兒科學(xué)課件七版病毒性心肌炎

1、病毒性心肌炎Viral myocarditis病毒性心肌炎Viral myocarditis定義 病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟所致的，以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，有的可伴有心包或心內(nèi)膜炎癥改變。本病臨床表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后大多良好，但少數(shù)可發(fā)生心力衰竭(heart failure)、心源性休克(cardiogenic shock)、甚至猝死(sudden death)。定義 病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟所致的，以心肌病因及發(fā)病機(jī)制Coxsackie virus(CVB3)ECHO virus,Poliovirus,Adenovirus,Influenza virus 變態(tài)反應(yīng) 血液循環(huán)直接 自身

2、免疫反應(yīng) （潛伏期后） （鼻、咽、糞便中V） （抗心肌抗體） 侵犯心肌細(xì)胞產(chǎn)生病理改變病因及發(fā)病機(jī)制Coxsackie virus(CVB3)兒科學(xué)課件七版病毒性心肌炎兒科學(xué)課件七版病毒性心肌炎體征心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、心律不齊心尖區(qū)第一心音低鈍，可有奔馬律，無明顯器質(zhì)性雜音。合并心包炎時(shí)：心界擴(kuò)大（球形），心包摩擦音。危重時(shí)：脈搏微弱，血壓下降，兩肺出現(xiàn)羅音和肝脾腫大，提示循環(huán)衰竭。體征心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、心律不齊分型 癥狀體征ECG改變循環(huán)衰竭病程預(yù)后輕型中型重型數(shù)周數(shù)月1年數(shù)年數(shù)小時(shí)數(shù)日死亡或猝死良好可差分型 癥狀體征ECG改變循環(huán)衰竭病程預(yù)后輕型病毒性心肌炎的臨床分型輕型：多數(shù)有心臟自覺

3、癥狀如心悸、胸悶、心前區(qū)不適等。體檢心音低鈍。多數(shù)心電圖無明顯改變或呈一過性異常。心臟大小正常，無心力衰竭和心源性休克。 中型：心電圖明顯異常，或有奔馬律，或有氣促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表現(xiàn)。 重型即暴發(fā)型 病毒性心肌炎的臨床分型輕型：多數(shù)有心臟自覺癥狀如心悸、胸悶、ECG檢查心電圖不正常低電壓STT改變QT間期延長AVBECG檢查心電圖不正常低電壓STT改變QT間期延長兒科學(xué)課件七版病毒性心肌炎可有各種ECG改變，缺乏特異性ECG異常，診斷VMC的重要指標(biāo)之一；兒童VMC常見的ECG異常：異位節(jié)律（室早最多），ST-T改變，房室傳導(dǎo)阻滯等ECG異常 VMCECG正常，診斷VMC應(yīng)慎

4、重可有各種ECG改變，缺乏特異性24小時(shí)動(dòng)態(tài)變化的心電圖異常，對(duì)VMC的診斷意義更大：提高心律失常的檢出率對(duì)心律失常定性，定量分析發(fā)現(xiàn)一過性或潛在危險(xiǎn)性心律失常監(jiān)測心律失常的晝夜變化規(guī)律及其與活動(dòng)的關(guān)系24h監(jiān)測，更多心電信息（10-16萬個(gè)心動(dòng)周期）兒科學(xué)課件七版病毒性心肌炎X線檢查X線檢查超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值常規(guī)Echo監(jiān)測心臟大小及心功能觀察局部室壁厚度及運(yùn)動(dòng)彩色多普勒組織成像（DTI）監(jiān)測心肌運(yùn)動(dòng)速度以反映心功能的新技術(shù)（1993）94例VMC常規(guī)Echo顯示16例（17%）局部室壁運(yùn)動(dòng)減弱；而DTI與正常兒比較均有不同程度的減弱可監(jiān)測VMC的治療和預(yù)后有否心包積液超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值

5、常規(guī)Echo實(shí)驗(yàn)室檢查一般化驗(yàn)：急性期WBC，N為主，ESR（輕度）血清酶的測定：CK、CK-MB、SGOT、AST、LDH 心肌肌鈣蛋白測定病毒學(xué)診斷：可在咽拭子、咽沖洗液、糞便、血液、心包液中分離出病毒用ELISA法等進(jìn)行血清抗體測定；用免疫熒光技術(shù)及免疫電子顯微鏡檢查等方法證實(shí)心肌標(biāo)本中病毒存在；用PCR查心肌或血中病毒核酸。實(shí)驗(yàn)室檢查一般化驗(yàn)：急性期WBC，N為主，ESR（輕度）臨床診斷依據(jù)急慢性心功能不全,心源性休克/心腦綜合征心臟擴(kuò)大，有奔馬律/心包摩擦音ECG改變：心律失常/明顯ST-T改變?cè)缙贑K、CK-MB，CTnL、CTnT臨床診斷依據(jù)急慢性心功能不全,心源性休克/心腦綜合

6、征心臟擴(kuò)大病原學(xué)診斷依據(jù)確準(zhǔn)指標(biāo):（自心內(nèi)膜 、心肌、心包活檢，心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者）1.病毒2.病毒核酸3.特異性病毒抗體陽性參考依據(jù):(以下之一者+臨床表現(xiàn))1.病毒 (糞便、咽拭子、血）2.早期特異性IgM陽性（血）3.病毒核酸（血）病原學(xué)診斷依據(jù)確準(zhǔn)指標(biāo):參考依據(jù):確診依據(jù)臨床診斷：具備臨床診斷依據(jù)兩項(xiàng)者。確定診斷：具備臨床診斷依據(jù)兩項(xiàng) + 病原學(xué)確診依據(jù)之一 臨床診斷：具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者。確診依據(jù)臨床診斷：具備臨床診斷依據(jù)兩項(xiàng)者。應(yīng)除外： 風(fēng)濕性心肌炎/中毒性心肌炎/先天性心臟病 結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增

7、生癥 先天性房室傳導(dǎo)阻滯 心臟自主神經(jīng)功能異常、受體功能亢進(jìn)及藥物或電解質(zhì)紊亂引起的心電圖改變應(yīng)除外： 心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍缺乏特異性的診斷指標(biāo)，主要靠臨床綜合分析，容易誤診或漏診。對(duì)本診斷標(biāo)準(zhǔn)不能機(jī)械搬用，只有對(duì)臨床資料進(jìn)行全面分析才能作出正確診斷。 心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍缺乏特異性的診斷指標(biāo)，主要靠臨床綜合鑒別診斷 受體功能亢進(jìn)癥學(xué)齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見 具交感神經(jīng)興奮癥狀，多樣性，易變性ECG多為竇性心動(dòng)過速及STT改變Holter監(jiān)測，有明顯晝夜規(guī)律，白天活動(dòng)時(shí)ECG改變明顯，夜間入睡后減輕或消失心得安試驗(yàn)陽性，心得安阻滯后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性除外其他器質(zhì)性心臟病鑒別診斷 受體功能亢

8、進(jìn)癥鑒別診斷心臟神經(jīng)癥學(xué)齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見 較多心血管功能失調(diào)的癥狀，其中以呼吸困難，心悸、胸痛、乏力為常見常同時(shí)有神經(jīng)官能癥及植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)與癥狀繁多相反，常缺乏有意義的陽性體征未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病及其他疾病的實(shí)驗(yàn)證據(jù)鑒別診斷心臟神經(jīng)癥鑒別診斷心內(nèi)膜彈力纖維增生癥 多見于嬰兒以反復(fù)及難以糾正的心衰為主要表現(xiàn)，也可發(fā)生心源性休克，心臟明顯擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖顯示心內(nèi)膜增厚，彈力纖維增生本病也可能是VMC發(fā)展的結(jié)果鑒別診斷心內(nèi)膜彈力纖維增生癥 鑒別診斷原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病慢性起病，無急性心肌炎病史以心功能不全為主要表現(xiàn)，以左室大心腔，小開口為主要特征心肌酶譜多正常多認(rèn)為是VMC遷延演變

9、而致，12%與VMC有關(guān)C鑒別診斷原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病C治療1.休息2.藥物治療 (1) 抗病毒治療 (2)改善心肌營養(yǎng) (3)大劑量丙種球蛋白 (4)皮質(zhì)激素 (5)心律失常治療 (6)其他治療治療1.休息改善心肌營養(yǎng) 1 ,6二磷酸果糖:作用機(jī)制：改善心肌代謝，促進(jìn)受損細(xì)胞的修復(fù)劑量：100250mg/kg,靜脈滴注，療程7-14天。 大劑量VitC： 作用機(jī)制：清除自由基，增加冠狀動(dòng)脈血流 量， 改善心肌代謝。 劑量：100200 mgkg-1510分鐘 Qd 療程1個(gè)月，休克者212小時(shí)一次泛醌(CoQ10),VitE和Vi 中藥：生脈飲，黃芪口服液。改善心肌營養(yǎng) 1 ,6二磷酸果糖:大

10、劑量丙種球蛋白機(jī)制：通過免疫調(diào)節(jié)作用減輕心肌細(xì)胞 損害。使用方法：2g/kg,23天內(nèi)分次靜脈滴注。大劑量丙種球蛋白機(jī)制：通過免疫調(diào)節(jié)作用減輕心肌細(xì)胞 損皮質(zhì)激素輕癥病例不主張應(yīng)用 機(jī)制： 提高心肌糖原含量，促進(jìn)心肌中酶的活力，改善心肌功能，同時(shí)，可減輕心肌炎癥反應(yīng)，并有抗休克作用。 劑量：prednisone 11.5mgkg-1d-1 口服23周 dexamethasone 0.20.4 mgkg-1d-1 prednisolone 1520 mgkg-1d-1 皮質(zhì)激素輕癥病例不主張應(yīng)用 控制心力衰竭Digitalis:常用地高辛或毛甙丙（西地蘭）一般有效劑量的2/3Diuretics:速尿，安體舒通鎮(zhèn)靜劑 煩燥不安者給予苯巴比妥 ， 安定控制心力衰竭Digitalis:常用地高辛或毛甙丙（西地蘭）搶救心源性休克1.大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，靜脈滴注2.靜脈推注大劑量Vitc3.調(diào)節(jié)血管緊張度藥物： 多巴胺異丙腎上腺素阿拉