肺部真菌感染治療課件

1、侵襲性肺部真菌感染的治療年月日侵襲性肺部真菌感染的治療年月日概述侵襲性肺部真菌感染（ )的發(fā)病率明顯上升造血干細(xì)胞移植（）實(shí)體器官移植的廣泛開展高強(qiáng)度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的應(yīng)用各種導(dǎo)管的體內(nèi)介入、留置等也日益成為導(dǎo)致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一糖尿病慢性氣道疾病概述糖尿病慢性氣道疾病定義侵襲性肺部真菌感染（ , ）是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染引起常見的真菌主要是:念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等定義侵襲性肺部真菌感染臨床真菌感染概念多樣以往的“深部真菌感染”或“系統(tǒng)性真菌感染”，現(xiàn)在統(tǒng)稱為“侵襲性真菌感染”（

2、)真菌的菌名也在統(tǒng)一，對(duì)于霉菌，在具體論及種數(shù)的名稱時(shí)，不再用菌字，即不再稱“曲霉菌”，“毛霉菌”，而直接稱做“曲霉”，“毛霉”。臨床真菌感染概念多樣以往的“深部真菌感染”或“系統(tǒng)性真菌感染真菌分類臨床習(xí)慣真 菌霉菌雙相真菌皮膚癬菌酵母菌念珠菌隱球菌毛孢子菌組織胞漿菌芽生菌孢子絲菌球孢子菌曲霉鐮刀菌結(jié)合菌發(fā)癬菌小孢子菌表皮癬菌白念珠菌熱帶念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌黃曲霉煙曲霉黑曲霉構(gòu)巢曲霉土曲霉真菌分類臨床習(xí)慣真 菌霉菌雙相真菌皮膚癬菌酵母菌念珠曲霉菌毛霉菌毛霉菌：取病變組織直接鏡檢，可見無隔菌絲，與曲霉菌比較，菌絲較粗大，分枝少，孢子亦不多，標(biāo)本接種于沙保氏培養(yǎng)基上生長的菌落，開

3、始為白色，以后漸變灰黑色，菌絲體可長出孢子柄，末端生有孢子囊孢子，有時(shí)偶可看到接合孢子。曲霉菌毛霉菌毛霉菌：取病變組織直接鏡檢，可見無隔菌絲，與曲霉肺部真菌感染治療課件曲霉菌毛霉菌曲霉菌毛霉菌肺部真菌感染治療課件曲霉菌毛霉菌曲霉菌毛霉菌肺部真菌感染治療課件肺部真菌感染治療課件的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)臨床診斷時(shí)要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)臨床診斷宿主因素外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù),且持續(xù) ；體溫或，并伴有以下情況之一：之前內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（）；之前內(nèi)曾接受或正在接受免

4、疫抑制劑治療；有侵襲性真菌感染病史；患有艾滋病；存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；持續(xù)應(yīng)用類固醇激素周以上；有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住，長期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。宿主因素外周血中性粒細(xì)胞減少，臨床特征：主要特征：侵襲性肺曲霉感染的胸部線和影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；肺孢子菌肺炎的胸部影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：肺部感染的癥狀和體征；()影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影；()持續(xù)發(fā)熱 ，經(jīng)積極的抗菌治療無效。臨床特

5、征：主要特征： 微生物學(xué)檢查：合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡(jiǎn)稱）（）檢測(cè)連續(xù)次陽性；血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分葡聚糖（試驗(yàn)）連續(xù)次陽性；血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽性。血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定作為疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷。血液標(biāo)本各種真菌測(cè)定方法，包括二步法、巢式和實(shí)時(shí)技術(shù)，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價(jià)值有待進(jìn)一步研究。 微生物學(xué)

6、檢查：合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)次陽性（診斷的三個(gè)級(jí)別 臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI診斷的三個(gè)級(jí)別 臨床診斷IPFI確診擬診確診至少符合項(xiàng)宿主因素肺部感染的項(xiàng)主要或項(xiàng)次要臨床特征及下列項(xiàng)微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)確診至少符合項(xiàng)宿主因素確診的微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)霉菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽性時(shí)需結(jié)合臨床，要排除標(biāo)本污染。酵母菌肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和（或）假菌絲。肺組織標(biāo)本、胸液

7、或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。肺孢子菌肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。確診的微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)霉菌：臨床診斷至少符合項(xiàng)宿主因素肺部感染的項(xiàng)主要或項(xiàng)次要臨床特征項(xiàng)微生物學(xué)檢查依據(jù)臨床診斷至少符合項(xiàng)宿主因素?cái)M診至少符合項(xiàng)宿主因素肺部感染的項(xiàng)主要或項(xiàng)次要臨床特征擬診宿主因素 臨床特征 微生物學(xué) 組織病理學(xué) 確診 臨床診斷 擬診 注：原發(fā)性者可無宿主因素，肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）診斷的三個(gè)級(jí)別 宿主因素 臨床特征 微生物學(xué) 組織病理學(xué) 確診 臨床 臨床處理程序與策略 臨床處理程序與策略臨床診斷治療擬診治療靶向預(yù)防一般預(yù)

8、防確診治療防治策略臨床診斷治療擬診治療靶向預(yù)防一般預(yù)防確診治療防治策略一般預(yù)防有宿主因素特別是者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預(yù)防的重要環(huán)節(jié)無發(fā)病時(shí)應(yīng)注意保護(hù)環(huán)境一旦有發(fā)病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)和改進(jìn)保護(hù)性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預(yù)防。 一般預(yù)防有宿主因素特別是者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預(yù)防的靶向預(yù)防當(dāng)艾滋病患者外周血后個(gè)月。當(dāng)外周血時(shí)亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預(yù)防隱球菌病。對(duì)異體或自體受者推薦口服 片，次，預(yù)防性用藥。于移植前周開始服藥，至植入后個(gè)月；若持續(xù)接受免疫抑制劑或慢性移植物抗宿主病患者，預(yù)防用藥應(yīng)予繼續(xù)。對(duì)實(shí)體器官移

9、植受者，術(shù)后可用氟康唑，或伊曲康唑口服液 ，預(yù)防真菌感染，療程視病情而定。靶向預(yù)防當(dāng)艾滋病患者擬診治療即通常所謂經(jīng)驗(yàn)性治療, 應(yīng)綜合考慮廣譜、有效、安全和效價(jià)比等因素選擇抗真菌藥物擬診治療即通常所謂經(jīng)驗(yàn)性治療, 臨床診斷治療亦稱先發(fā)治療（ ）在有宿主因素的患者開展系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測(cè)，包括每周次胸部攝片或掃描或真菌培養(yǎng)，或真菌抗原檢測(cè)。如發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，按臨床診斷，立即開始抗真菌治療。藥物選擇參考所檢測(cè)到的真菌種類而定。 臨床診斷治療亦稱先發(fā)治療（ ）確診治療即靶向治療針對(duì)真菌種類進(jìn)行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學(xué)特點(diǎn)、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。 確診治療即靶向治

10、療支氣管肺念珠菌病白念珠菌感染應(yīng)用氟康唑，參考病情嚴(yán)重程度確定劑量。亦可選擇伊曲康唑、兩性霉素（或含脂制劑）、卡泊芬凈（中國食品藥品監(jiān)督管理局尚未批準(zhǔn)其用于念珠菌治療）、伏立康唑。目前非白念珠菌對(duì)氟康唑的耐藥率有上升趨勢(shì)，實(shí)驗(yàn)室在培養(yǎng)分離出念珠菌后應(yīng)鑒定出菌種。各種念珠菌感染的推薦治療用藥參見表。療程視治療反應(yīng)而定，要求肺部病灶基本吸收方能停藥。支氣管肺念珠菌病白念珠菌感染應(yīng)用氟康唑，參考病情嚴(yán)重程度確定侵襲性肺曲霉病傳統(tǒng)治療為兩性霉素（或含脂制劑）。但目前通常選用伊曲康唑治療，危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈。必要時(shí)可聯(lián)合種不同類型的抗真菌藥物治療。侵襲性肺曲霉病傳統(tǒng)治療為兩性霉素（或含脂

11、制劑）。肺毛霉病目前惟一有效的治療是兩性霉素聯(lián)合氟胞嘧啶?？刂坪椭委熁A(chǔ)疾病特別是糖尿病酸中毒和中性粒細(xì)胞減少對(duì)肺毛霉病的治療十分重要。對(duì)于肺部局限性病變者，如能承受手術(shù)，可行外科手術(shù)治療。肺毛霉病目前惟一有效的治療是兩性霉素聯(lián)合氟胞嘧啶。侵襲性真菌感染()的治療藥物 侵襲性真菌感染()的治療藥物 肺部真菌感染治療課件各類抗真菌藥作用機(jī)制及位點(diǎn)米卡芬凈卡泊芬凈阻斷細(xì)胞1,3-D-葡聚糖的合成兩性霉素B與細(xì)胞膜上的麥角醇結(jié)合，破壞細(xì)胞膜通透性 伏立康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟康唑阻斷細(xì)胞色素P450的催化下生成14-去甲基羊毛醇阻斷麥角醇的合成 5-FC阻止DNA和蛋白質(zhì)的合成核酸合成DNA合成羊

12、毛甾醇麥角醇RNA合成蛋白質(zhì)合成細(xì)胞壁細(xì)胞膜各類抗真菌藥作用機(jī)制及位點(diǎn)米卡芬凈兩性霉素B 伏立康唑 5-肺部真菌感染治療課件多烯類藥物使用特點(diǎn)監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)（鉀鎂）、血常規(guī)、肝功能解熱鎮(zhèn)痛藥、抗組胺、止吐藥、哌替啶治療不良反應(yīng)小時(shí)滴注時(shí)間，留置深靜脈腎功能損害患者可選用含脂制劑劑量大于時(shí)選用含脂制劑妊娠用藥等級(jí)為級(jí)多烯類藥物使用特點(diǎn)監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)（鉀鎂）、血常規(guī)、肝功能肺部真菌感染治療課件吸收分布代謝排泄氟康唑口服吸收迅速、完全抑胃酸分泌藥同用不影響其吸收 蛋白結(jié)合率低（） 分布廣泛穿透性很少在體內(nèi)代謝以上經(jīng)腎臟以原形的形式排泄，特別適用于泌尿系統(tǒng)的真菌感染伊曲康唑口服吸收不完全，血峰

13、濃度低與高脂肪飲食同服提高吸收抑胃酸分泌藥同用減少其吸收蛋白結(jié)合率高，高度親脂性、親角質(zhì)性及藥物后效應(yīng)。在背部、手掌、胡須等部位角質(zhì)層中的藥物濃度高，停藥后可維持穿透性，腦脊液中的濃度與血漿相同大多經(jīng)依賴酶系代謝代謝產(chǎn)物由腎臟排出，尿中原形藥物不到。吸收分布代謝排泄氟康唑口服吸收迅速、完全蛋白結(jié)合率低（很少泊沙康唑新型三唑類抗真菌藥, 抗真菌譜廣,抗真菌活性與伏立康唑相似主要優(yōu)勢(shì)是對(duì)多烯類化合物和其他三唑類耐藥的難治性或侵襲性真菌 感染如曲霉, 鐮刀菌屬和接合菌, 球孢子菌有效,對(duì)接合菌的活性較伏立康唑顯著為強(qiáng)批準(zhǔn)用于預(yù)防侵襲性真菌感染,但作為初始治療還有待進(jìn)一步確證。僅有口服制劑起效慢，線性

14、代謝動(dòng)力學(xué)和飽和吸收特性，服藥至少周才達(dá)到藥物穩(wěn)態(tài)血藥濃度監(jiān)測(cè)相當(dāng)重要?jiǎng)┝浚?泊沙康唑唑類藥物注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)肝功能藥物相互作用：環(huán)孢素、地西泮、他汀、抗藥物（酶）氟康唑：不良反應(yīng)小伊曲康唑：肝毒性、加重心衰 口服溶液劑型（與食物酸性飲料同服）、膠囊劑型（空腹服用） 伏立康唑：短暫視覺障礙、幻覺妊娠用藥等級(jí)為級(jí),伏立康唑?yàn)榧?jí)唑類藥物注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)肝功能抗真菌藥物中的青霉素 抗真菌藥物中的青霉素 肺部真菌感染治療課件棘白菌素類棘白霉素類藥物的相對(duì)分子質(zhì)量比較大，口服生物利用度低，故均不能口服給藥，很少透過血腦屏障為真菌細(xì)胞壁的葡聚糖合成酶抑制劑，哺乳類細(xì)胞無細(xì)胞壁，故對(duì)人體的毒性較低。對(duì)念珠菌屬和曲霉

15、菌屬具有很高的抗菌活性，體外抗菌活性研究表明棘白霉素類對(duì)念珠菌屬是殺菌劑，對(duì)于曲霉菌屬是抑菌劑，對(duì)耐氮唑類藥物的白色念珠菌,光滑念珠菌, 克柔念珠菌和其他念珠菌具有良好的抗菌活性。 對(duì)新型隱球菌,毛孢子菌屬,鐮孢屬或結(jié)合菌無效。棘白菌素類棘白霉素類藥物的相對(duì)分子質(zhì)量比較大，口服生物利用度卡泊芬凈卡泊芬凈適用于確診和對(duì)其他藥物耐藥的侵襲性念珠菌,曲霉菌感染或聯(lián)合治療；推薦劑量： 靜脈滴注 ,繼之 靜脈滴注。 食道念珠菌病： 念珠菌血癥、念珠菌?。夯蚪?jīng)驗(yàn)治療（中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱一線用藥）卡泊芬凈卡泊芬凈適用于確診和對(duì)其他藥物耐藥的侵襲性念珠菌,曲卡泊芬凈口服不吸收，靜脈用藥，蛋白結(jié)合率，在肝內(nèi)代

16、謝，尿中排出，糞便中與其他藥物之間相互作用少，代謝與 無關(guān)，但環(huán)胞素可增加血濃度。老人無需調(diào)整劑量；腎功能不良者需調(diào)整給藥劑量應(yīng)緩慢靜脈給藥(約 ) ,不能用含葡萄糖制劑稀釋卡泊芬凈口服不吸收，靜脈用藥，蛋白結(jié)合率，在肝內(nèi)代謝，尿中米卡芬凈水溶性半合成脂肽抗真菌廣譜、僅靜脈用藥應(yīng)緩慢靜脈給藥(約 ) 。血漿蛋白結(jié)合率高, ，半衰期 肝臟代謝， 左右原形藥物經(jīng)腸道排泄。尿排出量，腎功不良無須調(diào)整劑量。米卡芬凈和阿尼芬凈在美國尚未批準(zhǔn)用于治療侵襲性真菌感染。食道念珠菌病在骨髓干細(xì)胞移植患者念珠菌感染的預(yù)防：臨床可單獨(dú)或與其他全身性抗真菌藥物合并用于對(duì)目前臨床常用抗真菌藥不能耐受或已產(chǎn)生耐藥菌的病人的治療米卡芬凈水溶性半合成脂肽抗真菌阿尼芬凈批準(zhǔn)的阿尼芬凈的適應(yīng)證有:念珠菌血癥和其他類型的念珠菌感染,食道念珠菌病。為靜脈注射劑型。腎功不良無須調(diào)整劑量食道念珠菌病:初始沖擊劑量為 ,隨后為 ,療程根據(jù)患者臨床反應(yīng)。大多數(shù)患者要 ,或癥狀消失后后再予 。念珠菌血癥和其他深部念珠菌感染:第天初始沖擊劑量為 ,隨后為。療程:在血培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后,繼