四十結直腸與肛管疾病之潰瘍性結腸炎課件

1、潰瘍性結腸炎(Ulcerative Colitis)潰瘍性結腸炎(Ulcerative Colitis目的要求： 1.掌握本病的臨床表現(xiàn)，診斷要點及治療原則。2.熟悉本病的病理特征，并發(fā)癥，實驗室和其他檢查。3.了解本病的病因和發(fā)病機制，鑒別診斷及預后。目的要求：病例男性，40歲。反復排黏液血便3年，加重2個月。每天排大便次數(shù)為6次，為明顯血便；Hb125g/L；ESR26mm/h；腸鏡示直腸至肝曲黏膜明顯充血、水腫，散在針尖樣潰瘍，大便潛血試驗（+）。1、目前該患者最可能診斷？要確診需要做何種檢查？2、與何種疾病相鑒別？首先的治療措施是什么？病例男性，40歲。反復排黏液血便3年，加重2個月。

2、每天排大便概 述 UC是一種病因不明的慢性、非特異性潰瘍性直腸和結腸炎消化性潰瘍不是消化道潰瘍，UC是腸潰瘍好發(fā)部位：大腸，直、乙狀結腸病理改變：以潰瘍形成為特征臨床表現(xiàn)：腹瀉、腹痛、粘液膿血便概 述 UC是一種病因不明的慢性、非特異性潰瘍性直腸和病因與發(fā)病機制一、環(huán) 境 因 素二、遺 傳 因 素三、感 染 因 素四、精 神 因 素五、免 疫 因 素UC病因和發(fā)病機制至今尚未明確，研究的熱點集中在 環(huán)境、遺傳、感染、及免疫幾大因素及其相互作用上。病因與發(fā)病機制一、環(huán) 境 因 素UC病因和發(fā)病機制至今尚未明環(huán)境因素發(fā)達國家發(fā)病率持續(xù)增高吸煙能促進血栓形成，增加克羅恩病危險性，但能有預防UC的作用

3、快餐食品UC的發(fā)病率。另過敏食物可能加重腸道反應環(huán)境因素發(fā)達國家發(fā)病率持續(xù)增高 大量研究資料表明： 本病在同一家族中單卵雙胎高于雙卵雙胎 患者一級親屬發(fā)病率高，其配偶發(fā)病率不高 在不同種族間也有明顯差別，白種人發(fā)病高于黑種人，提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關多數(shù)學者認為UC符合多基因病的遺傳規(guī)律，是由許多對等位基因共同作用的結果，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病遺傳因素 遺傳因素 與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理） 長期探索及可疑病原中，多種渠道檢測無陽性結果發(fā)現(xiàn)多數(shù)學者認為細菌感染可能為其促發(fā)因素感染因素 與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理）感染因素免疫因素

4、本病常有免疫調節(jié)異常。病灶粘膜中有亢進的免疫炎癥反應，參與的細胞成分有中性粒細胞、巨噬細胞、肥大細胞、T和B淋巴細胞、自然殺傷細胞等。這些效應細胞釋放出的抗體、細胞因子及炎癥介質引起組織破壞與炎性病變。在疾病炎癥過程中又有大量氧自由基形成，加重了腸粘膜的損害程度。免疫因素 本病常有免疫調節(jié)異常。病灶粘膜中有亢進的免疫炎p-ANCA（抗中性粒細胞胞漿抗體） UCCCA-IgG（結腸炎結合抗體） UCT淋巴細胞 Th1參與細胞介導的免疫反應 CD Th2產生體液免疫反應 UC 免疫因子、介質: 調節(jié)性細胞因子 IL-2 免疫抑制性細胞因子 IL-10 促炎癥細胞因子等 IL-6參與炎癥損傷修復物質

5、： 反應性氧化產物（RCMS） 一氧化氮（NO)免疫因素p-ANCA（抗中性粒細胞胞漿抗體） UC免疫因素UC的發(fā)病機制 作用 腸道菌叢參與環(huán)境因子 遺傳易感者 腸道免疫和非免疫系統(tǒng) 啟動 免疫反應和炎癥 臨床癥狀 UC的發(fā)病機制 病理與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系 1、最好發(fā)部位:直腸乙狀結腸-疼痛在左下腹;里急后重;粘液膿血便（右半結腸一般不會，因為有食物等參與）2、連續(xù)性彌漫性分布（非節(jié)段分布）:鑒別腸結核、CD中毒性巨結腸3、早期粘膜組織脆觸之易出血：命名的困惑4、潰瘍表淺不規(guī)則：TB按橫軸走行，CD按縱軸走行5、易出現(xiàn)炎性息肉：6、明顯腸變形：結腸變形腸腔縮短、結腸袋消失7、癌變：大約15%病理與

6、臨床表現(xiàn)的聯(lián)系 1、最好發(fā)部位:直腸乙狀結腸-疼痛在左病變部位: 大腸-多數(shù)在直腸乙狀結腸，少數(shù)可累及全結腸。病變分布: 呈連續(xù)性彌漫性分布于粘膜及粘膜下層。病變部位: 大腸-多數(shù)在直腸乙狀結腸，少數(shù)可累及全結腸。病變病 理特 點 1、非特異性炎癥，連續(xù)性非節(jié)段性布多發(fā)于直、乙狀結腸 2、結腸變形、縮短，結腸袋消失，腸腔變窄 3、少數(shù)病人可發(fā)生癌變(多為未分化型)病 理特 點四十結直腸與肛管疾病之潰瘍性結腸炎課件四十結直腸與肛管疾病之潰瘍性結腸炎課件 粘膜彌漫性充血水腫、糜爛、出血、隱窩膿腫、潰瘍、炎性息肉、腸壁僵硬縮短、結腸袋消失、腸腔狹窄等。少數(shù)癌變。 潰瘍炎性息肉病理表現(xiàn) 粘膜彌漫性充血

7、水腫、糜爛、出血、隱窩膿腫、潰瘍、炎性息病 理This gross appearance is characteristic for ulcerative colitis. The most intense inflammation begins at the lower right in the sigmoid colon and extends upward and around to the ascending colon. At the lower left is the ileocecal valve with a portion of terminal ileum that is

8、not involved. Inflammation with ulcerative colitis tends to be continuous along the mucosal surface and tends to begin in the rectum. The mucosa becomes eroded, as in this photograph, which shows only remaining islands of mucosa called pseudopolyps. 病 理This gross appearance is病 理Here is another exam

9、ple of extensive ulcerative colitis (UC). The ileocecal valve is seen at the lower left. Just above this valve in the cecum is the beginning of the mucosal inflammation with erythema and granularity. As the disease progresses, the mucosal erosions coalesce to linear ulcers that undermine remaining m

10、ucosa. 病 理Here is another example 病 理UC腸結核病 理UC腸結核Pseudopolyps are seen here in a case of severe ulcerative colitis. The remaining mucosa has been ulcerated away and is hyperemic. 病 理Pseudopolyps are seen here in 病 理病變特點后期 炎性息肉 粘膜萎縮 腸腔狹窄 結腸癌變There is a risk for adenocarcinoma with ulcerative colitis

11、. Here, more normal glands are seen at the left, but the glands at the right demonstrate dysplasia, the first indication that there is a move towards neoplasia. 病 理病變特點后期There is a risk 病 理直腸結腸癌變UC癌變率：國外：5-10% 國內：0.8%多發(fā)生于：病程長、病變廣 泛者。病 理直腸結腸癌變UC癌變率：國外：5-10%腹痛 部位： 左下或下腹部 程度： 輕中度 性質： 陣發(fā)性、痙攣性規(guī)律： 疼痛-便意-便

12、后緩解（特有表現(xiàn)？） 其它癥狀：腹脹、食欲、惡心、嘔吐。4.體征輕、中型：左下腹壓痛，增厚乙狀結腸。重、暴發(fā)型：鼓腸、腹肌緊張、壓痛、反跳痛。臨 床 表 現(xiàn) 腹痛臨 床 表 現(xiàn) 全身表現(xiàn) 發(fā)熱：較少見 中重型：低或中度發(fā)熱；暴發(fā)型：高熱伴全身中 毒癥狀。 營養(yǎng)障礙 衰竭、消瘦、貧血；水電平衡紊亂；低蛋白血癥臨 床 表 現(xiàn) 全身表現(xiàn)臨 床 表 現(xiàn) 腸外表現(xiàn)眼睛：虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎口腔：口腔潰瘍皮膚：結節(jié)紅斑、壞疽性膿皮病關節(jié)：杵狀指、關節(jié)炎血管：血管炎膽道：硬化性膽管炎肝臟：慢性活動性肝炎臨 床 表 現(xiàn) 腸外表現(xiàn)臨 床 表 現(xiàn) 臨床分型 根據(jù)病程經過： 初 發(fā) 型 慢性復發(fā)型 慢性持續(xù)型 急

13、性暴發(fā)型 2. 根據(jù)病變范圍： 直 腸 直腸乙狀結腸 左半結腸、右半結腸 全結腸臨 床 表 現(xiàn) 臨床分型臨 床 表 現(xiàn) 病變范圍 直腸乙狀結腸炎直腸炎左半結腸炎全結腸炎倒灌性回腸炎 病變范圍 直腸乙狀結腸炎直腸炎左半結腸炎全結腸炎倒灌性回 根據(jù)病情嚴重程度： 腹瀉 便血 T P Hb ESR 輕度 6次/d 重 37.7 90 30 根據(jù)病期： 活動期、緩解期。臨 床 表 現(xiàn) 根據(jù)病情嚴重程度： 并 發(fā) 癥一、中毒性巨結腸線平片示巨結腸：橫結腸明顯擴張，左側結腸縮短和結腸袋消失。多見于暴發(fā)型或重癥。臨床表現(xiàn) 癥狀 ：毒血癥、脫水、電解質紊亂。 體征 ： 鼓腸、壓痛、腸鳴音消失。血常規(guī)： WBC

14、顯著腹平片： 結腸擴張、結腸袋消失。預后：很差，易穿孔，死亡率高。并 發(fā) 癥一、中毒性巨結腸線平片示巨結腸：橫結腸明顯擴張，并 發(fā) 癥二、直腸結腸癌變UC癌變率：國外：5-10% 國內：0.8%多發(fā)生于：病程長、病變廣 泛者。并 發(fā) 癥二、直腸結腸癌變UC癌變率：國外：5-10%并 發(fā) 癥三、其他并發(fā)癥腸大出血3%腸穿孔多與中毒性巨結腸有關腸梗阻少見。并 發(fā) 癥三、其他并發(fā)癥實驗室及輔助檢查血液檢查 貧血、血WBC、 ESR,重者凝血酶原時間 血清蛋白電泳：A,12, 發(fā)作期： 提示預后不良,若治療后,說明向緩解期發(fā)展, 預后較好 緩解期：若1 2, 提示復發(fā),預后不良糞便檢查 反復查病原體陰

15、性實驗室及輔助檢查血液檢查 結腸鏡檢查彌漫性充血、水腫、糜爛、淺潰瘍細顆粒狀、脆性增加、炎性息肉 結腸鏡檢查彌漫性充血、水腫、糜爛、淺潰瘍直腸 乙狀結腸降結腸橫結腸升結腸回盲瓣結腸鏡檢查：正常結腸直腸 乙狀結腸降結腸橫結腸升結腸回盲瓣結腸鏡檢查：正常結腸實驗室和其他檢查結腸鏡檢查：最重要粘膜多發(fā)性淺潰瘍，伴充血水腫，病變大多從直腸開始，且呈彌漫性分布。 粘膜粗糙呈細顆粒狀，粘膜血管模糊，質脆易出血，可附有膿性分泌物。假息肉（炎性息肉）形成，結腸袋變鈍或消失。 直腸乙狀結腸實驗室和其他檢查結腸鏡檢查：最重要直腸乙狀結腸實驗室和其他檢查結腸鏡檢查Absent haustration and mul

16、tiple small, superficial ulcerations. Peristaltic movements are almost completely missing and the colon is showing early signs of stenosis. Edematous mucosa with ulcerations, stenosis and absent peristaltic movements. Colitis with superficial, extended ulcer. The neighbouring mucosa is vulnerable an

17、d shows granular lesions. 實驗室和其他檢查結腸鏡檢查Absent haustratio實驗室和其他檢查結腸鏡檢查Ulcerative colitis with pseudopolyp 實驗室和其他檢查結腸鏡檢查Ulcerative coliti四十結直腸與肛管疾病之潰瘍性結腸炎課件四十結直腸與肛管疾病之潰瘍性結腸炎課件四十結直腸與肛管疾病之潰瘍性結腸炎課件四十結直腸與肛管疾病之潰瘍性結腸炎課件四十結直腸與肛管疾病之潰瘍性結腸炎課件四十結直腸與肛管疾病之潰瘍性結腸炎課件X線檢查急性期：黏膜粗大紊亂，腸壁邊緣毛刺狀或鋸齒狀后 期：(橢)圓形充盈缺損，腸管呈水管狀X線檢查急

18、性期：黏膜粗大紊亂，腸壁邊緣毛刺狀或鋸齒狀For comparison a x- ray of a normal colon is shown here. Peristaltic movements and haustrae are prominent. 實驗室和其他檢查X-ray 檢查For comparison a x- ray of a n實驗室和其他檢查These two picture are meant to outline, that besides inflammatory changes a considerable functional loss results. Here

19、 the colon presents as a rigid tube. Peristaltic movements are practically absent as is shown. Left picture: sigmoid colon. Right picture: transverse and ascending colon. 實驗室和其他檢查These two picture are 診斷和鑒別診斷 診斷步驟臨床表現(xiàn) 持續(xù)或反復發(fā)作的粘液膿血便 全身表現(xiàn)結腸鏡檢或X線鋇劑灌腸排除其他腸道疾病臨床病程、病情、范圍、病期診斷和鑒別診斷 診斷步驟臨床表現(xiàn) 完整的診斷包括： A：臨床類型

20、 B：嚴重程度 C：病變范圍 D：病態(tài)分期 A：初發(fā)型、慢性復發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型 B：輕度、中度、重度 C：直腸炎、直乙結腸炎、左半結腸炎、廣泛性/全結腸炎 D：活動期、緩解期完整的診斷包括： A：臨床類型 診斷和鑒別診斷女，48歲。直腸和橫結腸粘膜分別可見彌漫性充血水腫、點、片狀糜爛潰瘍，覆污苔和膿性分泌物，滲血，脆性增加。女，42歲。循腔進鏡至結腸脾曲，可見直腸、乙狀結腸、降結腸彌漫性充血水腫，糜爛潰瘍。表面覆白苔膿液。病理結果：1.潰瘍性結腸炎；2.腺瘤型息肉，伴慢性炎。診斷和鑒別診斷女，48歲。直腸和橫結腸粘膜分別可見彌漫性充血診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷需鑒別的疾病 慢性細

21、菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾 Crohns 病 結腸癌 血吸蟲病 腸易激綜合征 (Irritable Bowel Disease, IBS)需鑒別的疾病 慢性細菌性痢疾 阿米巴滋養(yǎng)體血吸蟲及卵顯微鏡檢查 找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體、包囊 血吸蟲檢查診斷和鑒別診斷（新鮮糞便、保溫） 阿米巴滋養(yǎng)體血吸蟲及卵顯微鏡檢查 診斷和鑒別診斷Crohn?。ɑ啬c末端）診斷和鑒別診斷Crohn?。ɑ啬c末端）診斷和鑒別診斷大 腸 癌診斷和鑒別診斷大 腸 癌診斷和鑒別診斷腸結核診斷和鑒別診斷腸結核潰瘍性結腸炎與結腸Crohn病的鑒別潰瘍性結腸炎與結腸Crohn病的鑒別治 療一般治療 休息：急性期應盡量臥床休息。 飲食：低脂流質，嚴重者禁食。 支持療法：輸血(漿)、白蛋白，靜脈高營養(yǎng)。治 療治 療一、一般治療治 療一、一般治療藥物治療 首選水楊酸偶氮磺胺類藥物salicylazp