醫(yī)學血管炎性周圍神經病培訓課件

1、血管炎性周圍神經病血管炎性周圍神經病 血管炎是由于不同大小血管壁受炎癥浸潤和破壞，使受累組織繼發(fā)性缺血的一組疾病。神經病學中血管炎性周圍神經病比中樞神經系統(tǒng)血管炎更多見。血管炎性周圍神經炎不能按受累血管大小分類。分類的困難。 血管炎性周圍神經病的臨床分類（Burns等2007）一、系統(tǒng)性血管炎性周圍神經病 （一）原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎：結節(jié)性多動脈炎、Wegener肉芽腫、Churg-strauss綜合征、顯微多血管炎（microscopic polyangiitis） （二）繼發(fā)性系統(tǒng)性血管炎：結締組織?。愶L濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Sjgren綜合征）、病毒感染（丙型肝炎伴發(fā)混合型冷球蛋白血癥、

2、巨細胞病毒、HIV伴發(fā)血管炎）、肉樣瘤病、藥物、副癌性血管炎性、 神經病二、非系統(tǒng)性血管炎性周圍神經病三、其它類神經微血管炎（nerve microvasculitis） 糖尿病性腰骶神經叢神經?。ɑ蚍Q糖尿病性肌萎縮）。非糖尿病性腰 骶神經叢神經病、免疫性臂叢神經病、遺傳性臂叢神經病。血管炎性周圍神經病的臨床分類（Burns等2007）一、系血管炎性周圍神經病的共同特點急性或亞急性起病單根和多根周圍神經病多見。多發(fā)性神經炎少見。單神經損害以坐骨神經的腓神經或脛神經損害多見。系統(tǒng)性血管炎可有關節(jié)、皮膚、肺、肝、腎等損害伴發(fā)，病情進展快，大多預后不佳，有一定致死性。非系統(tǒng)性血管炎不累及多臟器。 病

3、情進展慢，大多為非致死性。神經病活檢十分重要，敏感性為60。 Said等（2005）、Burns等（2007）提出周圍神經和肌肉同時活檢。血管炎性周圍神經病的共同特點急性或亞急性起病周圍神經病檢查系統(tǒng)性血管炎必須檢查血常規(guī)、腎功能、抗核抗體、類風濕因子?？筍SA/SSB、肝功能、肝炎病毒抗體、HIV、P和CANCA等。非系統(tǒng)血管上述檢查幫助不大，僅血沉增高和C反應蛋白增高。周圍神經病檢查系統(tǒng)性血管炎必須檢查血常規(guī)、腎功能、抗核抗體、ANCA綜合征及ANCA的陽性發(fā)現率（）_ 顯微多血管炎 Churg-strauss Wegener肉芽腫 綜合征_ C-ANCA 10-50 3-35 75-90

4、 P-ANCA 50-80 2-50 5-20_ANCA綜合征及ANCA的陽性發(fā)現率（）_ANCA綜合征的臨床特點Scott等（1994）報道除顳動脈炎外的系統(tǒng)性血管炎的發(fā)病率在英國為每年42例/百萬人。在所有血管炎患者中50%ANCA試驗呈陽性。這些陽性反應出現在顯微多血管炎、Churg-Strauss綜合征、Wengener肉芽腫三個病中。男性略多于女性。任何年齡均可累及，但中年的高加索人（Caucasians）多見。冬和春易發(fā)病。很多病人有非特殊性前驅癥狀發(fā)冷、低熱、消瘦、夜間盜汗等。然后出現多器官損害的特異表現（見下列各節(jié)內容）。周圍神經和中樞神經系統(tǒng)偶爾也可合并受累。ANCA綜合征的

5、臨床特點Scott等（1994）報道除顳動脈ANCA綜合征的系統(tǒng)性損害的臨床表現_ 臟器損害 顯微多血管炎 Churg-strauss綜合 Wegener肉芽腫_ 周圍神經系 60-70% 65-80% 40-50% 中樞神經炎 10-15% 5-30% 5-10%_上呼吸道病 0 50-60% 95%肺部疾病、CT 15-70% 40-70% 70-75%小結節(jié)和纖維條索腎小球腎炎 75-90% 10-40% 70-80%胃腸道 30% 30-50% 5%關節(jié)、骨骼 40-60% 40-50% 60-70%心臟損害 10-25% 10-40% 10-25%皮 膚 50-65% 50-55%

6、40-50%其 它 發(fā)熱 哮喘、發(fā)熱 血中嗜伊紅細胞增多癥_ANCA綜合征的系統(tǒng)性損害的臨床表現_顯微多血管炎性神經病（Microscopic polyangitis associated neuropathy)60歲，老年人。急性或亞急性起病。多根單神經炎（以下肢坐骨神經分支多見）病程3月1年病程中出現多臟器損害ANCA綜合征腓神經活檢：小血管的壞死性血管炎顯微多血管炎性神經病（Microscopic polyanChurg-strauss綜合征青壯年，女性。急性起病的單神經炎（尺、腓總等）。伴發(fā)熱、哮喘、血中嗜伊紅細胞增多。伴發(fā)多臟器損害。ANCA綜合征。腓神經活檢：壞死性血管炎、大量嗜伊

7、紅細胞侵潤。Churg-strauss綜合征青壯年，女性。Wegener肉芽腫平均51.6歲（1480歲）男：女為2：1亞急性起病鼻和鼻旁肉芽腫造成眼眶和眶內損害 鼻咽部后顱神經 呼吸道轉移到顱內、腦膜、下腦干損害（罕見）顱底CT或MR、副鼻竇內有肉芽腫/炎癥、顱底骨破壞多臟器損害、ANCA綜合征腓神經活檢、小血管纖維素性壞死、炎性細胞浸潤Wegener肉芽腫平均51.6歲（1480歲）109例有神經系損害的Wegener肉芽腫一覽表_ 病損部位 病例數 所占百分比（）_周圍神經 53 48.6 多根單神經病 42 末端對稱性多發(fā)性神經病 6 不能分類的周圍神經病 5顱神經病 21 19.2

8、（10例）（8例）（8例） （5例）（均為2例） 均為（1例）眼肌麻痹 16 14.6腦血管病 13 11.9癲癇 10 9.2混雜表現（肌病、顳動脈、帶狀皰疹、 33 30 Horner綜合征、視盤水腫、 四肢癱、共濟失調、腦膜炎、 植物神經功能衰竭、每項平均3例）_注：35例患者有上述1個以上的病損部位109例有神經系損害的Wegener肉芽腫一覽表_ ANCA綜合征中疾病的病理診斷_顯微多血管炎 Churg-strauss Wegener肉芽腫 綜合征 _200um以下血管 中小血管的 中小動脈壁纖維性的壞死性血管炎。 壞死性血管炎。 壞死。炎性細胞浸廣泛軸索變性。 嗜伊紅細胞浸潤 潤。

9、偶見節(jié)段性脫髓鞘。（比結節(jié)性多動脈炎明顯）醫(yī)學血管炎性周圍神經病培訓課件Sjgren syndrome本病可單獨存在。 也可并類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮膚炎等組成重疊綜合征。本病合并周圍神發(fā)病率為67%-87% (Kenneth等2003，Grant等1997)平均年齡60歲（26-76），女：男為3：1慢性病程，起病到確診平均2.1年（2-5年）干燥綜合征伴發(fā)周圍神經病時可無系統(tǒng)性損害。Sjgren syndrome本病可單獨存在。 也可并類風54例Sjgren Syndrome的周圍神經損害 Grant等（1997）_ 神經損害 病例數 干燥癥狀群_感覺性 多發(fā)性神經病 21 20

10、 神經節(jié)神經病 12 10感受運動性 9 9多發(fā)性神經根神經病 6 6三叉神經病 4 3多根單神經病 3 3植物神經病 1 1多發(fā)性顱神經病 1 154例Sjgren Syndrome的周圍神經損害 抗SSA/SSB抗體的意義張潔（2004）報告78例經唇腺活檢病理確診的病例。SSA抗體陽性率60SSB抗體陽性率76.9下唇小唇腺活檢陽性率78SSA/SSB抗體陰性者 小唇腺活檢病理陽性8 Cant等（1997）Sjgren Syndrome伴周圍神經病 中50沒有口、眼干躁。15SSA/SSB陰性。抗SSA/SSB抗體的意義張潔（2004）報告78例經唇腺活Sjgren Syndrome國際

11、診斷標準（2002）1、口腔癥狀：每日感到口干，持續(xù)3個月以上；和/或成人后腮腺反復或持續(xù)腫大；和/或吞咽干性食物時需用水幫助。2、眼部癥狀：每日感到不能忍受的眼干，持續(xù)3個月以上；和/或感到反復的砂子進眼或砂磨感；和/或每日需用人工淚液3次或3次以上。3、眼部體征：Schirmer試驗陽性（5mm/5min）；和/或角膜染色陽性（4van Bijsterveld記分法）。4、組織學檢查：小唇腺淋巴細胞灶1個。5、涎腺受損：涎流率陽性（1.5mL/15min）；腮腺造影陽性；涎腺同位素檢查陽性。6、自身抗體：抗SSA/SSB抗體陽性。 Sjgren綜合征診斷標準：按上述6條診斷條件，凡符合下列

12、之一者即可診斷：符合上述標準中4項或4項以上，但條目4和條目6至少有1項陽性；標準中3、4、5、6的4項中任3項陽性。Sjgren Syndrome國際診斷標準（2002）1、類風濕性血管炎性周圍神經病類風濕病人中5%-15%存在繼發(fā)性血管炎。其中存在周圍和中樞的損害。均為慢性發(fā)病。類風濕的周圍神經和系統(tǒng)性損害_ 病損部位 損害率（）_周圍神經系統(tǒng) 50%中樞神經系統(tǒng) 5-15%肺和CT小結節(jié)和浸潤 5-30%腎炎 10-25%胃腸道 10-30%關節(jié)病 90-100%心臟 10-30%皮膚 30-90%血清 ESR、RF、陽性發(fā)熱消瘦類風濕性血管炎性周圍神經病類風濕病人中5%-15%存在繼發(fā)

13、性混合性冷球蛋白血癥 慢性感染（丙型肝炎或其它型肝炎、寄生蟲等） 自身免疫?。⊿LE、類風濕、多發(fā)性肌炎等） 血液?。ü撬枇?、淋巴系統(tǒng)瘤等） 使血清中冷球蛋白升高造成、型的本癥和多臟器損害。型冷球蛋白血癥的單克隆和多克隆免疫球蛋白沉積造成小A、V、毛細血管的血管炎多臟器損害 丙型肝炎的型冷球蛋白血癥可造成周圍神經病。其它非丙型的、型冷球蛋白血癥也造成周圍神經病。本病無中樞神經系損害?；旌闲岳淝虻鞍籽Y 慢性感染（丙型肝炎或其它型肝炎、寄生蟲等冷球蛋白血癥的多臟器損害_ 病程部位 病損率（）_ 周圍神經 20-90% 肺 0 關節(jié) 0 皮膚 60-100%(紫癜) 胃腸道 20% 腎病 33-5

14、5% 關節(jié) 20-90% 血清丙型肝炎 陽性_冷球蛋白血癥的多臟器損害_結節(jié)性多動脈炎尸體中有75周圍神經的滋養(yǎng)動脈受損， 但臨床上僅35-67出現周圍神經?。˙urns.2007）男：女為4：1。年齡廣泛，平均為45歲左右（嬰兒-老人）急性起病多見。多系統(tǒng)損害。單神經?。锖碗枭窠洠┖投喟l(fā)性神經炎腓神經活檢。小動脈壞死性血管炎。嗜伊紅細胞少量浸潤。管腔閉塞。P-ANCA顯微多血管炎為小動脈、V、毛細血管壞死性血管炎P-ANCA陽性占80。自然生存率僅13。正確治療后5年生存率為90。結節(jié)性多動脈炎尸體中有75周圍神經的滋養(yǎng)動脈受損，結節(jié)性多動脈炎的臨床表現_ 臟器損害 損害率（）_ 周圍神經

15、系 35-75% 中樞神經系 3-30% 上呼吸道肺、腎 0 胃腸道 15-55% 關節(jié)損害 50-75% 心臟 5-30% 皮膚 25-60% 發(fā)熱_結節(jié)性多動脈炎的臨床表現_ 患者于2007年12月10日出現左小腿內側一塊結節(jié)性紅斑，呈暗紅色，腫脹、熱、痛，疼痛較劇，當時未予重視。12月25日出現紅斑增多融合，右小腿及兩大腿相繼出現上述結節(jié)性紅斑，而且伴有發(fā)熱，體溫在37.8左右?？诜に睾蠹t斑消退，體溫恢復正常。此后半年堅持“強的松片15mg/日”口服治療，上述癥狀仍反復出現，20-30天出現1次。2008年6月開始出現雙下肢麻木，上樓梯感覺略顯乏力。遂于2008年7月24日收治。體格檢

16、查 T36.6,P96次/分，BP128/68mmHg，R19次/分，滿月臉，面部皮膚潮紅，皮膚、粘膜無黃染，鞏膜無黃染。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。全身淺表淋巴結未觸及。兩肺呼吸音清，未聞及啰音。心率96次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。兩腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無浮腫。專科查體：雙小腿淺表靜脈、左脛后靜脈曲張，雙下肢多處紅斑，約蠶豆大小，有壓痛，部分融合，部分表面皮膚色素沉著。脊柱無畸形和活動范圍受限。神經系統(tǒng)：神志清，精神可，顱神經（-）,四肢遠端肌力4級，腱反射減退肌張力正常，四肢肌肉無壓痛和萎縮,病理征（-）。 患者于2007年12月10日出現左小腿內側

17、一醫(yī)學血管炎性周圍神經病培訓課件中樞神經系統(tǒng)孤立性血管炎廣泛損害中樞神經系統(tǒng)（腦為主，可累及脊髓）小血管的炎性病變。定位彌漫性中樞神經系統(tǒng)占40%；局灶性病損占40%；多灶性病損為20%。臨床表現9個類型 1. 顱內出血：血腫25cm直徑，分布在額、頂、顳、枕。2. TIA或腦缺血梗死灶: 梗死灶逐漸發(fā)展于腫瘤樣表現, MR、血管造影疑為腫瘤。 腦脊液白細胞增多疑為“腦炎” 逐漸發(fā)展，數月后認知障礙。3. 局灶腦瘤型: 偏癱等癥狀緩慢進展二月。CT病灶可被 強化，伴水腫。中樞神經系統(tǒng)孤立性血管炎廣泛損害中樞神經系統(tǒng)（腦為主，可累及4.亞急性或慢性進展性腦炎: 發(fā)熱頭痛、癲癇、偏癱等。CSF蛋白

18、增高，無炎 性細胞。5.多發(fā)性硬化型: 有偏癱、視野缺損等皮膚損害。自行緩解或加重 腦MR有白質異常信號區(qū)，CSF有蛋白增多，偶而 有寡克隆帶。6.多系統(tǒng)變性(或皮質-紋狀體-脊髓變性)型: 數月進展抽搐, 精神癥狀, 帕金森病樣表現, 小腦 共濟失濟, 四肢反射增高, 肌束顫動。CSF蛋白增 高。一年左右死亡。4.亞急性或慢性進展性腦炎:7. 慢性腦膜炎型: 頭痛、視力減退、視盤水腫、腦膜刺激癥。 CSF白細胞100/mm3以單核細胞為主。8. 迅速進展癡呆型:9. 急性或亞急性脊髓病型:7. 慢性腦膜炎型:診 斷CT、MR可有異常信號的病灶，但無法定性。CSF半數細胞數增多，一般500/mm3，蛋白增高余無異常。DSA少型有動