圍術(shù)期急性疼痛管理課件

1、 包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 骨科四病區(qū) 劉有才 圍術(shù)期急性疼痛管理圍術(shù)期急性疼痛管理 包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 國際疼痛研究學會對于疼痛的定義是：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。急性疼痛是由于組織損傷造成的行為及生理學的改變，時間一般不超過7 d。定義圍術(shù)期急性疼痛管理國際疼痛研究學會對于疼痛的定義是：疼痛是組織損傷或潛在組織損疼痛分類急性疼痛（通常短于3個月）創(chuàng)傷、手術(shù)所致的疼痛；慢性疼痛-傷害性刺激后仍然反復發(fā)作的疼痛或持續(xù)時間超過36個月的疼痛。圍術(shù)期急性疼痛管理疼痛分類急性疼痛（通常短于3個月）創(chuàng)傷、手術(shù)所致的疼痛；概 述疼痛成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后作為第

2、五生命體征越來越被重視在當今國際醫(yī)學領(lǐng)域，年囯際疼痛協(xié)會（）確定月日為“世界鎮(zhèn)痛日”，并提出了“免除疼痛，是患者的基本權(quán)利，WHO提出緩解疼痛是患者的基本權(quán)利。調(diào)查顯示手術(shù)后患者中重度疼痛比率達70%80%，但這些患者有很大一部分沒有接受充分的治療。造成這種情況的原因包括：對于疼痛認識的不足、疼痛治療的個體差異以及治療費用問題。隨著對疼痛發(fā)生機制的研究，各種不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛技術(shù)相繼應用于臨床，但術(shù)后急性疼痛的狀況并沒有得到明顯的改善，相反各種鎮(zhèn)痛技術(shù)及藥物的副作用報道越來越多。圍術(shù)期急性疼痛管理概 述疼痛成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后作為第五生命體征疼痛的危害疼痛其性質(zhì)為傷害性疼

3、痛，也是臨床上最常見和最需要緊急處理的急性疼痛。術(shù)后疼痛可能是病人一生中經(jīng)歷的最嚴重的疼痛，是圍手術(shù)期病人的主要痛苦所在。術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素之一圍術(shù)期急性疼痛管理疼痛的危害疼痛其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床上最常見和最需要因疼痛不敢活動可至肢體關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮；疼痛可引起心率增快、血壓升高等；也導致無法或不敢有力的咳嗽，不利于呼吸道分泌物的排出，可導致肺部感染等并發(fā)癥；導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲；長期臥床，活動減少以及大劑量中樞鎮(zhèn)痛藥物的應用可能使尿道及膀胱肌運動減弱，引起尿潴留；造成肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制肌體活動并促使深靜脈血栓的形成；可導致失眠、焦

4、慮、恐慌、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪。疼痛的危害圍術(shù)期急性疼痛管理因疼痛不敢活動可至肢體關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮；疼痛可引起心率增快疼痛評估的工具1.數(shù)字評分法（Numeric Rating Scale,NRS）、2.Wong-Baker面部表情評分法3.視覺模擬評分法（Visual Analog Scale,VAS）4.文字描述評分法（Verbal Descriptor Scale,VDS）等圍術(shù)期急性疼痛管理疼痛評估的工具1.數(shù)字評分法（Numeric Ratin數(shù)字評分法Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit

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6、t dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip 圍術(shù)期急性疼痛管理面部表情評分法Lorem ipsum dolor sit視覺模擬評分法圍術(shù)期急性疼痛管理視覺模擬評分法圍術(shù)期急性疼痛管理文字描述評分法圍術(shù)期急性疼痛管理文字描述評分法圍術(shù)期急性疼痛管理一）非藥物治療二）藥物治療疼痛治療圍術(shù)期急性疼痛管理一）非藥物治療疼痛治療圍術(shù)期急性疼痛管理局部冷療法如冰敷是最常用的物理治療方法之一，其原理是用低于人體溫度的物質(zhì)，作用于局部皮膚，以收

7、縮小血管，降低基礎(chǔ)代謝率，減慢局部血循環(huán)和降低血管的通透性，從而達到降溫、止血、止痛和消炎的目的。其他如中醫(yī)的針灸、按摩、火罐、氣功以及西方近現(xiàn)代科記制造出來的聲、光、電、磁、熱等鎮(zhèn)痛儀器都在一定程度上可以緩解疼痛。非藥物鎮(zhèn)痛治療圍術(shù)期急性疼痛管理局部冷療法如冰敷是最常用的物理治療方法之一，其原理是用低于人一.阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥可以作用于外周神經(jīng)、脊髓背角感覺神經(jīng)元、大腦和腦干的疼痛中樞等多個位點，發(fā)揮抑制疼痛的作用。傳統(tǒng)的阿片類藥物中可待因、右旋丙氧酚、氧可酮屬于弱阿片類藥物，嗎啡、芬太尼、美沙酮和杜冷丁等屬于強阿片類鎮(zhèn)痛藥，是目前國內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的主要藥物。圍術(shù)期急性疼痛管理一.阿片

8、類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥可以作用于外周神經(jīng)、脊髓背角感覺盡管阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果強，但其不良反應較大，可出現(xiàn)意識模糊（幻覺）、惡心嘔吐、胃排空延遲、便秘、呼吸抑制、皮膚搔癢、尿潴留等癥狀，當鎮(zhèn)痛作用消失后，其不良反應有可能仍然存在，這與阿片類藥物作用于外周阿片受體有關(guān)。并且，此類藥物若使用不當多具有成癮性。一.阿片類鎮(zhèn)痛藥圍術(shù)期急性疼痛管理盡管阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果強，但其不良反應較大，可出現(xiàn)意識模糊（阿片類藥物應用于慢性疼痛的治療時首選給藥方式為無創(chuàng)給藥（口服、經(jīng)皮等），對無創(chuàng)給藥鎮(zhèn)痛效果不佳，或者出現(xiàn)手術(shù)、創(chuàng)傷等急性劇烈疼痛時肌注、靜脈、硬膜外以及PCA給藥也是骨科臨床上常用的途徑。一.阿片類鎮(zhèn)痛藥

9、圍術(shù)期急性疼痛管理阿片類藥物應用于慢性疼痛的治療時首選給藥方式為無創(chuàng)給藥（口服局部麻醉藥局麻藥應用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療，主要通過作用于神經(jīng)干或神經(jīng)末梢周圍，暫時、完全和可逆地阻斷傷害性刺激造成外周神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導，使局部痛覺暫時消失，從而防止了中樞神經(jīng)系統(tǒng)被致敏、發(fā)生病理性重構(gòu)。主要藥物包括布比卡因和羅哌卡因二.局部麻醉藥圍術(shù)期急性疼痛管理局部麻醉藥局麻藥應用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療，主要通過作用于神經(jīng)干非甾體類抗炎藥（non steroidal anti inflammatory drugs，NSAIDs）NSAIDs主要通過抑制環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX）的

10、活性，減少花生四烯酸生成前列環(huán)素、前列腺素和血栓素A（TXA2），從而影響相應靶位以達到鎮(zhèn)痛作用。COX有2種同工酶COX1和COX2，NSAIDs的鎮(zhèn)痛機制與抑制COX2的活性有關(guān)，而其不良反應則常由于COX1受體阻斷引起。三.非甾體類抗炎藥圍術(shù)期急性疼痛管理非甾體類抗炎藥（non steroidal anti inf三.非甾體類抗炎藥傳統(tǒng)的NSAIDs（如雙氯芬酸、美洛昔康、布洛芬等）可同時抑制COX1和COX2，不良反應大，不適于圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛藥物；選擇性COX2抑制劑（如塞來昔布）對COX1不抑制或抑制較輕，對TXA2的影響也較小，不良反應少，鎮(zhèn)痛效果好，已成為臨床醫(yī)生的常用選擇。目前

11、臨床上COX2抑制劑主要為口服的西樂葆和靜滴的特耐。圍術(shù)期急性疼痛管理三.非甾體類抗炎藥傳統(tǒng)的NSAIDs（如雙氯芬酸、美洛昔甾體類藥物臨床應用類固醇激素輔助鎮(zhèn)痛主要是利用其抗炎作用，改善毛細血管的通透性，抑制炎癥因子，減輕其對機體的損害，能使阿片類藥物及不良反應降低，促進術(shù)后康復。同時，小劑量局部應用糖皮質(zhì)激素不會影響傷口愈合及增加感染機會。常用皮質(zhì)激素有甲基強的松龍、地塞米松等。四.甾體類藥物圍術(shù)期急性疼痛管理甾體類藥物臨床應用類固醇激素輔助鎮(zhèn)痛主要是利用其抗炎作用，改1根據(jù)WHO三階梯治療指導原則堅持口服給藥，按時給藥，按階梯給藥，個體化給藥，密切觀察給藥的效果，不良反應的出現(xiàn)，并及時處

12、理。2超前鎮(zhèn)痛即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療，明顯降低外周及中樞的敏感化，從而減輕術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的用量。3多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合用藥，使用不同種類型藥物的優(yōu)勢，降低各種鎮(zhèn)痛藥物的所需劑量，通過協(xié)同/添加的作用改善疼痛療效，減少副作用及毒性作用。4個體化鎮(zhèn)痛不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反映存在個體差異，因此鎮(zhèn)痛方法因人而異，不可套用固定的藥物方案，關(guān)注特殊人群如兒童、老年人，個體化鎮(zhèn)痛的最終目標應用最小劑量達到最佳鎮(zhèn)痛效果。骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的具體措施圍術(shù)期急性疼痛管理1根據(jù)WHO三階梯治療指導原則堅持口服給藥，按時給藥，按階骨科術(shù)后疼痛往往較劇烈，除一般的無創(chuàng)給藥（口服、經(jīng)皮、黏膜等）和肌注、靜

13、滴外，神經(jīng)阻滯、手術(shù)部位局部浸潤、硬膜外以及PCA給藥也是骨科臨床上常用的鎮(zhèn)痛方式。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛常用方法圍術(shù)期急性疼痛管理骨科術(shù)后疼痛往往較劇烈，除一般的無創(chuàng)給藥（口服、經(jīng)皮、黏膜等神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯是在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)的信號傳導，阻斷疼痛傳導以及實現(xiàn)松弛肌肉。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的優(yōu)點在于鎮(zhèn)痛起效快，阻斷局部發(fā)出的疼痛信號向中樞傳導，減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用劑量。但其有一定的危險性，存在神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，需要有經(jīng)驗的醫(yī)師才能有效實施。(一).神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯圍術(shù)期急性疼痛管理神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯是在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯手術(shù)部

14、位局部浸潤鎮(zhèn)痛目前常作為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛方法之一，因其鎮(zhèn)痛效果好，不良反應少，操作簡單，而得到臨床的推廣。采用羅哌卡因、嗎啡、腎上腺素（11 000）為主加無菌生理鹽水至100 ml的“雞尾酒”混合鎮(zhèn)痛液于膝、髖關(guān)節(jié)囊、切口周圍局部浸潤，鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應少。(二).手術(shù)部位局部浸潤鎮(zhèn)痛圍術(shù)期急性疼痛管理手術(shù)部位局部浸潤鎮(zhèn)痛目前常作為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛方法之一，因硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛是通過硬膜外隙途徑給予局麻藥和鎮(zhèn)痛藥，使之阻斷脊神經(jīng)后根感覺神經(jīng)沖動的傳導，羅哌卡因2支+左布比卡因4支+100LML鹽水(三)硬膜外鎮(zhèn)痛圍術(shù)期急性疼痛管理硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛是通過硬膜外隙途徑給予局麻藥和鎮(zhèn)

15、痛藥，使舒芬太尼2-3支+托烷司瓊2支+100ML鹽水。速度2ML/小時(四)靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）圍術(shù)期急性疼痛管理舒芬太尼2-3支+托烷司瓊2支+100ML鹽水。速度2ML/個體化鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式單一，且藥物單獨使用，不良反應大，并發(fā)癥多?，F(xiàn)今圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛涵蓋了超前鎮(zhèn)痛這一概念，在臨床上得到了廣泛的認可。國內(nèi)徐炎安等研究全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期多模式和超前鎮(zhèn)痛中發(fā)現(xiàn)采用圍手術(shù)期口服塞來昔布和氨酚曲馬多超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)中關(guān)節(jié)腔局部注射雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑多模式鎮(zhèn)痛方案，可明顯緩解術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)靜息痛和活動痛，加快術(shù)后患肢功能復，減少術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛劑的使用，降低術(shù)后麻醉藥物所致不良反應的產(chǎn)生。

16、多模式鎮(zhèn)痛圍術(shù)期急性疼痛管理個體化鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式單一，且藥物單獨使多模式鎮(zhèn)痛圍術(shù)翁文杰等研究表明術(shù)前口服西樂葆、美施康定，手術(shù)切口和（或）關(guān)節(jié)內(nèi)注射羅哌卡因、嗎啡、甲基強的松龍和腎上腺素組成的混合鎮(zhèn)痛液，術(shù)后口服西樂葆、美施康定、泰諾或百服寧的圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛藥物作用機制互補，鎮(zhèn)痛效果協(xié)同，可以減少每種鎮(zhèn)痛藥物的劑量，減少術(shù)后并發(fā)癥，達到最大的效應不良反應比。多模式鎮(zhèn)痛圍術(shù)期急性疼痛管理翁文杰等研究表明術(shù)前口服西樂葆、美施康定，手術(shù)切口和（或）關(guān)以科主任、護士長為團隊的主導，加強了整個組織管理的權(quán)威性，一方面保證了各個方案的實施，另一方面，增加患者對于疼痛干預的信心；由骨科醫(yī)師、護士、患者及其家屬組成的團隊共同參與?？?結(jié)圍術(shù)期急性疼痛管