住院腫瘤患者VTE預(yù)防課件

1、一些需要明確的定義深靜脈血栓（ )肺血栓栓塞癥（，）靜脈血栓栓塞癥（ )：由于與在發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為。一些需要明確的定義深靜脈血栓（ )震驚全國的北大一院熊卓為案震驚全國的北大一院熊卓為案震驚全國的北大一院熊卓為案熊卓為教授因脊柱移位于2006年1月23日中午入住北大醫(yī)院，第2天早晨8點多即進行手術(shù)，術(shù)后第2天開始患者即感小腿脹痛及各種深靜脈血栓形成癥狀，醫(yī)生沒有做任何檢測、監(jiān)控和采取治療手段，到術(shù)后第6天突發(fā)肺栓塞，經(jīng)搶救無效于術(shù)后第7天死亡。震驚全國的北大一院熊卓為案熊卓為教授因脊柱移位于2006年1震驚全國的北大一院熊卓為案術(shù)

2、后沒有向病人交待要盡早下床活動。術(shù)后沒有復(fù)查凝血情況，即使術(shù)前正常也并不代表術(shù)后也還是正常，不知是否術(shù)后已高凝，也無任何預(yù)防措施。術(shù)后第2天，病人叫腳疼（下肢靜脈血栓的癥狀），沒有作任何凝血及血管超聲等有關(guān)靜脈血栓的檢查，只給病人服止痛藥（奇曼丁），主觀判斷是“術(shù)后神經(jīng)痛”延誤了病情的診斷。術(shù)后第3天，主治醫(yī)師離開醫(yī)院，再也沒有看病人。術(shù)后第4天，病人足痛蔓延到小腿，疼痛加重，已表現(xiàn)出下肢靜脈血栓的癥狀，醫(yī)生仍視而不見，仍未作任何檢查，又加了一種止痛藥（泰勒寧），又一次延誤診斷，耽誤病情。術(shù)后第5天，病人頭暈，仍然未作任何檢查，又一次延誤病情（未作血管超聲及肺等，始終未查凝血相）震驚全國的北大

3、一院熊卓為案術(shù)后沒有向病人交待要盡早下床活動。英國內(nèi)科醫(yī)生收治病人后首先要做的工作英國內(nèi)科醫(yī)生收治病人后首先要做的工作住院和接受積極治療的腫瘤患者 是 發(fā)生的高危人群國外循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：腫瘤患者血栓形成風(fēng)險升高4.1 倍，而化療則升高6.5 倍。在所有 患者中，腫瘤患者占20%，其中接受化療的患者約占所有 患者的13%住院和接受積極治療的腫瘤患者 腫瘤患者高發(fā)機制1856年德國病理學(xué)家曾指出：血栓形成的危險因素，包括高凝狀態(tài)、靜脈淤滯和血管損傷血管損傷：觸發(fā)內(nèi)源性、外源性凝血系統(tǒng)及血小板粘聚 惡性腫瘤患者如應(yīng)用化療可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性反應(yīng)及損傷靜脈瘀滯：腫瘤壓迫血管腔、患者長期臥床高凝狀

4、態(tài)：血液中血小板和凝血因子增多，或纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性降低 惡性腫瘤釋放凝血因子，化療藥物如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、絲裂霉素等可使 、3減少原因不明確：抗血管生成抑制治療( 如貝伐單抗、沙利度胺、來那度胺、恩度)腫瘤患者高發(fā)機制1856年德國病理學(xué)家曾指出：腫瘤患者預(yù)防應(yīng)該對所有住院腫瘤患者進行 風(fēng)險評估！腫瘤患者預(yù)防應(yīng)該對所有住院腫瘤患者進行 風(fēng)險評估！風(fēng)險評估評分評分及相應(yīng)的預(yù)防措施2-3分：物理預(yù)防3-4分：藥物抗凝+物理預(yù)防5-8分：藥物抗凝 7-10d +物理預(yù)防8分：藥物抗凝 30d +物理預(yù)防風(fēng)險評估評分評分在中位時間為2.5 個月的時間內(nèi)，靜脈血栓發(fā)生率 低風(fēng)險 0 分：0.3%

5、 中風(fēng)險12 分：2% 高風(fēng)險 3分：6.7%風(fēng)險評估評分風(fēng)險評估風(fēng)險評估實際操作時遇到問題 二聚體(，)在風(fēng)險評估中的意義？ 當(dāng)機體發(fā)生凝血時，纖溶系統(tǒng)被激活，降解交聯(lián)纖維蛋白形成各種纖維蛋白降解產(chǎn)物() 碎片。由于 鏈的交聯(lián)，便產(chǎn)生了由 鏈相連的2 個D 片段，即。血漿水平正?？梢耘懦?或 的存在，具有很高的陰性預(yù)測價值。但住院后，高齡、近期手術(shù)、感染、癌癥和妊娠等因素都可使血漿 的水平升高，限制了陽性結(jié)果的意義。 上海胸科醫(yī)院陸舜教授觀察了1001 例肺癌 的發(fā)生情況， 增高的患者與正常的患者相比，發(fā)生 的風(fēng)險比為7.520 (953.96814.250，P48 h血小板減少癥(血小板3

6、6 月; 612 月; 活動性腫瘤或持續(xù)高危的患者,應(yīng)考慮無限期抗凝治療已經(jīng)發(fā)生的 的治療抗凝時間： 36 月; 61思考的問題1.預(yù)防性抗凝能療程？評分5-8分：藥物抗凝 7-10d +物理預(yù)防8分：藥物抗凝 30d +物理預(yù)防排除禁忌的前提下，貫穿整個住院期間風(fēng)險非常的患者應(yīng)考慮門診進行預(yù)防使用高凝風(fēng)險的化療方案的患者也考慮予預(yù)防性抗凝（沙利度胺、雷那度胺）定期評估禁忌癥思考的問題1.預(yù)防性抗凝能療程？2.能不能長期使用低分子肝素？肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（ ） ：應(yīng)用肝素類制劑期間（5-7d）出現(xiàn)血小板下降50%以上，或降至100*109以下，并常合并血栓、栓塞性疾病 (深靜脈最常見；肝素注射部位出現(xiàn)皮膚損害或壞死) 。機體產(chǎn)生抗肝素-血小板4復(fù)合物抗體所致。多停用肝素5-7天內(nèi)血小板計數(shù)可恢復(fù)正常。處理：停用所有肝素制劑；加用抗血小板藥物，更換抗凝方法（抗凝可選用阿加曲班、達(dá)比加群等，不推薦用華法林，可加重血栓事件）；監(jiān)測血小板計數(shù)，監(jiān)測血栓事件；避免預(yù)防性輸注血小板。預(yù)防：低分子肝素優(yōu)于普通肝素；不要長期使用；監(jiān)測血小板計數(shù)思考的問題2.能不能長期使用低分子肝素？思考的問題思考的問題3和延長：實測超過正常對照值3s以上； 實測超過正常對照值10s以上4.導(dǎo)管相關(guān)血栓（頸靜脈置管）5.新型口服抗凝藥物。思考的問題3和延長：實測超過正常對照值3s以上；Thank