腎病綜合征病例討論課件

1、病例討論Dec. 2015腎病綜合征病例討論1病例討論Dec. 2015腎病綜合征病例討論1患者：王某某，男性，68歲，宜賓江安縣人。主訴：反復(fù)雙下肢浮腫4年余，加重2月?；拘畔⒛I病綜合征病例討論2患者：王某某，男性，68歲，宜賓江安縣人?；拘畔⒛I病綜合征病史現(xiàn)病史： 患者于4年余前無(wú)誘因出現(xiàn)雙下肢膝關(guān)節(jié)以下對(duì)稱(chēng)性可凹性水腫，不伴尿色及尿量異常，無(wú)腹脹、胸悶、喘憋及夜間不能平臥，無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)疼痛及骨痛。自服中草藥偏方治療（具體藥方不詳），自覺(jué)水腫減輕，反復(fù)發(fā)作。2月前無(wú)誘因出現(xiàn)眼瞼水腫，隨后雙下肢水腫加重，伴頭痛、腹脹、胸悶，活動(dòng)后心累、氣緊，雙下肢乏力，自覺(jué)小便量減少，時(shí)有惡性、嘔吐胃內(nèi)

2、容物（非噴射狀）、解黑便，無(wú)肢體偏癱、麻木，不伴視物模糊。在江安縣當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白3+（未行定量），血肌酐300余umol/L，血清白蛋白15g/L（未見(jiàn)報(bào)告單），予以輸注白蛋白，利尿等治療，水腫癥狀減輕，出現(xiàn)下肢皮膚破潰滲液，轉(zhuǎn)診至我院?；颊呷朐簳r(shí)頭暈、乏力、全身浮腫、腹脹、胸悶、氣緊、泡沫尿，無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、骨痛，無(wú)尿痛及尿色異常，發(fā)病以來(lái)，精神、睡眠欠佳，納差，二便減少，體重增加約11kg。腎病綜合征病例討論3病史現(xiàn)病史：腎病綜合征病例討論3既往史：發(fā)現(xiàn)血壓高10余年，最高收縮壓220mmHg，既往未規(guī)律服藥及監(jiān)測(cè)血壓，現(xiàn)口服培哚普利2mg qd，自述血壓波動(dòng)于130120/8060m

3、mHg。自述患“冠心病”10年（未行冠脈造影），現(xiàn)口服阿司匹林腸溶片。否認(rèn)糖尿病病史。否認(rèn)“肝炎及肺結(jié)核”病史。個(gè)人史：出生地四川江安，抽旱煙40余年，每日20g，少量飲酒40年。家族史：無(wú)腎病家族史?；拘畔⒛I病綜合征病例討論4既往史：發(fā)現(xiàn)血壓高10余年，最高收縮壓220mmHg，既往未體查T(mén)37 P109次/min R20次/min BP120/87mmHg，BMI28.34kg/m2，腰圍115cm。形體肥胖，全身浮腫，眼瞼水腫，瞼結(jié)膜蒼白，口腔未見(jiàn)潰瘍，胸廓呈桶狀，雙側(cè)中下肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。心臟未見(jiàn)明顯異常，肝頸靜脈回流征（-），肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（+），上肢水腫（

4、+） ，陰囊包皮水腫（+），雙下肢水腫（+），皮膚緊張，雙下肢多處蛻皮，局部皮膚發(fā)紅，皮溫升高。腎病綜合征病例討論5體查T(mén)37 P109次/min R20次/min BP12015-07-15血常規(guī)：WBC 8.68*109/L，NEUT%76.4%，HGB94g/L，Hct27.8%，PLT 487*109/L 。hsCRP15.73mg/L。2015-7-15尿常規(guī)：Pro3+，Glu2+，BLD+，WBC2-5/HP，RBC0-2/HP，顆粒管型3+/HP。2015-7-15大便常規(guī)：隱血弱陽(yáng)性輔助檢查腎病綜合征病例討論62015-07-15血常規(guī)：輔助檢查腎病綜合征病例討論6請(qǐng)總結(jié)該病

5、例的病例特點(diǎn)腎病綜合征病例討論7請(qǐng)總結(jié)該病例的病例特點(diǎn)腎病綜合征病例討論7實(shí)驗(yàn)室檢查腎病綜合征病例討論8實(shí)驗(yàn)室檢查腎病綜合征病例討論8技診檢查心電圖胸部正、側(cè)位片超聲心動(dòng)腹部B超(肝膽+雙腎輸尿管)腎病綜合征病例討論9技診檢查心電圖胸部正、側(cè)位片超聲心動(dòng)腹部B超(肝膽+雙腎輸尿?qū)嶒?yàn)室檢查-24小時(shí)尿蛋白定量日期24小時(shí)尿蛋白定量尿量7-173644.161.2L腎病綜合征病例討論10實(shí)驗(yàn)室檢查-24小時(shí)尿蛋白定量日期24小時(shí)尿蛋白定量尿量7-7月15日生化肝功能：TP39g/L,ALB17g/L，ALT13u/L腎功能：BUN11.95mmol/L，SCr372umol/L，UA407umol

6、/L，Cys-c3.96mg/L。電解質(zhì)：K2.9mmol/L，Na129mmol/L，Cl97mmol/L，Ca1.4mmol/L，P1.3mmol/L。心肌酶：CK271u/L，CK-MB22.2u/L,LDH 251u/L.血脂：TG1.99mmol/L，TC4.19mmol/L，LDL-C2.75mmol/LGlu（隨機(jī)）6.8mmol/L。腎病綜合征病例討論117月15日生化肝功能：TP39g/L,ALB17g/L，AL7月15日 免疫學(xué)自身抗體譜：ANA、dsDNA、抗Sm抗體全陰性免疫球蛋白：IgG8.45g/L，IgA2.85g/L，IgM1.09g/L均正常補(bǔ)體C3 1.15

7、g/L,C4 0.36NT-ProBNP 2315.49pg/ml，cTnI0.5ng/ml甲狀腺功能：TSH11.91uIU/ml,TT3 0.76nmol/L，F(xiàn)T3 3.36pmol/L，F(xiàn)T4 14.53pmol/L，TPO68.9IU/ml。甲狀旁腺激素PTH209.6pg/ml。輸血前檢查：抗HP抗體陽(yáng)性，RPR陰性，HBcAb陽(yáng)性腎病綜合征病例討論127月15日 免疫學(xué)自身抗體譜：ANA、dsDNA、抗Sm抗體雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，左腎大小，右腎大小腎病綜合征病例討論13雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，左腎大小，右腎大小腎病綜合征病例討論13雙側(cè)胸腔積液。腎病綜合征病例討論14雙側(cè)胸腔積液。腎病綜

8、合征病例討論14超聲心動(dòng)：左房增大室間隔增厚腹部B超：肝大。腹盆腔積液。膽、脾、胰未見(jiàn)明顯異常。檢查腎病綜合征病例討論15超聲心動(dòng)：檢查腎病綜合征病例討論15你的診斷有哪些？腎病綜合征病例討論16你的診斷有哪些？腎病綜合征病例討論16主訴: 浮腫浮腫特點(diǎn)：發(fā)展緩慢 全身性 對(duì)稱(chēng)性 凹陷型 全身性水腫病因？腎臟病？非腎臟?。磕I病綜合征病例討論17主訴: 浮腫腎臟??？非腎臟?。磕I病綜合征病例討論17腎臟??？非腎臟??？心源性水腫肝源性水腫 腎源性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫其他（粘液性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征等）腎病綜合征病例討論18腎臟??？非腎臟病？心源性水腫腎病綜合征病例討論18腎臟?。糠悄I臟??？腎病綜合征

9、病例討論19腎臟?。糠悄I臟?。磕I病綜合征病例討論19腎臟?。糠悄I臟??？肝源性水腫：肝功能異常營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：慢性消耗性疾病，水腫前有消瘦、體重下降腎病綜合征病例討論20腎臟??？非腎臟?。扛卧葱运[：肝功能異常腎病綜合征病例討論2腎小球疾?。捍罅康鞍啄颍?g/24h腎小球疾病的可能性大；腎小球性血尿 腎小管、間質(zhì)疾?。耗虻鞍锥恳话?.5g/24h，定性+，多為小分子蛋白（2微球蛋白、溶菌酶、輕鏈蛋白）腎小球疾?。磕I小管、間質(zhì)疾病？腎病綜合征病例討論21腎小球疾?。耗I小球疾??？腎小管、間質(zhì)疾病？腎病綜合征病例討論急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎無(wú)癥狀性蛋白尿和（或）血尿腎病綜合征腎小

10、球病的臨床分型 ？腎病綜合征病例討論22急性腎小球腎炎腎小球病的臨床分型 ？腎病綜合征病例討論22腎病綜合征腎病綜合征病例討論23腎病綜合征腎病綜合征病例討論23腎病綜合征 是指一組由多種病因、病理和臨床疾病所引起的臨床癥候群，包括： （1）大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d （2）低蛋白血癥：血漿白蛋白30g/L （3）水腫 （4）高脂血癥 其中（1）、（2）兩項(xiàng)為診斷所必需，即： （1）（2）（3） （1）（2）（4） NS診斷成立 （1）（2）（3）（4）腎病綜合征病例討論24腎病綜合征 是指一組由多種病因、病理和臨床疾病所引起的臨床癥原發(fā)性？繼發(fā)性？NS常見(jiàn)病因及好發(fā)年齡分布 兒童 青少年

11、 中老年原發(fā)性 微小病變型腎病 系膜增生性腎小球腎炎 膜性腎病 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性 過(guò)敏性紫癜腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 糖尿病腎病 先天性腎病綜合征 過(guò)敏性紫癜腎炎 腎淀粉樣變性 乙肝相關(guān)性腎炎 乙肝相關(guān)性腎炎 骨髓瘤性腎病 淋巴瘤或?qū)嶓w瘤性腎病腎病綜合征病例討論25原發(fā)性？繼發(fā)性？NS常見(jiàn)病因及好發(fā)年齡分布腎病綜合征病例討論進(jìn)一步檢查骨髓穿刺涂片：增生性貧血，漿細(xì)胞百分比正常。血清蛋白電泳：發(fā)現(xiàn)M蛋白條帶。血清免疫固定電泳：IgG、泳道發(fā)現(xiàn)異常單克隆條帶，單克隆免疫球蛋白類(lèi)型為IgG- 腎病綜合征病例討論26進(jìn)一步檢查骨髓穿刺涂片：增生性貧血，漿細(xì)胞百分比

12、正常。腎病綜病理類(lèi)型？腎病綜合征病例討論27病理類(lèi)型？腎病綜合征病例討論27光鏡描述送檢腎穿刺組織常規(guī)做HE、PAS、PASM、Masson染色，主要為腎皮質(zhì)，可見(jiàn)8個(gè)腎小球，其中5個(gè)腎小球球性硬化，1個(gè)腎小球節(jié)段性硬化。其余2個(gè)腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生，系膜區(qū)無(wú)明顯嗜復(fù)紅蛋白沉積，璧層上皮細(xì)胞無(wú)增生，未見(jiàn)新月體形成?？梢?jiàn)1個(gè)腎小球毛細(xì)血管襻缺血、皺縮。腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，灶狀萎縮（萎縮面積占20%），腎間質(zhì)灶狀炎性細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化，小動(dòng)脈管壁增厚，細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變，管腔狹窄。免疫熒光：IgG陰性，IgM+/-，IgA、C3、C1q陰性，：陰性，：陰性，AA：陰性。特殊染色：剛果紅陰性，

13、氧化剛果紅陰性。病理類(lèi)型？腎病綜合征病例討論28光鏡描述病理類(lèi)型？腎病綜合征病例討論28結(jié)論局灶節(jié)段性腎小球硬化癥，非特殊型（FSGS，NOS）腎病綜合征病例討論29結(jié)論局灶節(jié)段性腎小球硬化癥，非特殊型（FSGS，NOS）腎病原發(fā)性FSGS？繼發(fā)性FSGS？ 肥胖相關(guān)性腎小球肥大癥？ 高血壓良性腎小球硬化癥？遺傳性FSGS？年齡性和非活動(dòng)性球性硬化？鑒別腎病綜合征病例討論30原發(fā)性FSGS？鑒別腎病綜合征病例討論30并發(fā)癥感染血栓、栓塞并發(fā)癥（高凝狀態(tài)和靜脈血栓形成）急性腎衰竭蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂腎病綜合征病例討論31并發(fā)癥感染腎病綜合征病例討論31腎病綜合征治療原則腎病綜合征病例討論32腎病

14、綜合征治療原則腎病綜合征病例討論32嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，熱量要保證充分，（3035kcal/kg）。低鹽飲食(3g/d),低脂飲食。 一般治療腎病綜合征病例討論33嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，熱量要保證充糖皮質(zhì)激素：潑尼松1mg/kgd。 激素用藥： 起始足量：潑尼松0.51mg/kgd用藥812周； 緩慢減藥；足量治療后每23周減原用量10% 長(zhǎng)期維持以最小有效劑量（10mg/d）維持半年左右。細(xì)胞毒藥物：常用環(huán)磷酰胺2mg/kgd，苯丁酸氮芥0.2mg/kgd或硫唑嘌呤2mg/kgd主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)腎病綜合征病例討論34糖皮質(zhì)激素：

15、潑尼松1mg/kgd。主要治療抑制免疫與炎利尿消腫： 噻嗪類(lèi)利尿劑； 潴鉀利尿劑； 袢利尿劑； 滲透性利尿劑； 提高血漿膠體滲透壓，如輸注血漿或白蛋白減少尿蛋白： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑對(duì)癥治療腎病綜合征病例討論35利尿消腫：對(duì)癥治療腎病綜合征病例討論35感染：一旦感染及時(shí)治療。血栓及栓塞并發(fā)癥：ALB20g/L時(shí)一般認(rèn)為存在高凝狀態(tài)。肝素鈉皮下注射，阿司匹林等?？鼓话愠掷m(xù)半年。急性腎衰竭：袢利尿劑血液透析堿化尿液原發(fā)病治療蛋白質(zhì)及脂肪代謝混亂：ACEI，ARB，他汀類(lèi)等。并發(fā)癥防治腎病綜合征病例討論36感染：一旦感染及時(shí)治療。并發(fā)癥防治腎病綜合征病例討論36一般治

16、療：臥床休息；低脂低鹽普食主要治療：血液透析超濾，甲潑尼龍80mg ivgtt預(yù)防并發(fā)癥及對(duì)癥治療：低分子肝素鈣，低分子右旋糖苷250ml、血漿200ml擴(kuò)容，呋塞米利尿，CCB類(lèi)降壓，EPO及鐵劑糾正貧血，瑞格列奈降糖，優(yōu)甲樂(lè)糾正甲減。中醫(yī)中藥：黃芪當(dāng)歸合劑，真武湯，越婢湯?；颊呷朐褐委熌I病綜合征病例討論37一般治療：臥床休息；低脂低鹽普食患者入院治療腎病綜合征病例討7-15 7-187-227-30WBC8.68*109/L7.84*109/L7.39*109/L6.83*109/LNE%76.4%69.3%74.9%54.6%HB94g/L98g/L91g/L97g/LRBC3.21*1

17、012/L3.49*1012/L3.29*1012/L3.38*109/LPLT487*109/L416*109/L414*109/L328*109/LE%4.6%7.2%0.3%15.2%實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)腎病綜合征病例討論387-15 7-187-227-30WBC8.68*109/8-3 8-48-58-10WBC6.92*109/L9.43*109/L6.75*109/L5.11*109/LNE%65.8%64.9%56.3%48%HB84g/L93g/L88g/L81g/LRBC2.98*1012/L3.06*1012/L3.04*1012/L2.91*109/LPLT287*109

18、/L359*109/L371*109/L361*109/LE%13.4%14.8%16.3%20.8%實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)腎病綜合征病例討論398-3 8-48-58-10WBC6.92*109/L9.實(shí)驗(yàn)室檢查-生化日期TPg/LALBg/LBUNmmol/LSCrumol/LGlummol/LKmmol/LNammol/LClmmol/L7-15391711.953726.82.9129977-18411711.953765.444.11351057-22401813.213624.994.721331027-3039196.052334.774.211381088-337185.82266

19、.863.721381068-1037184.081714.623.11371128-16-10.621688.164.381351078-183720-腎病綜合征病例討論40實(shí)驗(yàn)室檢查-生化日期TPALBBUNSCrGluKNaCl7體重變化腎病綜合征病例討論41體重變化腎病綜合征病例討論41一般治療：臥床休息；低脂低鹽普食主要治療：潑尼松60mg po qd；速尿20mg po tid;抗凝：雙嘧達(dá)莫片75mg tid。中藥：腎舒膠囊、黃芪片、中藥湯劑。病情穩(wěn)定后鞏固治療：腎病綜合征病例討論42一般治療：臥床休息；低脂低鹽普食病情穩(wěn)定后鞏固治療：腎病綜合中草藥腎病綜合征病例討論43中草藥腎病綜合征病例討論43患者使用的中藥方劑之一附片30g茯苓90g山藥30g山茱萸30g澤瀉15g白術(shù)30g 赤芍30g 干姜15g水蛭5g豬苓90g黃芪90g當(dāng)歸15g金櫻子30g腎病綜合征病例討論44患者使用的中藥方劑之一附片30g茯苓90g山藥30g山茱萸3研究證明,馬兜