人感染H7N9禽流感診療方案

1、 人感染H7N9禽流感 診療方案 人感染H7N9禽流感流禽感病毒禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素(H）和神經(jīng)氨酸酶(N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型（H1H16）和9個(gè)N亞型（N1N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報(bào)道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。流禽感病毒禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。

2、禽甲型流感病正粘病毒科甲型流感病毒屬 PB2PB1HANPNAMPNSPA一個(gè)新的重配禽源性病毒： 6個(gè)內(nèi)部片段來源于H9N2 新型傳染病，人類無抵抗性 正粘病毒科甲型流感病毒屬 PB2PB1HANPNAMPNSP大流行病毒禽病毒人病毒禽重組病毒禽病毒在豬中重組在人中重組可能導(dǎo)致大流行的禽人重組病毒的產(chǎn)生大流行病毒禽病毒人禽重組病毒禽在豬中重組在人中重組可能導(dǎo)致大高致病性禽流感病毒禽流感可分為三個(gè)類型高致病性禽流感病毒中致病性禽流感病毒低/非致病性禽流感病毒。高致病性禽流感病毒禽流感可分為三個(gè)類型傳染源主要為病、死禽和攜帶禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。人禽流感病人或隱性感染者作為傳染源的意義

3、非常有限。傳染源主要為病、死禽和攜帶禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。傳播途徑具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染;或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人;不排除有限的非持續(xù)的人傳人。傳播途徑具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排感染危險(xiǎn)因素于禽流感病毒（H7N9）污染的環(huán)境和活禽宰殺市場等 與人禽流感病例直接接觸也可能與感染有關(guān)，但缺乏足夠證據(jù) 高危職業(yè)史：實(shí)驗(yàn)室人員，禽病防治人員，動(dòng)物疫情處置人員，醫(yī)護(hù)人員直接接觸禽類，尤其是病死禽（如宰殺病死禽）暴露感染危險(xiǎn)因素于禽流感病毒（H7N9）污染的環(huán)境和活禽宰殺市場易感人群在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽

4、市場者，特別是老年人。高危人群12歲以下兒童與家禽（尤其是病死禽）密切接觸人群與病人密切接觸者（包括醫(yī)務(wù)人員）60歲以上老人合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病人易感人群在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老發(fā)病機(jī)制和病理H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸-2,3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸-2,6型受體(人流感病毒受體)，較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞(唾液酸-2,6型受體為主)結(jié)合，相對(duì)于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞(唾液酸-2,3型受體為主)。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個(gè)別重癥病

5、例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。發(fā)病機(jī)制和病理H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸-2,3潛伏期、癥狀、體征和臨床特點(diǎn)據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為34天,?；颊咭话惚憩F(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸根窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。潛伏期、癥狀、體征和臨床特點(diǎn)據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低

6、。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。早期白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥者減少，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少，血小板降低.對(duì)我國內(nèi)地發(fā)現(xiàn)的人禽流感病例分析，幾乎所有病例早期均有不同程度白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板減少，合并細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加。診治該類病人時(shí)要密切監(jiān)測，12天要復(fù)查一次外周血象，以便了解病情的變化。2.血生化檢查肺有部受累的人禽流感患者多有肌酸激酶肌酸激酶同功酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、大部分丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3.尿常規(guī)我國目前相當(dāng)比例人禽流感患者（50%）尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)蛋白尿（+-+），部分患者可見

7、鏡下血尿和管型等。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查4.病原學(xué)及相關(guān)檢測。 抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、 呼吸道分泌物、氣管吸出物)，氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本盡快送指定機(jī)構(gòu)檢測。(1)核酸檢測。對(duì)可疑患者呼吸道標(biāo)本采用real-time PCR(或普通RT-PCR)檢測H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識(shí)別中宜首選核酸檢測。對(duì)重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物(ETA)。(2)甲型流感病毒抗原

8、檢測。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)。(3)病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。(4)動(dòng)態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。實(shí)驗(yàn)室檢查4.病原學(xué)及相關(guān)檢測。胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。初病變形態(tài)可為斑片狀、大片狀、多片的、融合的單側(cè)或雙側(cè)肺實(shí)變，肺實(shí)質(zhì)滲出陰影病淺淡，呈絮狀、磨玻璃樣密度，重癥患者病變進(jìn)展迅速，1-2天內(nèi)范圍擴(kuò)大，密度加深呈肺實(shí)變密度，邊緣模糊，病變內(nèi)可見“空氣支氣管征”， 病變多表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布，沒有明顯的以段或葉劃分的特征，發(fā)生ARDS時(shí)病

9、變分發(fā)布廣泛。相當(dāng)部分病例演變?yōu)椤鞍自诎l(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像，早期多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實(shí)變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。 （二）重癥肺炎 1. 片狀影像范圍超過3個(gè)肺野。 2. 12日內(nèi)肺內(nèi)病變?cè)黾?0%以上。對(duì)于重癥肺炎患者，根據(jù)臨床要求每12天行胸片檢查。 胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合以下一項(xiàng)時(shí)，提示病變嚴(yán)重。肺”樣改變，雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并胸腔積液。胸片不明確的病變應(yīng)進(jìn)一步胸部ct檢查。（一）病變?cè)缙谛夭坑跋駥W(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。初病變形態(tài)可為胸部影像學(xué)檢查（三）急性呼吸窘迫綜合征當(dāng)胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn)

10、，提示發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（以下簡稱ARDS）。 1. 重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS。尤其病變范圍占整個(gè)肺野的60%以上，或肺內(nèi)實(shí)變影所占比例增大的患者。 2. X線胸片表現(xiàn)為“白肺”，是ARDS的典型征象。 3. 常規(guī)體位CT檢查顯示，位于肺部背側(cè)的病變主要為實(shí)變影，腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。胸部影像學(xué)檢查（三）急性呼吸窘迫綜合征典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)（1） （圖一，發(fā)病第6天）右下肺片狀淡影 （圖二，發(fā)病第7天）右下肺大片狀濃密影 典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)（1） （圖一，發(fā)病第6天） （圖二，典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)（2） （圖三，發(fā)病第9天）右肺大片密實(shí)影，僅肺尖透亮帶，近似

11、“白肺”，左肺門影增濃 （圖四，發(fā)病第11天）右肺“白肺”典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)（2） （圖三，發(fā)病第9天）（圖四，發(fā)病典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)（3）（圖五，發(fā)病第17天）右肺病灶有所吸收，左肺片狀浸潤影，有縱隔氣腫影 典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)（3）（圖五，發(fā)病第17天）診 斷1.流行病學(xué)史 有 發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例流行病學(xué)聯(lián)系。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)疑似病例:符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)史。(2)確診病例:符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測

12、陽性或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。診 斷1.流行病學(xué)史診 斷(3)重癥病例: 符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例:1. X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展50% ;2. 呼吸困難，呼吸頻率24次/分;3. 嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%;4. 出現(xiàn)休克、ARDS或MODS(多器官功能障礙綜合征)。易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括:1. 年齡60歲;2. 合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等;3. 發(fā)病后持續(xù)高熱(T39)3天及3天以上;4. 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降

13、低;5. CRP、LDH及CK持續(xù)增高;6. 胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。診 斷(3)重癥病例: 符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病鑒別診斷應(yīng)注意與季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感)、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、中東呼吸綜合征(MERS)、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。鑒別診斷應(yīng)注意與季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感)、細(xì)菌性肺炎治 療隔離治療 對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。對(duì)癥治療 吸氧，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。 高熱者可進(jìn)行物理降溫

14、，或應(yīng)用解熱藥物。3 咳嗽咳痰嚴(yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物?？共《局委?應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。治 療隔離治療抗病毒藥物使用原則 (1) 在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。 (2) 抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。 (3) 對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病 超過48小時(shí)也應(yīng)使用?？共《舅幬锸褂迷瓌t (1) 在使用抗病毒藥物之前重點(diǎn)在以下人群中使用人感染H7N9禽流感病例;甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例;甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物:A.與疑似或確診病例有密切

15、接觸史者(包括醫(yī)護(hù)人員)出現(xiàn)流感樣癥狀;B.聚集性流感樣病例;C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例;D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例;E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例;F.其他不明原因肺炎病例。(3)對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過48小時(shí)也應(yīng)使用。重點(diǎn)在以下人群中使用人感染H7N9禽流感病例;具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物A.與疑似或確診病例有密切接觸史者(包括醫(yī)護(hù)人員)出現(xiàn)流感樣癥狀;B.聚集性流感樣病例;C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例;D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例;E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒

16、藥物的流感樣病例;F.其他不明原因肺炎病例。具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物A.與疑似或確診病例有密神經(jīng)氨酸酶抑制劑(1)奧司他韋(Oseltamivir):成人劑量75mg每日2次，療程57天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥:體重不足15Kg者，予30mg每日2次;體重1523Kg者，予45mg每日2次;體重不足2340Kg者，予60mg每日2次;體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。(2)帕拉米韋(Peramivir):重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300600mg

17、，靜脈滴注，每日1次，15天，重癥病例療程可適當(dāng)延長。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。(3)扎那米韋(Zanamivir):成人及7歲以上青少年用法:每日2次，間隔12小時(shí);每次10mg(分兩次吸入)。神經(jīng)氨酸酶抑制劑(1)奧司他韋(Oseltamivir):離子通道M2阻滯劑目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥，不建議使用。離子通道M2阻滯劑目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對(duì)金辨證中醫(yī)藥論治1疫毒犯肺，肺失宣降證(疑似病例或確診病例病情輕者)。癥狀:發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)

18、滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法:清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量:銀翹散合白虎湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g黃芩15g、生甘草6g水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服一次。加減:咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥:可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液:痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。辨證中醫(yī)藥論治1疫毒犯肺，肺失宣降證(疑似病例或確診病例病情中醫(yī)藥辨證論治2.疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證(臨床表現(xiàn)高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者)。癥

19、狀:高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。治法:解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量:宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g山萸肉15g、西洋參15g水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服或鼻飼一次。加減:高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸;肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣;中成藥:可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。以上中藥湯劑、中成藥和中

20、藥注射液不作為預(yù)防使用，應(yīng)早期使用中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)藥辨證論治2.疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證(臨床表現(xiàn)高熱、急性加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食，維持水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥，應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鈉。對(duì)于低鉀血癥，應(yīng)給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補(bǔ)鉀治療。須密切觀察病情，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥。抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消重癥病例的治療重癥H5N1流感患者表現(xiàn)為急性病容，呼吸急促（28-70次/分），呼吸窘迫。肺部查體可表現(xiàn)為肺部實(shí)變體征，聽診時(shí)可聞吸氣相濕啰音，累及胸膜時(shí)也

21、可聞胸膜摩擦音，個(gè)別患者胸部有壓痛感。重癥病例的治療重癥H5N1流感患者表現(xiàn)為急性病容，呼吸急促（重癥病例的治療對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。 （一）氧療。患者病情出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)進(jìn)行氧療： 1. Sp0224bpm），呼吸困難或窘迫。 （二）呼吸功能支持。 . 機(jī)械通氣：患者經(jīng)氧療（雙腔鼻管或面罩吸氧，氧流量5升/分鐘2小時(shí)，仍=92%，或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時(shí)，應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為ARDS。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫、呼吸

22、機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)引起注意。 重癥病例的治療對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支重癥病例的治療（1）無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥、氧療效果不佳的患者，可早期嘗試使用無創(chuàng)通氣，推薦使用口鼻面罩。如果重癥病例經(jīng)無創(chuàng)通氣治療效果欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。 （2）有創(chuàng)正壓通氣： 給予患者規(guī)范無創(chuàng)通氣治療2小時(shí)后，出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)及時(shí)改行有創(chuàng)正壓通氣： 氧合指數(shù)0I）仍小于150； 呼吸困難或窘迫改善不明顯； 影像學(xué)檢查顯示，病變進(jìn)展迅速。 建議對(duì)接受有創(chuàng)機(jī)械（通氣患者都應(yīng)進(jìn)行充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，要時(shí)考慮應(yīng)用肌松劑。鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通

23、氣策略。重癥病例的治療（1）無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧重癥病例的治療 肺保護(hù)性通氣策略： 肺復(fù)張：注意氣壓傷及對(duì)循環(huán)的影響。 俯臥位通氣：注意通氣管道的管理及安全以及體位對(duì)循環(huán)的影響； 高頻振蕩通氣：對(duì)已發(fā)生氣壓傷患者可考慮使用高頻振蕩通氣； 體外膜氧合（ECMO）。應(yīng)用ECMO指征為：經(jīng)過積極的機(jī)械通氣治療，包括采用挽救性治療措施后，仍未能達(dá)到滿意的氧合；在PEEP15-20cmH20條件下0I80mmHg和/或pH=7.20（呼吸性酸中毒引起），持續(xù)6小時(shí)以上。重癥病例的治療 肺保護(hù)性通氣策略：一例患者的救治 主訴：發(fā)熱6天，呼吸困難2天加重1天35歲，女性，家庭主婦2013年

24、3月13日出現(xiàn)發(fā)熱，T高達(dá)40偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“阿奇霉素”等治療3月18日無緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診35一例患者的救治 主訴：發(fā)熱6天，呼吸困難2天加重1天353月18日胸片363月18日胸片363月18日化驗(yàn)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞 1.2*109/L，淋巴細(xì)胞 4%肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L CK-MB：110 ng/ml 肌酸激酶：5400IU/L腎功能：正常乙肝病毒檢測：小三陽373月18日化驗(yàn)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞 1.2*109/L，淋巴細(xì)既往史抑郁癥病史兩年，口服氯氮平肥胖(165cm 90kg，體重指數(shù)：

25、33)家禽等接觸史：發(fā)病前4天曾到 菜場購買活雞38既往史抑郁癥病史兩年，口服氯氮平38 “頭孢”抗感染、普通氧療和無創(chuàng)通氣 胸悶、呼吸困難加重，SpO2監(jiān)測顯示其降低至80%， 3月19日改為有創(chuàng)機(jī)械通氣 吸出大量淡血性稀薄痰液 呼吸機(jī)條件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O 于3月20日轉(zhuǎn)入我科3月18日-19日主要治療39 “頭孢”抗感染、普通氧療和無創(chuàng)通氣3月18日-19日主要治入院查體 鎮(zhèn)靜 HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90% 呼吸音增粗，左下肺聞及少量濕羅音 心臟、腹部查體(-)4

26、0入院查體 鎮(zhèn)靜 40 動(dòng)脈血?dú)猓?PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 心臟指標(biāo)： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml； 生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml3月20日化驗(yàn)檢查41 動(dòng)脈血?dú)猓?月20日化驗(yàn)檢查41病史特點(diǎn)中年女性高熱、輕咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白細(xì)胞減低，淋巴細(xì)胞減低輕度肝功能異常肌酸激酶升高發(fā)病后快速進(jìn)展為嚴(yán)重呼吸衰竭(5天出現(xiàn)呼吸衰竭)冬春交替時(shí)節(jié)42病史特點(diǎn)中年女性42入院診斷重

27、癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征病毒性心肌炎急性肝功能損傷抑郁癥43入院診斷重癥肺炎43胸 片3月18日3月20日44胸 片3月18日3月20日44病情分析炎致病菌：病毒？咽拭子采樣 血液檢查 非典型病原體？血清抗體檢測？ 痰涂片和痰培養(yǎng)呼吸衰竭：重度ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)肺ARDS輕度中度重度起病時(shí)間一周之內(nèi)急性起病的已知損傷或者新發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀低氧血癥P/F：201-300 并且 PEEP5P/F：200 并且 PEEP5P/F：100 并且PEEP10肺水腫來源不能被心功能不全或液體過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭*X線胸片雙側(cè)浸潤影*雙側(cè)浸潤影*至少累積3個(gè)象限的浸潤影*45病情分析炎致病菌：病毒？咽拭子采樣 血液檢查柏林標(biāo)準(zhǔn)肺ARD治 療院內(nèi)感染監(jiān)測和防控抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸、維生素C加強(qiáng)痰液引流：物理治療、化痰免疫增強(qiáng)：胸腺肽+丙種球蛋白器官功能支持：維持組織