兒科病歷書(shū)寫(xiě)PDCA

1、兒科病歷書(shū)寫(xiě)持續(xù)改進(jìn)病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反應(yīng)醫(yī)療行為的真實(shí)PDCA 管理工具對(duì)我科運(yùn)用病歷書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行分析、改進(jìn)，提高我科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。一、Plan 階段：兒科病歷書(shū)寫(xiě)持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃甘特圖1/11/313/24/15/15/316/307/308/299/28 10/28 11/27兒科病歷書(shū)寫(xiě)持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃甘特圖1/11/313/24/15/15/316/307/308/299/28 10/28 11/2712/27成立病歷質(zhì)控小組病歷書(shū)寫(xiě)情況調(diào)查原因分析整改措施檢查處理成效分析開(kāi)始時(shí)間持續(xù)時(shí)間成員：蔡金燈、舒菊娟、盧曉琴30 份病歷， 共抽查病歷180 份，統(tǒng)計(jì)不規(guī)范數(shù)據(jù)如下：

2、不不規(guī)范內(nèi)容時(shí)間1 月2 月3 月4 月5 月6 月合計(jì)病歷時(shí)限性差54659736重復(fù)拷貝、錯(cuò)誤34358629一般項(xiàng)目有空項(xiàng)、錯(cuò)誤或不規(guī)范65365631患者簽字不及時(shí)20322110病歷打印不及時(shí)15161214151082化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)65685434120100%120100%100%96%90%1008983%80%8069%70%60%55%6050%39%40%403634312930%2020%1010%00%問(wèn)題數(shù)量累計(jì)百分比真因分析：人員人員設(shè)備系統(tǒng)繁瑣責(zé)任心不強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范不熟悉統(tǒng)慢電腦少基礎(chǔ)知識(shí)不病人多扎實(shí)制度培訓(xùn)不到位上級(jí)醫(yī)師督導(dǎo)不到位未納入考核獎(jiǎng)懲制度不健全質(zhì)控

3、小組檢查力度小制度管理魚(yú)骨圖分析原因深入分析：人員:科室剛剛參加臨床的工作的年輕醫(yī)生較多，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范不熟悉；年輕醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)少，責(zé)任心不強(qiáng)，認(rèn)識(shí)不到病歷的重要性；且兒科病人多，周轉(zhuǎn)快，導(dǎo)致部分醫(yī)生不能及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)工作。設(shè)備：科室電子病歷系統(tǒng)陳舊，不利于病歷的書(shū)寫(xiě)與管理；且科室醫(yī)師多、病人多，電腦少，電腦配置低，反應(yīng)慢，不利于病歷及時(shí)完成。有明確的獎(jiǎng)懲措施，對(duì)問(wèn)題病歷以口頭警告為主，不利于整改。 對(duì)病歷質(zhì)控力度不夠，且病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量未納入醫(yī)師績(jī)效考核。二、Do 階段：12017 8 1 主要內(nèi)容為病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范3 臺(tái)，并與物質(zhì)裝備科及信息科溝通，盡快安裝調(diào)試，解決設(shè)備問(wèn)題。3、加強(qiáng)質(zhì)控：科室

4、病歷質(zhì)控小組成員明確自己職責(zé)，加強(qiáng)病歷質(zhì)控，科室每月給予質(zhì)控員相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，提高質(zhì)控員工作積極性，并定期向科室反映病歷存在問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)。4、定期考核：科室定期對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，對(duì)相關(guān)制度、規(guī)范落實(shí)不到位的人員進(jìn)行批評(píng)教育，并限期整改，屢教不改者由質(zhì)控小組討論決定給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。三、Check 階段：不規(guī)范內(nèi)容時(shí)間病歷時(shí)限性差8 月39 月210 月3不規(guī)范內(nèi)容時(shí)間病歷時(shí)限性差8 月39 月210 月311 月212 月4重復(fù)拷貝、錯(cuò)誤33244一般項(xiàng)目有空項(xiàng)、錯(cuò)誤或不規(guī)范43342患者簽字不及時(shí)10100病歷打印不及時(shí)87988化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)55322改善前后運(yùn)行病歷中各項(xiàng)不規(guī)范內(nèi)容月均次數(shù)對(duì)比151513.7131198765.754.85.23.23.23.432.81.710.4-1改善前改善后通過(guò)改進(jìn)，科室病歷質(zhì)量明顯提高。四、Action 階段：通過(guò)組織培訓(xùn)及科室內(nèi)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)質(zhì)控考核等一系列措施，運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得到了很大的提升。但仍舊有許多問(wèn)題存在，下一步應(yīng)當(dāng)繼續(xù)收集數(shù)據(jù)、對(duì)影響運(yùn)行病歷質(zhì)量的原因再次進(jìn)行分析，查找問(wèn)題，形成新的 PDCA 循環(huán)，持續(xù)推進(jìn)運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。對(duì)應(yīng)辦法如下：1的培訓(xùn)和考核；2、質(zhì)控員