肩難產(chǎn)培訓(xùn)課件

1、肩 難 產(chǎn)201554肩 難 產(chǎn)綱 要 肩難產(chǎn)定義1肩難產(chǎn)相關(guān)知識2HELPERR程序3總結(jié)4綱 要 肩難產(chǎn)定義1肩ALSO的肩難產(chǎn)定義 1998年Beall等提出客觀的肩難產(chǎn)定義 胎頭至胎體娩出時間間隔等于或大于60秒鐘，或需使用任何輔助手法協(xié)助胎肩娩出 。 肩難產(chǎn)指的是胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出雙肩。當(dāng)胎兒雙肩徑（肩的寬度）大于骨盆入口橫徑時即可發(fā)生此種情況。ALSO的肩難產(chǎn)定義 1998年Beall等提出客觀的高危因素產(chǎn)前巨大胎兒GDM既往有肩難產(chǎn)史孕婦肥胖過期妊娠骨盆狹窄肩難產(chǎn)的發(fā)生率與新生兒體重有關(guān)： 體重25004000克：0.31 體重4000

2、4500克：57 體重大于4500克：19%高危因素產(chǎn)前巨大胎兒肩難產(chǎn)的發(fā)生率與新生兒體重有關(guān)：高危因素產(chǎn)時第一產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程延長陰道器械助產(chǎn)急產(chǎn)大多情況下，肩難產(chǎn)發(fā)生在沒有高危因素的孕婦。肩難產(chǎn)不可預(yù)測，很難預(yù)防。高危因素產(chǎn)時第一產(chǎn)程延長大多情況下，肩難產(chǎn)發(fā)生在沒有高危因 母親：軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染母兒影響 胎兒：胎兒窘迫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死胎及死產(chǎn)新生兒：骨折、窒息、臂叢神經(jīng)麻痹、心理影響。 母親：母兒影響 胎兒：新生兒：如何避免產(chǎn)傷出頭后等待1分鐘等待至少1分鐘，1-2次宮縮，等待胎肩自行下降娩出等待胎頭自然完成復(fù)位，胎肩自然完成外旋轉(zhuǎn) 不要忽視人為造成的肩難產(chǎn) 禁止胎頭出來后就匆忙

3、拖拉出肩 禁止拉肩時同時加腹壓（有報道:70%的產(chǎn)傷發(fā)生率） 禁止側(cè)壓肩（用力壓肩，使胎兒頭頸傾斜的牽位是最危 險的） 重視評估，放寬剖宮產(chǎn)指征如何避免產(chǎn)傷出頭后等待1分鐘等待至少1分鐘，1-2次宮縮肩難產(chǎn)的識別胎兒顏面和下顎娩出困難頭娩出后，胎兒仍緊嵌在外陰“龜縮征”常規(guī)牽引無法娩出胎兒肩難產(chǎn)的識別胎兒顏面和下顎娩出困難英國指南如何判斷肩難產(chǎn)娩頭時困難龜縮癥胎頭沒有自動復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)肩沒有下降有宮縮的時候才會旋轉(zhuǎn)下降。英國指南如何判斷肩難產(chǎn)娩頭時困難肩難產(chǎn)的識別“龜縮征”胎兒臉紫紺，不是因為缺氧而是充血引起決策：別猶豫，別因不明智的猶豫而使胎兒陷入險境。肩難產(chǎn)的識別“龜縮征”HELPERR 程

4、序步驟H 通知支持E 估計是否要作會陰切開L 屈曲雙腿P 恥骨上加壓E 進(jìn)入內(nèi)部操作 R 娩出后臂 R 將孕婦轉(zhuǎn)成四足體位(美國家庭醫(yī)師學(xué)會.高級産科生命支持,2006)HELPERR 程序步驟H 通知支持(美國家庭目的增大骨性骨盆的功能尺寸減小胎兒的雙肩徑改變雙肩徑與骨性骨盆的相對位置操作順序并不一定要按口訣次序有效、合理地使用每項操作，盡快解脫嵌頓的肩膀才是成功的關(guān)鍵每項操作所花時間建議以3060秒為合適目的增大骨性骨盆的功能尺寸HCall for Help 尋求幫助清楚地陳述問題：直接說“肩難產(chǎn)” 增加援助人員：兒科， 產(chǎn)科醫(yī)生，（麻醉醫(yī)生）主管或高責(zé)助產(chǎn)士叫孕婦停止用力-不提倡孕婦用力

5、，這可能增加神經(jīng)損傷，并且不能解決難產(chǎn)問題。記錄胎頭娩出時間HCall for Help 尋求幫助清楚地陳述問題：直接E Evaluate 評估評估是否需施行會陰切開或擴(kuò)大切口評估膀胱是否充盈安排母親分娩體位(斷床接生)會陰切開不會減輕肩難產(chǎn)時的骨盆引起的阻塞，但可以讓助產(chǎn)士進(jìn)行陰道操作時有足夠的空間。牢記：肩難產(chǎn)是骨問題。E Evaluate 評估評估是否需施行會陰切開或擴(kuò)大切L（Legs）屈曲大腿法使產(chǎn)婦腰骶部脊柱前凸拉直原阻塞產(chǎn)道的骶岬變平骨盆入口平面與產(chǎn)力的方向更加垂直它可使胎兒的脊柱彎曲超過40%的肩難產(chǎn)單用McRobert操作即可解決，加上恥骨上加壓和會陰切開后，50%以上的肩難產(chǎn)

6、都可以娩出(黃醒華 ,2002)McRoberts PositionL（Legs）屈曲大腿法使產(chǎn)婦腰骶部脊柱前凸拉直(黃醒華 P 恥骨上加壓(Rubin I)值得注意的是：在哪一側(cè)加壓？接產(chǎn)者與加壓者可配合牽引和加壓的節(jié)奏 切記不可在宮底加壓（Suprapubic Pressure）P 恥骨上加壓(Rubin I)值得注意的是：（SupraE（Enter） 進(jìn)入內(nèi)部操作Rubin-Woods ScrewReverse Woods Screw E（Enter） 進(jìn)入內(nèi)部操作Rubin-Woods S廣州市婦女兒童醫(yī)療中心內(nèi)部旋轉(zhuǎn)法廣州市婦女兒童醫(yī)療中心內(nèi)部旋轉(zhuǎn)法E旋肩三步曲食指,中指放在胎兒前肩

7、的后方,然后施壓將其向胎兒胸部方向旋轉(zhuǎn),令雙肩轉(zhuǎn)至更有利的斜徑上,再嘗試娩出胎兒保持以上手法,同時另一手放于后肩前方,然后用力旋轉(zhuǎn)后肩,再嘗試娩出胎兒,若不成功繼續(xù)旋轉(zhuǎn)至180度,再嘗試娩出胎兒于后肩后方施壓,反方向旋轉(zhuǎn)至180度.E旋肩三步曲食指,中指放在胎兒前肩的后方,然后施壓將其向胎R (Remove the Posterior Arm)順著后臂往下達(dá)到肘部在肘部使手臂彎曲將前臂由胎兒胸前娩出R (Remove the Posterior Arm)順著廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 后臂娩出廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 后臂娩出正確進(jìn)入陰道的方法所有陰道內(nèi)的操作均以相同的動作開始-首先將整只手伸入陰道

8、內(nèi)（此時應(yīng)停止恥骨上加壓）陰道內(nèi)最寬闊為骶骨凹，只有進(jìn)入才容易進(jìn)行之后的操作，需將手蜷縮后進(jìn)入陰道，然后通過整只手來內(nèi)旋轉(zhuǎn)或娩后臂。陰道后方套上一個很緊手鐲正確進(jìn)入陰道的方法所有陰道內(nèi)的操作均以相同的動作開始-首錯誤地進(jìn)入陰道方法陰道前方陰道側(cè)方錯誤地進(jìn)入陰道方法陰陰錯誤地進(jìn)入陰道方法錯誤地進(jìn)入陰道方法R (Roll the Patient) 四足體位增大骨盆前后徑轉(zhuǎn)動及重力作用有利解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩“四足體床”位時: 產(chǎn)科真結(jié)合徑可增加達(dá)10mm 骨盆出口前后徑增加約20mm 重力作用也有利于胎肩娩出 該體位操作時，術(shù)者應(yīng)借助重力 輕輕下拉,首先娩出后肩 除了不作恥骨上加壓外，G

9、askin法可與肩難產(chǎn)的所有陰道操作相結(jié)合施行R (Roll the Patient) 四足體位增大骨盆Gaskin法-四足體位Gaskin法-四足體位肩難產(chǎn)的評估最初的評估等待時間是至關(guān)重要的。等待至少一次的自然宮縮，可有效的減少肩難產(chǎn)誤診，防止盲目的牽拉。建議首先選擇讓產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為手膝位任何情況下，不得采取腹部加壓方法試圖娩出胎兒，會導(dǎo)致子宮破裂，母親和新生兒死亡，加重新生兒產(chǎn)傷。肩難產(chǎn)的評估等待娩肩的原則至少等待一次自然的宮縮，自然娩肩-所有陰道分娩，包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)（不要一下子就拉出來！著冠后取鉗，自然娩肩）即使胎心不好，太急的牽拉也是無效的。動態(tài)評估胎兒情況：頭娩出后，肩未娩出前，有的寶已經(jīng)

10、在呼吸了！（出頭后就開始哭的）羊水好，哭聲好，吸球都不用吸痰了，因為從母乳喂養(yǎng)方面來講吸球會有橡膠的味道。等待娩肩的原則頭-肩的時間621例病史完整記錄胎頭到胎肩娩出的時間。（胎兒均正常娩出無產(chǎn)傷窒息）最短時間是5秒，最長時間是480秒。平均時間-不能作為限制的標(biāo)準(zhǔn)。有研究發(fā)現(xiàn)，頭肩時間4分鐘是安全的時間段，也有研究發(fā)現(xiàn)，小于8分鐘的頭肩時間是安全的頭-肩的時間621例病史完整記錄胎頭到胎肩娩出的時間。 英國指南發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)后的處理措施不能進(jìn)行宮底加壓抱大腿是有效的會陰側(cè)切不是必要的如果可以使用四肢著床位，或內(nèi)旋手法。傳統(tǒng)的手法我們會應(yīng)用內(nèi)旋轉(zhuǎn)手法，但是四肢著床位的應(yīng)用，拒一項研究報告，有高達(dá)8

11、3%的成功率。 英國指南發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)后的處理措施不能進(jìn)行宮底加壓2014年5月助產(chǎn)年會指引2014年5月助產(chǎn)年會指引 處理重點有許多技術(shù)手法可用于處理肩難產(chǎn)。但目前沒有任何證據(jù)表明，哪種方法更好。因此，原則就是先施行較簡單的操作，繼而逐步深入陰道內(nèi)操作。當(dāng)然，不是墨守成規(guī)地遵從這次序。 處理重點廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 病歷記錄重點記錄： 胎頭娩出時間 執(zhí)行操作手法的時間和順序 身體娩出時間 參加急救的醫(yī)務(wù)人員，及他們到達(dá)的時間 嬰兒的情況 臍帶血 pH 胎兒前肩是左側(cè)或右側(cè)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 病歷記錄重點記錄：在演練中常見問題 沒有呼叫新生兒科醫(yī)師 沒有清楚地陳述問題 無法進(jìn)入陰道內(nèi)操作 施

12、行陰道內(nèi)操作時慌亂 錯誤使用向下牽引力來協(xié)助分娩 在宮底部施壓在演練中常見問題 沒有呼叫新生兒科醫(yī)師總結(jié)不提倡預(yù)防性抱大腿法來減少肩難產(chǎn)。一個灰色的地帶：堅決禁止腹部加壓娩兒：肩難產(chǎn)時不可以腹部手推宮底加壓，這種情況下加壓會進(jìn)一步加重肩的娩出困難，妨礙胎兒娩出，增加了產(chǎn)傷的機(jī)會，有報道，應(yīng)用腹部推宮底作為唯一的方法來試圖娩出肩難產(chǎn)時，有高達(dá)77%的新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生率。晚斷臍（等待臍帶搏動消失或者胎盤娩出）晚斷臍即胎兒娩出1-3分鐘臍帶搏動消失?？梢灶A(yù)防新生兒窒息、腦癱等。自由體位（推薦俯臥位），肩難產(chǎn)中首選俯臥位！總結(jié)不提倡預(yù)防性抱大腿法來減少肩難產(chǎn)。歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品

13、課件歡迎使用歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用肩難產(chǎn)培訓(xùn)課件肩難產(chǎn)培訓(xùn)課件肩難產(chǎn)培訓(xùn)課件自讀教材填要點 一、鐵路，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設(shè)的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動脈。 2出現(xiàn) 1881年，中國自建的第一條鐵路唐山 至胥各莊鐵路建成通車。 1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平自讀教材填要點 一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開平 3發(fā)展 (1)原因： 甲午戰(zhàn)爭以后列強(qiáng)激烈爭奪在華鐵路的 。 修路成為中國人 的強(qiáng)烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入

14、正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 3發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 二、水運(yùn)與航空 1水運(yùn) (1)1872年, 正式成立，標(biāo)志著中國新式航運(yùn)業(yè)的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制 。 (2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“ ”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政 (1)初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè) ，郵傳正式脫離海關(guān)。 (2)進(jìn)一步

15、發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加 。郵傳部萬國郵聯(lián)大會 三、從驛傳到郵政郵傳部萬國郵聯(lián)大會 2電訊 (1)開端：1877年，福建巡撫在 架設(shè)第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。 (2)特點：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。 3交通通訊變化的影響 (1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和 ， 轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。 (2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進(jìn)了中國的經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展，也使人們的生活 。臺灣出行方式多姿多彩 2電訊臺灣出行方式多姿多彩合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘朱

16、家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘 依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。 提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車， 近代的小火輪、火車同時使用)。 原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。 依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。串點成面握全局串點成面握全局肩難產(chǎn)培訓(xùn)課件 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響 1原因 (1)先進(jìn)的中

17、國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國社會發(fā)展。 (2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。 (3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響 2特點 (1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。 (2)近代中國交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。 (3)地域之間的發(fā)展不平衡。 3影響 (1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。 (2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政

18、治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。 2特點1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦()A打破了外商對中國航運(yùn)業(yè)的壟斷B阻止了外國對中國的經(jīng)濟(jì)侵略C標(biāo)志著中國近代化的起步D使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級的代表，并未

19、轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動 二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對人們社會生活的影響 (1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。 二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對人們社會生活的影響2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔。”這是在描寫 ()A電話 B汽車C電報 D火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘

20、聲一及時，頃刻不少留。雖肩難產(chǎn)培訓(xùn)課件典題例析 例1上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車 B洋人發(fā)明的火車 C輪船招商局的輪船 D福州船政局的軍艦典題例析 例1上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。 答案C 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居題組沖關(guān)1中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是 ()A公路運(yùn)輸 B鐵路運(yùn)輸C輪船運(yùn)輸 D航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招

21、商局，這是洋務(wù)運(yùn)動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項。答案：C題組沖關(guān)1中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是2. 右圖是1909年民呼日報上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是( )A帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B西方國家學(xué)習(xí)中國文化C西方列強(qiáng)掀起瓜分中國狂潮D西方八國組成聯(lián)軍侵略中國2. 右圖是1909年民呼日報上登載的解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案

22、：A解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的肩難產(chǎn)培訓(xùn)課件典題例析 例2(2010福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是 () A電報業(yè) B大眾報業(yè) C鐵路交通業(yè) D輪船航運(yùn)業(yè) 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。 答案A典題例析 例2(2010福建高考)上海是近題組沖關(guān)3假如某愛國實業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飛機(jī)赴各地了解 B通過無線電報輸送訊息C通過互聯(lián)網(wǎng) D乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀(jì)初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車速度遠(yuǎn)不及電報快。20世紀(jì)30年代民航飛機(jī)才在中國出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代。答案：B題組沖關(guān)3假如某愛國實業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國各地4下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是()A信息傳