任務(wù)膽道疾病患者護(hù)理課件

1、任務(wù)膽道疾病患者護(hù)理任務(wù)膽道疾病患者護(hù)理任務(wù)膽道疾病患者護(hù)理學(xué)習(xí)要求專業(yè)能力：具備迅速判斷病情并正確采取有效措施所需的知識(shí)、技能和經(jīng)歷。社會(huì)能力：護(hù)理病人時(shí)表現(xiàn)出對病人的同情、尊重與關(guān)愛。方法能力：能夠運(yùn)用科學(xué)的臨床護(hù)理思維對膽道疾病的病人正確實(shí)施護(hù)理；會(huì)對病人進(jìn)展安康指導(dǎo)。 第一頁，共51頁。任務(wù)膽道疾病患者護(hù)理任務(wù)膽道疾病患者護(hù)理任務(wù)膽道疾病患者護(hù)理學(xué)習(xí)要求專業(yè)能力：具備迅速判斷病情并正確采取有效措施所需的知識(shí)、技能和經(jīng)歷。社會(huì)能力：護(hù)理病人時(shí)表現(xiàn)出對病人的同情、尊重與關(guān)愛。方法能力：能夠運(yùn)用科學(xué)的臨床護(hù)理思維對膽道疾病的病人正確實(shí)施護(hù)理；會(huì)對病人進(jìn)展安康指導(dǎo)。 第二頁，共51頁。學(xué)習(xí)要求

2、專業(yè)能力：具備迅速判斷病情并正確采取有效措施所需的知學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)： 膽道疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和護(hù)理。 難點(diǎn)： 膽道疾病的病因與病理生理。 第三頁，共51頁。學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：第三頁，共51頁。案例導(dǎo)入 患者，女，49歲，主因持續(xù)性右上腹疼痛伴畏寒、發(fā)熱、黃疸2天入院。疼痛呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，尿黃，糞便正常。查體：T：40，P：102次/分，R：20次/分，Bp：85/50mmHg，煩燥，皮膚黏膜及鞏膜黃染，右上腹肌緊張、壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。B超提示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：20109/L。 請問：1.病人可能出現(xiàn)什么情況？ 2.該患者病情觀察指標(biāo)

3、是什么？ 3.主要護(hù)理措施是什么？第四頁，共51頁。案例導(dǎo)入 患者，女，49歲，主因持續(xù)性右上腹疼痛伴膽道解剖生理概要第五頁，共51頁。膽道解剖生理概要第五頁，共51頁。膽道系統(tǒng)的生理功能 一膽汁的生成： 在正常情況下，肝細(xì)胞每日可分泌膽汁600-1000ml 。 二膽汁的分泌：膽汁的分泌受神經(jīng)和內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加；交感神經(jīng)興奮，膽汁分泌減少。胃酸、脂肪、蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物進(jìn)入十二指腸均可促進(jìn)膽汁和胰液的分泌。 三膽汁的代謝： 膽鹽的回吸收大局部在回腸，然后再次進(jìn)入肝臟被利用，形成膽鹽的肝腸循環(huán)。如肝腸循環(huán)被破壞，易形成結(jié)石膽道解剖生理概要第六頁，共51頁。膽道系統(tǒng)的生理功

4、能膽道解剖生理概要第六頁，共51頁。膽汁的生理功能乳化脂肪協(xié)助脂溶性維生素吸收抑制病菌、毒素刺激腸蠕動(dòng)中和胃酸膽道解剖生理概要第七頁，共51頁。膽汁的生理功能膽道解剖生理概要第七頁，共51頁。四膽囊的生理功能： 濃縮貯存膽汁 排出膽汁:CCK是餐后膽囊收縮的主要生理性刺激因子。 分泌功能：膽囊積水時(shí)可出現(xiàn)“白膽汁。五膽管的生理功能：膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸。膽道解剖生理概要第八頁，共51頁。四膽囊的生理功能：膽道解剖生理概要第八頁，共51頁。膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理型超聲檢查膽道疾病首選診斷方法 檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 檢查時(shí)間安排 在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前 檢查

5、時(shí)多取仰臥位第九頁，共51頁。膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理型超聲檢查第九頁，共51頁。2.經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：PTC目的 了解膽道梗阻情況及病變部位 必要時(shí)可行置管引流PTCD X線透視下或B超引導(dǎo) 穿刺針經(jīng)皮膚穿入 肝膽管 造影劑注入膽道 顯影 有創(chuàng)性順行性膽道造影方法并發(fā)癥：膽漏、出血和膽道感染膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第十頁，共51頁。2.經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：PTC膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第十頁膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理護(hù)理：檢查前準(zhǔn)備 監(jiān)測出、凝血時(shí)間 普魯卡因、碘過敏試驗(yàn) 檢查前預(yù)防性應(yīng)用抗生素 術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)晨禁食 對有出血傾向者，需及時(shí)糾正檢查中護(hù)理 合理放置體位 肋間穿刺：仰臥位

6、腹膜外穿刺：俯臥位 指導(dǎo)患者保持平穩(wěn)呼吸 防止屏氣或做深呼吸檢查后護(hù)理 平臥46小時(shí) 嚴(yán)密觀察腹部體征和生命體征 對置管引流者觀察引流液的色、質(zhì)和量，并保持引流通暢 遵醫(yī)囑用藥第十一頁，共51頁。膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理護(hù)理：檢查后護(hù)理 平臥3.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP目 的 診斷膽道及胰腺疾病 收集十二指腸液、膽汁和胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查 用于治療：鼻膽管引流、oddi括約肌狹窄切開術(shù)、膽總管下端取石及蛔蟲等膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第十二頁，共51頁。3.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第十機(jī)制：纖維十二指腸直視下 通過肝膽管 造影劑注入膽道 顯影并發(fā)癥 急性胰腺炎

7、膽管炎檢查前準(zhǔn)備 檢查前15分鐘注射地西泮和東莨菪堿 檢查中護(hù)理 指導(dǎo)患者深呼吸并放松 出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)終止操作 檢查后護(hù)理 2小時(shí)后可進(jìn)食 觀察體溫和腹部體征膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第十三頁，共51頁。機(jī)制：纖維十二指腸直視下 通過肝膽管 膽石病和膽道感染是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。 女性發(fā)病高于男性。膽石病和膽道感染第十四頁，共51頁。 膽石病和膽道感染是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。膽石病因膽道感染：導(dǎo)致膽汁潴留、細(xì)菌、寄生蟲侵入膽道引起感染。膽管異物：蟲卵或成蟲的尸體為核心，促發(fā)結(jié)石形成。膽道梗阻：使滯留膽汁中的膽色素在細(xì)菌作用下分解為非結(jié)合膽紅素，形成膽紅素結(jié)石。代謝異常：主要與脂類代謝有

8、關(guān)，脂類代謝異?？梢鹉懼煞趾屠砘再|(zhì)發(fā)生變化，使膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài)并析出、沉淀、結(jié)晶而形成結(jié)石。 膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁淤滯有利于結(jié)石形成。第十五頁，共51頁。病因膽道感染：導(dǎo)致膽汁潴留、細(xì)菌、寄生蟲侵入膽道引起感染。結(jié)石類型與分布膽固醇結(jié)石：80%發(fā)生于膽囊，呈黃色、白黃或淡灰黃色，質(zhì)硬，多面體，圓形或橢圓形，剖面呈放射性條紋狀。X線不顯影第十六頁，共51頁。結(jié)石類型與分布膽固醇結(jié)石：第十六頁，共51頁。膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟外表光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有或無核心X線不顯影結(jié)石類型與分布第十七頁，共51頁。膽色素結(jié)石結(jié)石類型與分布

9、第十七頁，共51頁。混合性結(jié)石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀X線顯影結(jié)石類型與分布第十八頁，共51頁?；旌闲越Y(jié)石結(jié)石類型與分布第十八頁，共51頁。膽囊結(jié)石及急性膽囊炎發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石常與急性膽囊炎并存主要見于成年人，以女性多見 4F：female forty fat fertility第十九頁，共51頁。膽囊結(jié)石及急性膽囊炎發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石第十九頁，共51頁。膽囊結(jié)石病因脂類代謝異常膽囊的細(xì)菌感染膽囊收縮排空功能減退膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化膽固醇呈過飽和狀態(tài) 結(jié)石形成第二十頁，共51頁。膽囊

10、結(jié)石病因脂類代謝異常膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化膽固醇呈過病理1、急性單純性膽囊炎：梗阻后內(nèi)壓增高，黏膜充血、水腫、滲出2、化膿性膽囊炎：全層、囊壁水腫、增厚、漿膜有纖維性和膿性滲出物3、急性壞疽性膽囊炎：內(nèi)壓持續(xù)增高，囊壁血運(yùn)障礙，引起缺血壞死。4、穿孔：導(dǎo)致膽汁性腹膜炎第二十一頁，共51頁。病理1、急性單純性膽囊炎：梗阻后內(nèi)壓增高，黏膜充血、水腫、滲臨床表現(xiàn) 30膽囊結(jié)石者終身無臨床病癥 靜止性結(jié)石：僅體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石 影響臨床病癥相關(guān)因素 結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊功能第二十二頁，共51頁。臨床表現(xiàn) 30膽囊結(jié)石者終身無臨床病癥第二十二頁，共51頁病癥 突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇

11、烈絞痛 疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 誘因：飽餐、進(jìn)食油膩食物、睡眠 消化道病癥：惡心、嘔吐、腹脹等體征 右上腹有壓痛 右上腹觸及腫大膽囊 Murphy征陽性臨床表現(xiàn)第二十三頁，共51頁。病癥臨床表現(xiàn)第二十三頁，共51頁。第二十四頁，共51頁。第二十四頁，共51頁。治療原那么手術(shù)治療 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊切除術(shù) 膽囊切除術(shù)膽總管探查術(shù) 非手術(shù)治療 合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年人，可采用溶石或排石療法第二十五頁，共51頁。治療原那么手術(shù)治療第二十五頁，共51頁。腹腔鏡切除膽囊第二十六頁，共51頁。腹腔鏡切除膽囊第二十六頁，共51頁。第二十七頁，共51頁。第二十七頁，共51頁。第二十八

12、頁，共51頁。第二十八頁，共51頁。第二十九頁，共51頁。第二十九頁，共51頁。膽管結(jié)石和急性膽管炎 膽管結(jié)石在我國發(fā)病率較高。分類： 1.據(jù)結(jié)石的來源分： 原發(fā)性結(jié)石：在膽管內(nèi)形成的結(jié)石。 繼發(fā)性結(jié)石：膽管內(nèi)結(jié)石來自膽囊者。 2.據(jù)結(jié)石所在的部位： 肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝外膽管結(jié)石第三十頁，共51頁。膽管結(jié)石和急性膽管炎 膽管結(jié)石在我國發(fā)病率較高。第病因及病理肝外膽管結(jié)石：為于膽總管下端 膽管梗阻 繼發(fā)性感染 肝細(xì)胞損傷 肝源性胰腺炎肝內(nèi)膽管結(jié)石：發(fā)生于左右膽管及其以上膽管內(nèi)的結(jié)石 同肝外膽管結(jié)石病理 肝內(nèi)膽管狹窄 肝管炎第三十一頁，共51頁。病因及病理肝外膽管結(jié)石：為于膽總管下端第三十一頁，共5

13、1頁臨床表現(xiàn)取決于膽道有無梗阻、感染及其程度結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染 典型的Charcot三聯(lián)癥寒戰(zhàn)和高熱、腹痛、黃疸第三十二頁，共51頁。臨床表現(xiàn)取決于膽道有無梗阻、感染及其程度寒戰(zhàn)和高熱、腹痛、黃肝外膽管結(jié)石 腹痛：劍突下或右上腹部陣發(fā)性絞痛 寒戰(zhàn)、高熱：發(fā)生于腹痛后 黃疸：取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染 消化道病癥：惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩飲食第三十三頁，共51頁。肝外膽管結(jié)石 腹痛：劍突下或右上腹部陣發(fā)性絞痛第三十三頁，共肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石并存,臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似 發(fā)生在局部肝葉和肝段膽管的梗阻和感染 患者無病癥或輕微的肝區(qū)/胸背部脹痛 一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染未及時(shí)治

14、療 患者消瘦、體弱和長時(shí)間發(fā)熱體征：單純性為肝區(qū)不對稱腫大、伴壓痛及叩擊痛；伴肝外結(jié)石：劍突下和右上腹深壓痛；可觸及痛性腫大膽囊。第三十四頁，共51頁。肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石并存,臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似第輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、中性增高、血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶增高合并感染觸及腫大膽囊。 B超檢查：結(jié)石、膽管擴(kuò)張第三十五頁，共51頁。輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、中性增高、血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷治療原那么以手術(shù)治療為主肝外膽管結(jié)石：膽總管切開取石T管引流 膽腸吻合術(shù) oddi括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡oddi括約肌切開取石術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石：高位膽管切開取石 膽腸內(nèi)引流 去除肝內(nèi)病灶第三十六頁，

15、共51頁。治療原那么以手術(shù)治療為主第三十六頁，共51頁。急性梗阻性化膿性膽管炎 膽道梗阻+膽道系統(tǒng)的急性化膿性細(xì)菌感染。又稱急性重癥型膽管炎。 病因： 膽道結(jié)石常見，其次蛔蟲、膽管狹窄、膽管、壺腹部腫瘤。第三十七頁，共51頁。急性梗阻性化膿性膽管炎 膽道梗阻+膽道系統(tǒng)的梗阻以上膽管擴(kuò)張，黏膜腫脹完全梗阻內(nèi)壓升高管壁充血、水腫、潰瘍形成管腔內(nèi)膿性膽汁或膿液使壓力繼續(xù)升高超過3.92kpa40cm2H)肝細(xì)胞停頓分泌膽汁，膿性膽汁及細(xì)菌逆流，引起肝內(nèi)膽管及肝細(xì)胞化膿感染加重使肝細(xì)胞大片壞死；膽小管破潰形成瘺，形成多發(fā)性膿腫及膽道出血大量細(xì)菌和毒素經(jīng)肝動(dòng)脈入體血循環(huán)引起全身感染，膿毒血癥感染休克，多

16、系統(tǒng)器官衰竭病理第三十八頁，共51頁。梗阻以上膽管擴(kuò)張，黏膜腫脹完全梗阻內(nèi)壓升高管壁充血、水腫、潰 臨床表現(xiàn) 腹痛 寒戰(zhàn)、高熱 黃疸 休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制Charcot三聯(lián)癥Reynolds五聯(lián)癥第三十九頁，共51頁。 臨床表現(xiàn) 腹痛Charcot三聯(lián)癥Reynolds五聯(lián)緊急手術(shù)解除梗阻并引流，盡早降低膽管壓力，積極控制感染和搶救病人生命。非手術(shù)禁食抗休克抗感染引流手術(shù)：切開T管引流處理原那么第四十頁，共51頁。緊急手術(shù)解除梗阻并引流，盡早降低膽管壓力，積極控制感染和搶救護(hù)理評估 術(shù)前評估 安康史 身體狀況 心理社會(huì)支持狀況 術(shù)后評估 手術(shù)情況 身體狀況 心理和認(rèn)知狀況第四十一頁，共51

17、頁。護(hù)理評估 術(shù)前評估 安康史 護(hù)理診斷焦慮/恐懼 與疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。 疼痛 與膽道結(jié)石，膽道梗阻所致膽汁流出不暢及oddi括約肌痙攣、膽道感染有關(guān)。 體溫過高 與膽道感染，炎癥反響有關(guān)。體液缺乏 與T管引流，感染性休克有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲不振、感染，手術(shù)、創(chuàng)傷等有關(guān)。潛在并發(fā)癥 黃疸，膽道出血，膽瘺。知識(shí)缺乏第四十二頁，共51頁。護(hù)理診斷焦慮/恐懼 與疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。 護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理 病情觀察 緩解腹痛：非藥物、藥物 改善和維持營養(yǎng)狀態(tài) 并發(fā)癥的預(yù)防 心理護(hù)理第四十三頁，共51頁。護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理第四十三頁，共51頁。術(shù)后護(hù)理

18、 病情觀察： 生命體征 心率、心律變化，低血糖、腦缺氧 有無出血和膽汁滲出。 黃疸程度、消退情況。 T管引流的護(hù)理 ： 妥善固定，防止脫出。 保持有效引流。 觀察并記錄引流液量、顏色、性狀。 預(yù)防感染。 拔管護(hù)理措施 第四十四頁，共51頁。術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施 第四十四頁，共51頁。T形管引流的目的： 1.減小膽道張力，保護(hù)吻合口護(hù)理措施 第四十五頁，共51頁。T形管引流的目的： 護(hù)理措施 第四十五頁，共51頁。術(shù)后并發(fā)癥的觀察和預(yù)防 黃疸：監(jiān)測血清膽紅素濃度，剪短指甲。 出血：100ml/h 3小時(shí)以上或有休克征象。 膽漏：進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。穩(wěn)定情緒護(hù)理措施 第四十六頁，共51頁。術(shù)后并發(fā)癥的觀察和預(yù)防護(hù)理措施 第四十六頁，共51頁。安康教育 指導(dǎo)飲食，合理休息按時(shí)服藥，定期復(fù)查帶T管的注意事第四十七頁，共51頁。安康教育 第四十七頁，共51頁。思考題1.試述T形管引流的護(hù)理要點(diǎn)。2.試述急性膽囊炎非手術(shù)治療的護(hù)理要點(diǎn)。 第四十八頁，共51頁。思考題1.試述T形管引流的護(hù)理要點(diǎn)。第四十八頁，共51頁。Thank you第四十九頁，共51頁。Thank you