山東核技術利用輻射安全監(jiān)督檢查表

1、附件2：山東省核技術利用輻射安全監(jiān)督檢查表一、山東省工業(yè)射線探傷輻射安全監(jiān)督檢查表（適用于從事銷售、使用固定、移動X射線探傷（含加速器）和Y射線探傷的工作單位）1.單位基本信息單位名稱法定代表人單位地址電話許可種類與范圍輻射安全許可證號聯(lián)系人電話傳真Email郵政編彳碼輻射管理機構名稱負責人學歷電話輻射工作人員數量取得合格證人數有效期內人數個人劑量監(jiān)測人數管理系統(tǒng)應用情況錄入情況已錄入未錄入信息完整情況完整口不完整準確口不準確口核素名稱數量探傷方式核素名稱數量探傷方式探傷機數量備注機裝置名稱型號數量探傷方式裝置名稱型號數量探傷方式7傷指令源核素類別數量加速器型號射線最大能量注：銷售并維修調試射

2、線裝置的單位應持有使用相應類別射線裝置的許可證。2.法規(guī)執(zhí)行情況項目檢杳內容檢杳結果備注許可證名稱、地址、法定代表人是否變更變更情況無口名稱口地址口法定代表人口變更手續(xù)：有口無口是否改變或超出所從事活動的種類或者范E目改變司情況無口改變種類口超出范圍口重新申領許可證手續(xù)：有口無口是否新建、改建、擴建生產設施或者場所設施口場所口無口新建口改建口擴建口重新申領許可證手續(xù)：有口無口許可證是否在有效期限內超出情況無口超出口未超出辦理許可證延續(xù)手續(xù)：有口無口評收環(huán)驗新建、改建、擴建生產設施或者場所環(huán)評與驗收無口未做口正在做口已批復口未驗收口已驗收口放射源應用場所退役環(huán)評與驗收無口未做口正在做口已批復口未

3、驗收口已驗收口監(jiān)測工作區(qū)域環(huán)境輻射水平測量檔案有口不完善口無口個人劑量監(jiān)測記錄有口不完善口無口監(jiān)測儀器比對或刻度檔案有口不完善口無口工作前后及出入庫前源容器表面劑量監(jiān)測i三錄口不完善口無口放射源臺賬有口不完善口無口放射源進出口（如有）檔案是否齊全齊全口不齊全放射源管理放射源轉讓或轉移審批和備案是否齊全審批（備案）手續(xù)：有口檔案：齊全口無口不齊全裝置的貯存、領用、使用、歸還登記記錄有口不完善口無口是否有放射源的定期查驗記錄（2人簽字）有口無每枚放射源與源容器的對應關系是否明確是口否口廢源（廢物）送貯臺賬有口不完善口無口射線裝置管理射線裝置臺賬有口無口射線裝置（含加速器）貯存、領用、使用、歸還登記

4、記錄有口無口設施管J安全防護設施維護與維修記錄有口不完善口無口探傷裝置的性能檢查維護記錄有口不完善口無口事故與是否有輻射安全事故和事件有口無口事件輻射安全事故是否按規(guī)定報告是口否口人員管J轆射工作人員崗前培訓1/再培訓檔案有口不完善口無口輻射安定期輻射安全自查是口不完善口否口全自査年度評估報告有口不完善口無口3管理制度序號檢查項目成文制度執(zhí)行情況備注1綜合輻射安全與防護管理規(guī)定2放射源管理制度3安全與防護設施等維修與維護等制度4安保管理規(guī)定5操作規(guī)程6監(jiān)測監(jiān)測方案7監(jiān)測儀表使用與校驗管理制度8人員輻射工作人員培訓/再培訓管理制度9輻射工作人員個人劑量管理制度10應急管理輻射事故/事件應急預案4

5、Y射線探傷（含指令源）輻射安全防護設施與運行序號檢查項目設計建造運行狀態(tài)備注1探傷機源容器電離輻射警示標志2探傷機表面金屬銘牌文字和標記3放射源編碼卡4安全鎖和專用鑰匙5鑰匙不在鎖上時，安全鎖仍能鎖死6安全鎖與源聯(lián)鎖7遙控裝置與源聯(lián)鎖8源位指示器（源容器內外和距離）9源離開源容器聲音提示10故障保護裝置（自動式）11緊急回源裝置（電動式）12貯存場所保安措施13探傷機是否超期使用14場所分區(qū)15場所電離輻射警示標志16出入口工作狀態(tài)顯示17固定式探傷室迷道18防護門19門機聯(lián)鎖（自動）21場所內固定式輻射劑量儀與門聯(lián)鎖22移動式探傷警示標志和警戒線23場所邊界文字說明、聲音、光電等警示24長時

6、間不能返回暫存庫時暫存箱暫存25監(jiān)測設備便攜式輻射劑量監(jiān)測儀26個人劑量計27個人劑量報警儀28應急物資個人防護用品29應急處理工具（如長柄夾具等）30滅火器材31放射源應急屏蔽材料32放射源貯存庫電離輻射警示標志33雙人雙鎖34安全防盜措施X射線探傷（含加速器）輻射安全防護設施與運行序號檢查項目設計建造運行狀態(tài)備注1固定式場所設施入口電離輻射警示標志2入口機器工作狀態(tài)顯示3隔室操作4迷道5防護門6控制臺有防止非工作人員操作的鎖定開關7門機聯(lián)鎖系統(tǒng)8照射室內緊急停機按鈕9控制臺上緊急停機按鈕10出口處緊急開門按鈕11準備出束聲光提示12移動式場所設施控制臺有鑰匙控制13鑰匙由專人管理14控制臺

7、上緊急停機按鈕15場所邊界文字說明、聲音、光電等警示16警戒線及警示標志17監(jiān)測設備便攜式輻射監(jiān)測儀（污染、輻射水平等）18個人劑量計19個人劑量報警儀20應急物資滅火器材7.檢查意見、建議上次檢査改進情況（包括已完成、未完成）：存在的主要問題：檢查人員簽字被檢單位簽字檢查日期年月日二、山東省電子輻照加速器輻射安全監(jiān)督檢查表（適用于從事電子加速器輻照工作單位）1.單位基本信息單位名稱法定代表人單位地址電話許可種類與范圍輻射安全許可證號聯(lián)系人電話傳真Email郵政編/馬輻射管理機構名稱負責人學歷專業(yè)電話輻射工作人員數量取得合格證人數有效期內人數個人劑量監(jiān)測人數管理系統(tǒng)應用情況錄入情況已錄入未錄入

8、信息完整情況完整口不完整準確口不準確口裝置編號型號類別備注射線最大能量束流功率生產廠家注：根據檢查情況在內劃丿或劃x2.法規(guī)執(zhí)行情況項目檢杳內容檢杳結果備注許可證名稱、地址、法定代表人是否變更變更情況無口名稱口地址口法定代表人口變更手續(xù)：有口尢口是否改變或超出所從事活動的種類或者范E目改變司情況無口改變種類口超出范圍口重新申領許可證手續(xù)：有口無口是否新建、改建、擴建生產設施或者場所設施口場所口無口新建口改建口擴建口重新申領許可證手續(xù)：有口無口許可證是否在有效期限內超出情況無口超出口未超出辦理許可證延續(xù)手續(xù)：有口無口評收環(huán)驗新建、改建、擴建生產設施或者場所環(huán)評與驗收無口未做口正在做口已批復口未驗

9、收口已驗收口放射源應用場所退役環(huán)評與驗收無口未做正在已批復未驗收口已驗收口監(jiān)測工作區(qū)域環(huán)境輻射水平測量檔案有口不完善口無口個人劑量監(jiān)測記錄有口不完善口無口監(jiān)測儀器比對或刻度檔案有口不完善口無口退役是否有產生放射性污染的射線裝置及其場所退役是口否口如有：是否通過退役環(huán)評審批有口無口如有：是否通過退役終態(tài)驗收有口無口事故與事件是否有輻射安全事故和事件有口無口輻射安全事故是否按規(guī)定報告是口否口人員管J!輻射工作人員崗前培訓1/再培訓檔案有口不完善口無口輻射安全自査定期輻射安全自查是口不完善口否口年度評估報告有口不完善口無口3管理制度序號檢查項目成文制度執(zhí)行情況備注1綜合輻射安全管理規(guī)定2安全防護設施

10、的維護與維修制度（包括機構人員、維護維修內容與頻度、重大問題管理措施、重新運行審批級別等）3場所場所分區(qū)管理規(guī)定4加速器操作規(guī)程5監(jiān)測監(jiān)測方案6監(jiān)測儀表使用與校驗管理制度7人員輻射工作人員培訓/再培訓制度8輻射工作人員個人劑量管理制度9應急輻射事故應急預案10三廢放射性“三廢”管理規(guī)定4安全防護設施運行情況序號檢查項目設計建造運行狀態(tài)備注1出入口控制入口電離輻射警示標志2入口加速器工作狀態(tài)顯示3加速器廳門聯(lián)鎖鑰匙開關4電視監(jiān)控系統(tǒng)5門內緊急開門按鈕（指示、說明）6緊急出口標志7應急照明8安全聯(lián)鎖控制臺和加速器廳門同一把鑰匙9門與束流控制聯(lián)鎖10門與加速器高壓觸發(fā)聯(lián)鎖11燈光和聲音報警與加速器聯(lián)

11、鎖12固定式輻射劑量監(jiān)測儀與門聯(lián)鎖13傳輸系統(tǒng)與束流聯(lián)鎖14火災報警儀與通風聯(lián)鎖15通風系統(tǒng)與加速器聯(lián)鎖16人員通道23道防誤入裝置（光電、紅外等）17貨物進出通道23道防誤入裝置18控制臺上有復位確認按鈕19聯(lián)鎖觸動停機后須人工復位才能重啟加速器20清場巡更系統(tǒng)21緊急停機裝置控制區(qū)內有緊急停機按鈕22按鈕位置醒目及說明指示23緊急停機按鈕的自鎖及復位24控制臺有緊急停機按鈕25監(jiān)測設備控制區(qū)內固定式輻射劑量監(jiān)測儀26個人劑量報警儀27個人劑量計28便攜式輻射監(jiān)測儀器儀表29其他滅火器材5.檢查意見、建議上次檢査改進情況（包括已完成、未完成）：存在的主要問題：檢査人員簽字被檢單位簽字檢査日期

12、年月日三、山東省非醫(yī)用II、III、W和V類源使用場所輻射安全監(jiān)督檢查表（適用于油田測井、密度計等移動、固定式銷售、使用II、IH、W和V類放射源項目的工作單位）1.單位基本信息話電人系聯(lián)話電真?zhèn)黢R人責負業(yè)專話電量合得取數人測監(jiān)量劑人個況情況情入錄況W整自口整完固定放M源注備IIVN移動式放射源注：銷售放射源的單位應持有銷售相應類別放射源的許可證2.法規(guī)執(zhí)行情況項目檢杳內容檢杳結果備注許可證名稱、地址、法定代表人是否變更變更情況無口名稱口地址口法定代表人口變更手續(xù)：有口無口是否改變或超出所從事活動的種類或者范E目改變司情況無口改變種類口超出范圍口重新申領許可證手續(xù)：有口無口是否新建、改建、擴建

13、生產設施或者場所設施口場所口無口新建口改建口擴建口重新申領許可證手續(xù)：有口無口許可證是否在有效期限內超出情況無口超出口未超出辦理許可證延續(xù)手續(xù)：有口無口評收環(huán)驗新建、改建、擴建生產設施或者場所環(huán)評與驗收無口未做口正在做口已批復口未驗收口已驗收口放射源應用場所退役環(huán)評與驗收無口未做正在已批復未驗收口已驗收口監(jiān)測工作區(qū)域環(huán)境輻射水平測量檔案有口不完善口無口個人劑量監(jiān)測記錄有口不完善口無口監(jiān)測儀器比對或刻度檔案有口不完善口無口放射源出入庫監(jiān)測記錄（移動源）有口不完善口無口放射源管理放射源臺賬有口不完善口無口放射源進出口（如有）檔案是否齊全齊全口不齊全口放射源轉讓或轉移審批和備案是否齊全審批（備案）手

14、續(xù)：有口無口檔案：齊全口不齊全口裝置的貯存、領用、使用、歸還登記記錄有口不完善口無口是否有放射源的定期查驗記錄（2人簽字）有口無口每枚放射源與源容器的對應關系是否明確是口否口廢源（廢物）送貯臺賬有口不完善口無口事故與事件是否有輻射安全事故和事件有口無口輻射安全事故是否按規(guī)定報告是口否口人員管J1輻射工作人員崗前培訓1/再培訓檔案有口不完善口無口輻射安全自查定期輻射安全自查是口不完善口否口年度評估報告有口不完善口無口3管理制度序號檢查項目成文制度執(zhí)行情況備注1綜合輻射安全與防護管理規(guī)定2放射源管理制度3安全與防護設施等維修與維護等制度4安保管理規(guī)定5操作規(guī)程6監(jiān)測監(jiān)測方案7監(jiān)測儀表使用與校驗管理

15、制度8人員輻射工作人員培訓/再培訓管理制度9輻射工作人員個人劑量管理制度10應急管理輻射事故/事件應急預案4輻射安全防護設施與運行序號檢查項目設計建造運行狀態(tài)備注1固定式放射源場所放射源編碼與源對應2場所分區(qū)管理（固定式II、III類源）3場所外電離輻射警示標志（固定源）4屏蔽防護（固定式II、III類源）5放射源有固定可靠的安裝方式（固定源）6防盜裝置（固定源）7放射源隔離措施（固定源）8移動式放射源場所放射源編碼與源對應9使用場所電離輻射警示標志和警戒線（移動源）10場所邊界文字說明、聲音、光電等警示（移動源）11貯存場所雙人雙鎖及安保設施（移動源）12裝置設有安全鎖（移動式II、III類

16、源裝置）13安全鎖與源聯(lián)鎖（移動式電控II、III類源裝置）14放射源回位自鎖裝置（移動式電控IUII類源裝置）15源位指示器（移動式II、III類源裝置）16源容器源容器電離輻射標志17帶有源閘的源容器18源容器有明顯的開關狀態(tài)顯示19放射源位置能鎖定20監(jiān)測設備便攜式輻射劑量監(jiān)測儀21個人劑量計22個人劑量報警儀23應急物資個人防護用品24應急處理工具（如長柄夾具等）25警示標志和標識線（固定式III類源）26滅火器材27放射源應急屏蔽材料或容器5.檢查意見、建議上次檢査改進情況（包括已完成、未完成）：存在的主要問題：檢査人員簽字被檢單位簽字檢査日期年月日四、山東省醫(yī)用放射性同位素、射線裝

17、置輻射安全現(xiàn)場監(jiān)督檢查表（適用于醫(yī)療使用放射源、非密封放射性物質、射線裝置的工作單位）1.單位基本信息稱名位址地位人系聯(lián)話電傳真E-mail由量合得取人測監(jiān)量劑人個管況情況情入錄況W整自口整完密封源別類量數注備非密封源最血素核向去射線裝置別類量數別類量數注：根據檢查情況在內劃丿或劃x2.法規(guī)執(zhí)行情況項目檢杳內容檢杳結果備注許可證名稱、地址、法定代表人是否變更變更情況無口名稱口地址口法定代表人口變更手續(xù)：有口無口是否改變或超出所從事活動的種類或者范E目改變司情況無口改變種類口超出范圍口重新申領許可證手續(xù)：有口無口是否新建、改建、擴建生產設施或者場所設施口場所口無口新建口改建口擴建口重新申領許可證

18、手續(xù)：有口無口許可證是否在有效期限內超出情況無口超出口未超出辦理許可證延續(xù)手續(xù)：有口無口評收環(huán)驗新建、改建、擴建生產設施或者場所環(huán)評與驗收無口未做口正在做口已批復口未驗收口已驗收口放射源應用場所退役環(huán)評與驗收無口未做口正在做口已批復口未驗收口已驗收口監(jiān)測工作區(qū)域環(huán)境輻射水平測量檔案有口不完善口無口個人劑量監(jiān)測記錄有口不完善口無口手部劑量監(jiān)測記錄（數字減影血管造影）有口無口排入環(huán)境廢液中放射性核素、活度、濃度、時間、審批及其他情況的記錄有口不完善口無口監(jiān)測儀器比對或刻度檔案有口不完善口無口強活化部件輻射水平測量記錄（質子、重離令子不完善口無口放射,性廢水廢物監(jiān)測記錄（質子、重離子）有口不完善口無口放射,性氣體、氣溶膠監(jiān)測記錄（質子、重離鳥子不完善口無口放射源管理放射源臺賬有口不完善口無口放射源進出口（如有）檔案是否齊全齊全口不齊全口放射源轉讓（如有）審批或備案是否齊全審批（備案）手續(xù)：有口無口檔案：齊全口不齊全口新增放射源是