糖尿病的第一線藥物不良反應(yīng)：低血糖2.格列奈類：同磺酰脲類刺激胰島細(xì)胞快速分泌胰島素特點(diǎn)：吸收快、起效快、作用時(shí)間短代表藥：瑞格列奈、那格列奈適應(yīng)證：餐后高血糖為主餐前或餐中口服3.雙胍類藥物雙胍類藥物的作用機(jī)制：抑制

13、肝臟葡萄糖的輸出，改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性，增加了對(duì)葡萄糖的利用適應(yīng)證：肥胖或超重的2型糖尿病患者不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)；乳酸性酸中毒，最嚴(yán)重的副作用4.-葡萄糖苷酶抑制劑代表藥物：阿卡波糖；伏格列波糖延緩碳水化合物的吸收；用于降低餐后高血糖適用于餐后高血糖為主要表現(xiàn)的患者進(jìn)餐時(shí)服藥不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)，如腹脹、腹瀉。5.噻唑烷二酮類藥物藥物：羅格列酮、吡格列酮主要作用：是胰島素的增敏劑。使組織對(duì)胰島素的敏感性增加，有效地改善胰島素抵抗適用于以胰島素抵抗為主的2型糖尿病6.胰島素（1）適應(yīng)癥1型糖尿病T2DM 細(xì)胞明顯減退糖尿病合并各種急、慢性并發(fā)癥、手術(shù)、妊娠和分娩新診斷2型糖尿病伴有明顯高

14、血糖；或無明顯誘因體重顯著下降者特殊類型糖尿?。?）胰島素類型短效：控制一餐后高血糖中效、長效：基礎(chǔ)胰島素胰島素筆：比例固定，適合血糖波動(dòng)小且容易控制者妊娠糖尿?。簢?yán)禁口服降糖藥，應(yīng)選短、中效胰島素有時(shí)清晨空腹血糖仍然較高，其可能原因有夜間胰島素作用不足Somogyi效應(yīng)：即在黎明前曾有低血糖，但癥狀輕微或短暫而未被發(fā)現(xiàn)，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖黎明現(xiàn)象：即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明時(shí)一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能為皮質(zhì)醇等胰島素對(duì)抗激素分泌增多所致糖尿病酮癥酸中毒治療原則大量補(bǔ)液：等滲鹽水；當(dāng)血糖降至13.9mmol/L后，用5%的葡萄糖小劑量胰島素抑制酮體謹(jǐn)慎糾正酸

15、中毒積極補(bǔ)鉀尋找病因并給予針對(duì)性治療（如抗感染）【例題】女，72歲。糖尿病病史8年，瑞格列奈2mg tid，近期血糖控制不住。既往高血壓病史10年。冠心病病史5年。身高158cm。體重50Kg，BMI20。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖分別為：7.8mmol/L，8.4mmol/L，8.8mmol/L，夜間血糖：10.5mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%。目前最適應(yīng)的治療是加用 A.噻唑烷二酮降糖藥 B.胰島素 C.雙胍類降糖藥 D.-葡萄糖苷酶抑制劑 E.磺脲類降糖藥 【正確答案】B【例題】男，56歲。口渴、多飲、多尿3個(gè)月。查空腹血糖9 mmol/L（171 mg

16、/dl），餐后血糖14mmol/L（252 mg/dl）。肝功能、腎功能正常?；颊唧w重75 kg，身高168cm。降血糖治療可選用A.普通（短效）胰島素B.中效胰島素 C.磺脲類降血糖藥D.雙胍類降血糖藥E.-葡萄糖苷酶抑制劑【正確答案】D【例題】男性，52歲，確診2型糖尿病1年，予合理飲食和運(yùn)動(dòng)治療并口服二甲雙胍500mg，每日3次。查體：身高173cm，體重78kg，血壓13090mmHg，心、肺和腹部檢查未見異常。復(fù)查空腹血糖5mmolL，三餐后2小時(shí)血糖分別為11mmolL、13mmolL和12mmolL，下一步最合理的治療是A.二甲雙胍加大劑量 B.改用胰島素C.改用磺脲類降血糖藥 D.加用磺脲類降血糖藥E.加用-葡萄糖苷酶抑制劑【正確答案】E【例題】（12題共用備選答案）A.夜間肝臟葡萄糖產(chǎn)生過多B.清晨胰島素作用不足C.清晨胰島素拮抗激素增多D.晚餐碳水化合物攝入過多E.夜間低血糖所致反跳性高血糖1.Somogyi效應(yīng)的機(jī)制是2.“黎明現(xiàn)象”的機(jī)制是【正確答案】E；C 低血糖癥特點(diǎn) 成年人血糖2.8mmol/L（50mg/dl） 常見病因：胰島素瘤 呈發(fā)作性發(fā)作時(shí)的癥狀可分兩類處理 低血糖發(fā)作時(shí)應(yīng)立即供糖 輕者：口服糖水、糖果或含糖分高的食物 重癥：靜脈注射葡萄糖。 胰島素瘤的診斷與治療 Whipple三聯(lián)征: 清晨、空腹時(shí)發(fā)作性時(shí)伴有精神