結(jié)直腸及肛管疾病大腸癌課件1

1、結(jié)直腸及肛管疾病大腸癌結(jié)直腸及肛管疾病大腸癌（優(yōu)選）結(jié)直腸及肛管疾病大腸癌（優(yōu)選）結(jié)直腸及肛管疾病大腸癌肛管解剖肛管解剖解剖概要齒狀線（dentate line）的重要臨床意義解剖概要齒狀線（dentate line）的重要臨床意義解剖概要肛門括約肌系統(tǒng)（anal sphincter system）肛門內(nèi)括約?。╥nternal anal sphincter）不隨意肌，環(huán)繞肛管上2/3，自主神經(jīng)支配肛門外括約肌（external anal sphincter）隨意肌，圍繞肛管下1/3，分皮下部、淺部、深部肛提肌（levator ani muscle）隨意肌，分恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌

2、解剖概要肛門括約肌系統(tǒng)（anal sphincter sys結(jié)直腸及肛管疾病大腸癌課件1解剖概要直腸肛管周圍間隙骨盆直腸間隙直腸后間隙（骶前間隙）坐骨肛管間隙肛管周圍間隙解剖概要直腸肛管周圍間隙生理概要結(jié)腸有消化、吸收、儲存、分泌、排泄功能直腸有排便、吸收、分泌功能。平時直腸內(nèi)無糞便，肛管關閉。糞便進入直腸，排便反射，通過復雜而協(xié)調(diào)的生理反射，完成排便過程。生理概要結(jié)腸有消化、吸收、儲存、分泌、排泄功能檢查方法檢查體位左側(cè)臥位（left lateral position）膝胸位（kneechest position，genupectoral position）截石位（lithotomy pos

3、ition）蹲位（squatting position）彎腰前俯位俯臥位（prone position）檢查方法檢查體位left lateral positionleft lateral positionIII級低分化，高惡性，癌細胞分化良好者25%測試肛管括約肌松緊度。限于直腸壁內(nèi)，未穿出深肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肛門括約肌系統(tǒng)（anal sphincter system）查看紅腫、血、膿、糞便、粘液、瘺口、外痣、腫塊、直腸粘膜脫垂等結(jié)腸上淋巴結(jié) 結(jié)腸旁淋巴結(jié) 中間淋巴結(jié) 中央淋巴結(jié)肛周有無腫塊、壓痛、疣狀物、外痣。高蛋白、高脂肪、低纖維左半結(jié)腸切除術(left hemicolectomy)II級

4、中分化，一般惡性，25%75%癌細胞分化良好肛管直腸壁有無觸痛、波動、腫塊、狹窄，腫塊大小、形狀、位置、硬度、活動度。lithotomy position直腸后間隙（骶前間隙）神經(jīng)鞘傳播直腸癌可浸潤神經(jīng)周圍II級中分化，一般惡性，25%75%癌細胞分化良好手術切除是主要治療方法knee-chest positionIII級低分化，高惡性，癌細胞分化良好者25%knee-clithotomy positionlithotomy positionsquatting positionsquatting positionprone positionprone position檢查方法視診以雙手拇指或示

5、、中、環(huán)三指分開臀溝查看紅腫、血、膿、糞便、粘液、瘺口、外痣、腫塊、直腸粘膜脫垂等檢查方法視診檢查方法直腸指診（digital examination of rectum; rectal touch）肛周有無腫塊、壓痛、疣狀物、外痣。測試肛管括約肌松緊度。肛管直腸壁有無觸痛、波動、腫塊、狹窄，腫塊大小、形狀、位置、硬度、活動度。檢查畢，查看指套有無血跡、粘液。檢查方法直腸指診（digital examination o60%出現(xiàn)隱痛，可有腸梗阻表現(xiàn)手術切除是主要治療方法糞便進入直腸，排便反射，通過復雜而協(xié)調(diào)的生理反射，完成排便過程。60%出現(xiàn)隱痛，可有腸梗阻表現(xiàn)隨意肌，圍繞肛管下1/3，分皮下

6、部、淺部、深部腔內(nèi)超聲 MRI肛門鏡檢查（anoscopy）神經(jīng)鞘傳播直腸癌可浸潤神經(jīng)周圍I級高分化，低惡性，75%以上癌細胞分化良好向下肛管動脈、陰部內(nèi)動脈旁淋巴結(jié)、髂內(nèi)動脈淋巴結(jié)大便變細、變形，腸梗阻癥狀神經(jīng)鞘傳播直腸癌可浸潤神經(jīng)周圍完整切除腫瘤及其周圍1cm的全層腸壁橫結(jié)腸切除術(transverse colon resection)位于粘膜下層，未及肌層乙狀結(jié)腸鏡檢查（simoidoscopy）橫結(jié)腸切除術(transverse colon resection)測試肛管括約肌松緊度。腫塊型（隆起型、菜花型）輔助檢查肛門鏡檢查（anoscopy）乙狀結(jié)腸鏡檢查（simoidoscopy）

7、纖維結(jié)腸鏡檢查（colonoscopy）影像學檢查直腸肛管功能檢查60%出現(xiàn)隱痛，可有腸梗阻表現(xiàn)輔助檢查肛門鏡檢查（anosc常用肛門鏡常用肛門鏡常見的直腸、肛管疾病直腸肛管周圍膿腫臨床表現(xiàn)肛瘺分類、典型的癥狀肛裂“三聯(lián)征”、典型的臨床表現(xiàn)痔分類、臨床分期常見的直腸、肛管疾病直腸肛管周圍膿腫結(jié)、直腸癌Cancer of colon and rectum結(jié)、直腸癌Cancer of colon and rectu解剖概要(1)解剖概要(1)解剖概要(2)解剖概要(2)解剖概要(3)解剖概要(3)流行病學常見的惡性腫瘤之一肺癌、胃癌、肝癌、大腸癌與西方人相比有三個特點直腸癌發(fā)病率高低位直腸癌比高位

8、直腸癌多年輕人比例較高我國結(jié)腸癌發(fā)病率逐年上升，已超過直腸癌，其中右半結(jié)腸發(fā)病率增長更明顯癌腫好發(fā)部位依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸流行病學常見的惡性腫瘤之一完整切除腫瘤及其周圍1cm的全層腸壁抑癌基因突變可能是家族性大腸癌的根本原因以雙手拇指或示、中、環(huán)三指分開臀溝完整切除腫瘤及其周圍1cm的全層腸壁測試肛管括約肌松緊度。便意頻繁、排便習慣改變、肛門下墜感、排便不盡感限于直腸壁內(nèi)，未穿出深肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移便意頻繁、排便習慣改變、肛門下墜感、排便不盡感蹲位（squatting position）右半結(jié)腸切除術(right hemicolectomy)腫塊型（隆起型、菜花型

9、）C2 系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，能切除檢查畢，查看指套有無血跡、粘液。女性陰道檢查、雙合診檢查完整切除腫瘤及其周圍1cm的全層腸壁70%80%有腹部隱痛，可有腸梗阻表現(xiàn)限于直腸壁內(nèi)，未穿出深肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隨意肌，分恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌膝胸位（kneechest position，genupectoral position）與西方人相比有三個特點高蛋白、高脂肪、低纖維病因環(huán)境因素飲食習慣高蛋白、高脂肪、低纖維動物蛋白高溫烹調(diào)的熱解產(chǎn)物腸道細菌厭氧菌分解膽汁酸、膽固醇化學致癌物質(zhì)亞硝胺、吸煙內(nèi)在因素基因突變原癌基因、抑癌基因抑癌基因突變可能是家族性大腸癌的根本原因癌前病變腺瘤慢性結(jié)腸

10、炎完整切除腫瘤及其周圍1cm的全層腸壁病因環(huán)境因素病理（1）大體分型潰瘍型（最多見）局限潰瘍型浸潤潰瘍型腫塊型（隆起型、菜花型）浸潤狹窄型（硬癌、浸潤型）病理（1）大體分型病理（2）組織學分類腺癌管狀腺癌乳頭狀腺癌粘液腺癌印戒細胞癌（細胞內(nèi)粘液）腺鱗癌（腺棘細胞癌）見于直腸、肛管鱗癌見于直腸、肛管未分化癌類癌病理（2）組織學分類病理分級癌的惡性程度按細胞分化程度分4級I級高分化，低惡性，75%以上癌細胞分化良好II級中分化，一般惡性，25%75%癌細胞分化良好III級低分化，高惡性，癌細胞分化良好者25%IV 未分化癌病理分級癌的惡性程度直腸癌Dukes分期A期限于直腸壁內(nèi)，未穿出深肌層，無淋

11、巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期侵及漿膜，可侵入漿膜外或腸外，能整塊切除，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C1 附近腸旁及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C2 系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，能切除D期遠處器官轉(zhuǎn)移、局部廣泛浸潤、淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能切除直腸癌Dukes分期A期擴散和轉(zhuǎn)移直接浸潤腸壁深層、環(huán)狀浸潤、延縱軸浸潤 淋巴轉(zhuǎn)移主要途徑結(jié)腸癌（四組淋巴結(jié)） 結(jié)腸上淋巴結(jié) 結(jié)腸旁淋巴結(jié) 中間淋巴結(jié) 中央淋巴結(jié) 直腸癌（三個方向）向上直腸上動脈、腹主動脈周圍淋巴結(jié)向下肛管動脈、陰部內(nèi)動脈旁淋巴結(jié)、髂內(nèi)動脈淋巴結(jié)向側(cè)方直腸下動脈旁淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié) 血行轉(zhuǎn)移門靜脈種植轉(zhuǎn)移腹腔內(nèi)播散神經(jīng)鞘傳播直腸癌可浸潤神經(jīng)周圍擴散和轉(zhuǎn)移直接浸潤臨床表現(xiàn)右半結(jié)腸癌腹

12、痛70%80%有腹部隱痛，可有腸梗阻表現(xiàn)貧血腫瘤壞死、慢性失血腹部腫塊常見癥狀臨床表現(xiàn)右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)左半結(jié)腸癌便血、粘液血便占70%以上腹痛60%出現(xiàn)隱痛，可有腸梗阻表現(xiàn)腹部腫塊40%左下腹包塊臨床表現(xiàn)左半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)直腸癌直腸刺激癥狀便意頻繁、排便習慣改變、肛門下墜感、排便不盡感腸腔狹窄癥狀大便變細、變形，腸梗阻癥狀癌腫破潰感染癥狀大便表面帶血及粘液，甚至膿血便臨床表現(xiàn)直腸癌右半結(jié)腸癌病人臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹部腫塊腹痛貧血便血便頻腹脹%791730588365278174左半結(jié)腸癌病人臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)便血腹痛便頻腹部腫塊粘液便腸梗阻%748613496477405315直腸癌病人臨床表現(xiàn)

13、臨床表現(xiàn)便血便頻便細粘液便肛門痛便秘%885658395347202103右半結(jié)腸癌病人臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹部腫塊腹痛貧血便血便頻腹脹%診斷大便潛血檢查普查、初篩手段腫瘤標記物CEA直腸指診最重要的方法內(nèi)鏡檢查定位、定性影像學檢查鋇劑灌腸 CT腔內(nèi)超聲 MRI其他女性陰道檢查、雙合診檢查男性膀胱鏡檢查直腸癌3P檢查直腸指診Palpation 直腸鏡檢查Proctoscopy活組織檢查Punch biopsy診斷大便潛血檢查普查、初篩手段直腸癌3P檢查直腸指診Palp外科治療手術切除是主要治療方法切除范圍結(jié)腸癌包括腫瘤在內(nèi)的兩端腸管，距腫瘤10cm，切除區(qū)域的全部系膜，并清掃主動脈旁淋巴結(jié)直腸癌包

14、括癌腫在內(nèi)的兩端足夠腸管，低位直腸癌的下切緣距腫瘤3cm以上，系膜、周圍淋巴結(jié)及受侵組織全直腸系膜切除術 （total mesorectal excision, TME）外科治療手術切除是主要治療方法結(jié)、直腸癌內(nèi)鏡治療電切套圈切除粘膜切除經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術結(jié)、直腸癌內(nèi)鏡治療電切右半結(jié)腸切除術(right hemicolectomy)盲腸部腫瘤肝曲部腫瘤右半結(jié)腸切除術(right hemicolectomy)盲右半結(jié)腸切除術右半結(jié)腸切除術橫結(jié)腸切除術(transverse colon resection)橫結(jié)腸切除術(transverse colon resec左半結(jié)腸切除術(left hem

15、icolectomy)左半結(jié)腸切除術(left hemicolectomy)左半結(jié)腸切除術結(jié)腸脾曲腫瘤降結(jié)腸腫瘤乙狀結(jié)腸腫瘤左半結(jié)腸切除術結(jié)腸脾曲腫瘤降結(jié)腸腫瘤乙狀結(jié)腸腫瘤直腸癌手術直腸癌局部切除術全直腸系膜切除術（TME）姑息性手術減負荷手術肝轉(zhuǎn)移癌切除術直腸癌手術直腸癌局部切除術直腸癌局部切除術完整切除腫瘤及其周圍1cm的全層腸壁適應癥腫瘤位于直腸中下段2cm、30%周徑隆起型位于粘膜下層，未及肌層高、中分化腺癌手術入路經(jīng)肛途徑經(jīng)骶后途徑經(jīng)前路括約肌途徑直腸癌局部切除術完整切除腫瘤及其周圍1cm的全層腸壁結(jié)腸癌（四組淋巴結(jié)）手術切除是主要治療方法直腸有排便、吸收、分泌功能。結(jié)腸癌包括腫瘤在

16、內(nèi)的兩端腸管，距腫瘤10cm，切除區(qū)域的全部系膜，并清掃主動脈旁淋巴結(jié)大便潛血檢查普查、初篩手段直腸低位前切除術（Dixon 手術）（low anterior resection)查看紅腫、血、膿、糞便、粘液、瘺口、外痣、腫塊、直腸粘膜脫垂等糞便進入直腸，排便反射，通過復雜而協(xié)調(diào)的生理反射，完成排便過程。C期 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移向側(cè)方直腸下動脈旁淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)C1 附近腸旁及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移完整切除腫瘤及其周圍1cm的全層腸壁右半結(jié)腸癌病人臨床表現(xiàn)浸潤狹窄型（硬癌、浸潤型）結(jié)直腸及肛管疾病大腸癌完整切除腫瘤及其周圍1cm的全層腸壁肛門外括約?。╡xternal anal sphincter）左半結(jié)腸

17、切除術(left hemicolectomy)檢查畢，查看指套有無血跡、粘液。squatting position腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(Miles 手術）（abdominoperineal resection)結(jié)腸癌（四組淋巴結(jié)）腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(Miles 手術直腸低位前切除術（Dixon 手術）（low anterior resection)直腸低位前切除術（Dixon 手術）（low anteri腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術直腸低位前切除術腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術直腸低位前切除術直腸前切除手工吻合直腸前切除手工吻合直腸癌包括癌腫在內(nèi)的兩端足夠腸管，低位直腸癌的下切緣距腫瘤3cm以上，系膜

18、、周圍淋巴結(jié)及受侵組織腫塊型（隆起型、菜花型）限于直腸壁內(nèi)，未穿出深肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸我國結(jié)腸癌發(fā)病率逐年上升，已超過直腸癌，其中右半結(jié)腸發(fā)病率增長更明顯化學致癌物質(zhì)亞硝胺、吸煙結(jié)腸有消化、吸收、儲存、分泌、排泄功能squatting position大便潛血檢查普查、初篩手段纖維結(jié)腸鏡檢查（colonoscopy）鋇劑灌腸 CT直腸后間隙（骶前間隙）直腸有排便、吸收、分泌功能。直腸癌包括癌腫在內(nèi)的兩端足夠腸管，低位直腸癌的下切緣距腫瘤3cm以上，系膜、周圍淋巴結(jié)及受侵組織測試肛管括約肌松緊度。高蛋白、高脂肪、低纖維腔內(nèi)超聲 MRI結(jié)腸癌（四組淋巴結(jié)）隨意肌，分恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌神經(jīng)鞘傳播直腸癌可浸潤神經(jīng)周圍手術切除是主要治療方法浸潤狹窄型（硬癌、浸潤型）knee-chest position70%80%有腹部隱痛，可有腸梗阻表現(xiàn)結(jié)腸癌包括腫瘤在內(nèi)的兩端腸管，距腫瘤10cm，切除區(qū)域的全部系膜，并清掃主動脈旁淋巴結(jié)60%出現(xiàn)隱痛，可有腸梗阻表現(xiàn)大便潛血檢查普查、初篩手段C2 系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，能切除齒狀線（dentate lin