產(chǎn)后出血的診治課件

1、產(chǎn)后出血的診治濰坊市婦幼保健院VIP病房 牟瑩瑩產(chǎn)后出血的診治諸城市辛興衛(wèi)生院 婦產(chǎn)科 蔣洪梅產(chǎn)后出血的診治課件1產(chǎn)后出血的診治濰坊市婦幼保健院產(chǎn)后出血的診治諸城市辛興衛(wèi)生院產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為5%-10%。據(jù)統(tǒng)計(jì)全球每年孕產(chǎn)婦死亡近60萬，前3位死因是產(chǎn)科出血（24%）、間接產(chǎn)科原因（20%）和感染（15%）。產(chǎn)后出血的診治課件2產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為5%-10%。產(chǎn)后出血的診產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血（postpartum haemorrhage,PPH）是指胎兒娩出后2h內(nèi)出血量400ml或24h內(nèi)出血量500ml，是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所

2、導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。產(chǎn)后出血的診治課件3產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血（postpartum haemorr產(chǎn)后出血的原因和高危因素產(chǎn)后出血的四大原因：宮縮乏力（70%-90%）產(chǎn)道損傷（20%）胎盤因素（10%）凝血功能障礙（1%）產(chǎn)后出血的診治課件4產(chǎn)后出血的原因和高危因素產(chǎn)后出血的四大原因：產(chǎn)后出血的診治課產(chǎn)后出血的原因和高危因素一、宮縮乏力1.全身因素：產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等2.藥物：過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等3.產(chǎn)程因素：急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等4.產(chǎn)科并發(fā)癥：子癇前期等5.羊膜腔內(nèi)感染：胎膜破裂時(shí)

3、間長(zhǎng)、發(fā)熱等6.子宮過度膨脹：羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等7.子宮肌壁損傷：多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等8.子宮發(fā)育異常：雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等產(chǎn)后出血的診治課件5產(chǎn)后出血的原因和高危因素一、宮縮乏力產(chǎn)后出血的診治課件5產(chǎn)后出血的原因和高危因素二、產(chǎn)道損傷 1.宮頸、陰道或會(huì)陰撕裂：急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等2.剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂：胎位不正、胎頭位置過低3.子宮破裂：前次子宮手術(shù)史4.子宮內(nèi)翻：多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)產(chǎn)后出血的診治課件6產(chǎn)后出血的原因和高危因素二、產(chǎn)道損傷 產(chǎn)后出血的診治課件6產(chǎn)后出血的原因和高危因素三、胎盤因素1.胎盤異常：多次人

4、工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝2.胎盤、胎膜殘留：產(chǎn)次多、既往胎盤粘連史產(chǎn)后出血的診治課件7產(chǎn)后出血的原因和高危因素三、胎盤因素產(chǎn)后出血的診治課件7產(chǎn)后出血的原因和高危因素四、凝血功能障礙1.血液性疾?。哼z傳性凝血功能疾病、血小板減少癥2.肝臟疾病：重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝3.產(chǎn)科DIC：羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、重度子癇前期及休克晚期產(chǎn)后出血的診治課件8產(chǎn)后出血的原因和高危因素四、凝血功能障礙產(chǎn)后出血的診治課件8產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血的診斷不難，難的事對(duì)失血量的測(cè)量和估計(jì)，大出血時(shí)易診斷，少量緩慢出血易誤診。失血量的絕對(duì)值對(duì)不同體重者意義不同。因此，最好能計(jì)算出失

5、血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。注：妊娠末期血容量（L）的簡(jiǎn)易計(jì)算： 非孕期體重（Kg）10%產(chǎn)后出血的診治課件9產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血的診斷不難，難的事對(duì)失血量的測(cè)量和估計(jì)常用的估計(jì)失血量的方法1.稱重法或容積法2.監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)3.休克指數(shù)法4.血紅蛋白測(cè)定產(chǎn)后出血的診治課件10常用的估計(jì)失血量的方法產(chǎn)后出血的診治課件10稱重法產(chǎn)前將孕婦預(yù)備用的敷料或會(huì)陰墊稱重，產(chǎn)后將被血液浸濕的敷料再次稱重，兩者的重量差除以1.05（血液的比重）即可得到出血的毫升數(shù)。公式如下：出血量（ml）血液重量（g）/1.05受羊水污染、血液蒸發(fā)等影響。產(chǎn)后出血的診治課件11稱重法產(chǎn)前將孕婦預(yù)備用的敷料或會(huì)陰

6、墊稱重，產(chǎn)后將被血液浸濕的容積法直接收集血液并測(cè)量容積，接血盆、負(fù)壓吸引器等收集。有時(shí)會(huì)遺漏紗布上的血液，收集不全或者血液中羊水污染等導(dǎo)致測(cè)量不準(zhǔn)確。產(chǎn)后出血的診治課件12容積法直接收集血液并測(cè)量容積，接血盆、負(fù)壓吸引器等收集。產(chǎn)后監(jiān)測(cè)生命體征等估計(jì)失血量 監(jiān)測(cè)生命體征等估計(jì)失血量占血容量 (%)脈搏(bpm)呼吸(bpm)收縮壓脈壓差毛細(xì)血管再充盈尿量(ml/H)中樞神經(jīng)系統(tǒng)20正常14-20正常正常正常正常(30)正常20-3010020-30稍下降偏低延遲減少(20-30)不安30-4012030-40下降低延遲少尿(20)煩躁4014040顯著下降低缺少無尿嗜睡或昏迷產(chǎn)后出血的診治課件

7、13監(jiān)測(cè)生命體征等估計(jì)失血量 監(jiān)測(cè)生命體征等估計(jì)失血量占休克指數(shù)估計(jì)失血量休克指數(shù)估計(jì)失血量休克指數(shù)心率/收縮壓(mmHg)(正常0.5)休克指數(shù)估計(jì)失血量(ml)占血容量(%)0.6-0.9500-201.01000-20-301.5150030-502.02500-50-70產(chǎn)后出血的診治課件14休克指數(shù)估計(jì)失血量休克指數(shù)估計(jì)失血量(ml)占血容量(%)0由于妊娠生理性擴(kuò)容，健康成年孕產(chǎn)婦對(duì)出血代償能力很強(qiáng)，失血量在1000ml以下時(shí)幾乎不會(huì)有血液動(dòng)力學(xué)改變。一旦出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，表明出血量已經(jīng)很大，機(jī)體出現(xiàn)失代償，干預(yù)治療已經(jīng)延誤。因此，根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)出血量?jī)H適用于對(duì)接產(chǎn)情況不了解的產(chǎn)科危

8、急重轉(zhuǎn)診病人，而不適用于正常產(chǎn)后出血的估計(jì)。產(chǎn)后出血的診治課件15由于妊娠生理性擴(kuò)容，健康成年孕產(chǎn)婦對(duì)出血代償能力很強(qiáng)，失血量血紅蛋白測(cè)定估計(jì)失血量血紅蛋白每下降10g/L，失血約400-500ml。血細(xì)胞比容（hematocrit,HCT）每下降3%，失血約500ml。但是在產(chǎn)后出血的早期，由于血液濃縮，血紅蛋白和血細(xì)胞比容不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。產(chǎn)后出血的診治課件16血紅蛋白測(cè)定估計(jì)失血量血紅蛋白每下降10g/L，失血約400醫(yī)護(hù)人員肉眼估計(jì)出血量大多數(shù)研究表明，目測(cè)法估計(jì)的出血量是實(shí)際出血量的30%-50%。實(shí)際出血量越多，越容易被目測(cè)法低估，特別是出血量1000ml時(shí)。產(chǎn)后出血的診治課

9、件17醫(yī)護(hù)人員肉眼估計(jì)出血量大多數(shù)研究表明，目測(cè)法估計(jì)的出血量是實(shí)失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)重癥的情況包括 失血速度150ml/Min 3h內(nèi)出血超過血容量的50% 24h內(nèi)出血超過全身血容量產(chǎn)后出血的診治課件18失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)重癥的情況包括產(chǎn)后出血的產(chǎn)后出血的預(yù)防1.加強(qiáng)產(chǎn)前保健 產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。產(chǎn)后出血的診治課件19產(chǎn)后出血的預(yù)防1.加強(qiáng)產(chǎn)前保健產(chǎn)后出血的診治課件19產(chǎn)后出血的預(yù)防2 .積極處理第三產(chǎn)程 循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，

10、積極處理第三產(chǎn)程包括3個(gè)主要的干預(yù)措施：（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素（a級(jí)證據(jù)）;（2）胎兒娩出后（45-90s）及時(shí)鉗夾并切斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出;（3）胎盤娩出后按摩子宮，產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應(yīng)及時(shí)排空膀胱。產(chǎn)后出血的診治課件20產(chǎn)后出血的預(yù)防2 .積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后出血的診治課件20產(chǎn)后出血的處理流程 迅速啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制，包括迅速建立兩條靜脈通道，向上級(jí)醫(yī)師或有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士呼救，并通知檢驗(yàn)科備血，邊求助邊處理； 如果出血量1000mL，呼救全院相關(guān)科室醫(yī)生協(xié)助搶

11、救。產(chǎn)后出血的診治課件21產(chǎn)后出血的處理流程 迅速啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制，包括迅速建立兩條靜產(chǎn)后出血的處理流程預(yù)警線：一級(jí)急救處理積極處理第三產(chǎn)程2h內(nèi)出血400mL 預(yù)警線：一級(jí)急救處理求助 建立兩條可靠的靜脈通道 吸氧 監(jiān)測(cè)生命體征和尿量 血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、交叉配血 積極尋找原因并處理產(chǎn)后出血的診治課件22產(chǎn)后出血的處理流程預(yù)警線：一級(jí)急救處理積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后出血的處理流程處理線：二級(jí)急救處理出血量：500-1000mL 處理線：二級(jí)急救處理1.抗休克治療 擴(kuò)容 給氧 監(jiān)測(cè)：出血量、生命體征和尿量、血氧飽 和度、生化指標(biāo)等產(chǎn)后出血的診治課件23產(chǎn)后出血的處理流程處理線：二級(jí)急救處理出血量：500

12、-產(chǎn)后出血的處理流程處理線：二級(jí)急救處理出血量：500-1000mL 處理線：二級(jí)急救處理2.病因治療（1）宮縮乏力：按摩子宮，宮縮劑使用，宮腔水囊或紗布條填塞，B-Lynch及其他子宮縫合術(shù)，血管結(jié)扎；（2）產(chǎn)道損傷：縫合裂傷，清除3cm血腫，恢復(fù)子宮解剖位置；（3）胎盤因素：人工剝離，刮宮等；（4）凝血障礙：補(bǔ)充凝血因子如，新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等。產(chǎn)后出血的診治課件24產(chǎn)后出血的處理流程處理線：二級(jí)急救處理出血量：500-產(chǎn)后出血的處理流程危重線：三級(jí)急救處理出血量：1500mL 危重線：三級(jí)急救處理繼續(xù)抗休克和病因治療 呼吸管理 容量治療 DIC的治療 血管活性藥

13、物 應(yīng)用抗生素 必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除 重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等 重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等）產(chǎn)后出血的診治課件25產(chǎn)后出血的處理流程危重線：三級(jí)急救處理出血量：150產(chǎn)后出血的處理原則（一）一般處理應(yīng)在尋找原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級(jí)醫(yī)師、麻醉師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查、肝腎功能等）并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。產(chǎn)后出血的診治課件26產(chǎn)后出血的處理原則（一）一般處理產(chǎn)

14、后出血的診治課件26產(chǎn)后出血的處理原則（二）針對(duì)產(chǎn)后出血原因的特殊處理病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機(jī)制，針對(duì)原因進(jìn)行積極處理。產(chǎn)后出血的診治課件27產(chǎn)后出血的處理原則（二）針對(duì)產(chǎn)后出血原因的特殊處理產(chǎn)后出血的1、宮縮乏力的處理（1）子宮按摩或壓迫法可采用經(jīng)腹部按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮縮劑。產(chǎn)后出血的診治課件281、宮縮乏力的處理產(chǎn)后出血的診治課件28產(chǎn)后出血的診治課件29產(chǎn)后出血的診治課件29（2）應(yīng)用宮縮劑治療產(chǎn)后出血的藥物分類：（2-1）增強(qiáng)宮縮的藥物 縮宮素（縮宮素、卡貝縮宮素） 前列腺素類制劑（卡前列素

15、氨丁三醇、米索前列 醇、卡前列甲酯）（2-2）促進(jìn)血管收縮的藥物 血管加壓素 垂體后葉素（2-3）糾正凝血功能異常的藥物 氨甲環(huán)酸（妥塞敏） 重組活化凝血因子a（rF a ）產(chǎn)后出血的診治課件30（2）應(yīng)用宮縮劑治療產(chǎn)后出血的藥物分類：產(chǎn)后出血的診治課縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。靜脈滴注立即起效，但半衰期短（1-6min），故需持續(xù)靜脈滴注。肌肉注射開始起作用比較慢（3-7min），但是維持時(shí)間比較長(zhǎng)（30-60min）。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在60U-80U?？s宮素應(yīng)用相對(duì)安全，大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓、水鈉儲(chǔ)留和心血管

16、等副作用。產(chǎn)后出血的診治課件31縮宮素：產(chǎn)后出血的診治課件31長(zhǎng)效縮宮素（卡貝縮宮素）卡貝縮宮素半衰期為40min。用藥指征：用于選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后，以預(yù)防子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血。用法：剖宮產(chǎn)胎兒娩出后，緩慢地在1min內(nèi)單劑量靜脈注射100ug（1ml）。需在2-8冷藏保存。單劑量注射卡貝縮宮素?zé)o效者，不能重復(fù)給予。可給予其他藥物更進(jìn)一步的治療。產(chǎn)后出血的診治課件32長(zhǎng)效縮宮素（卡貝縮宮素）卡貝縮宮素半衰期為40min。產(chǎn)后卡前列素氨丁三醇（欣母沛、安列克） 為前列腺素F2a衍生物，引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。適應(yīng)癥：是治療產(chǎn)后出血的一線藥物。用法：250ug（1支）深部肌肉注射或子宮肌壁注射，

17、3min起作用，半小時(shí)達(dá)高峰，作用可維持2h；如需要可15-90min重復(fù)使用，總量不超過2mg（8支）。臨床經(jīng)驗(yàn)表明用藥要早效果才好，有研究者建議應(yīng)用縮宮素15-30min無效后立即使用，另有一些研究者建議在高危病人（前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多等）可直接作為第三產(chǎn)程的預(yù)防性應(yīng)用。禁忌癥：哮喘、心臟病和高血壓等。2-8冷藏保存。產(chǎn)后出血的診治課件33卡前列素氨丁三醇（欣母沛、安列克） 為前列腺素F2a衍米索前列醇系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宮有力收縮?？诜昭杆?，達(dá)峰時(shí)間為15min，半衰期為36-40min。指征： 應(yīng)用縮宮素效果不佳而又缺乏欣母沛時(shí)，可以考慮應(yīng)用米索治療產(chǎn)后出血

18、。用法：口服或舌下含化米索600ug對(duì)減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生可能有益，但不推薦重復(fù)使用。副反應(yīng)：較大，惡心嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見。禁忌癥：高血壓、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。產(chǎn)后出血的診治課件34米索前列醇系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宮有力收縮?？ㄇ傲屑柞ィㄔ兴ǎ?5-甲基PGF2a衍生物。用法：胎兒娩出后，用手指將卡孕栓1mg置于陰道下1/3處或直腸內(nèi)（約4cm處），按壓2min，待藥栓溶化后，在取出手指，必要時(shí)可酌情再次用藥。注意：避光、密閉、-5保存。產(chǎn)后出血的診治課件35卡前列甲酯（卡孕栓）15-甲基PGF2a衍生物。產(chǎn)后出血的（3）手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔

19、血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)產(chǎn)后出血的診治課件36（3）手術(shù)治療產(chǎn)后出血的診治課件36宮腔填塞有宮腔水囊壓迫和宮腔紗布條填塞兩種方法陰道分娩后宜選用水囊壓迫剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗布條填塞宮腔填塞注意事項(xiàng)：填塞有序，不留空隙；縫合子宮時(shí)勿縫到紗布；術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血；水囊或紗布條放置24-48h取出，要注意預(yù)防感染，紗條取出時(shí)做病原體培養(yǎng)和藥敏。取出紗條前半小時(shí)起給予宮縮劑靜滴；并不適用于單純宮縮乏力者。產(chǎn)后出血的診治課件37宮腔填塞有宮腔水囊壓迫和宮腔紗布條填塞兩種方法陰道分娩B-Lynch縫合適用于宮縮乏力、胎盤

20、因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)癥。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。產(chǎn)后出血的診治課件38B-Lynch縫合適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常產(chǎn)后出血的診治課件39產(chǎn)后出血的診治課件39產(chǎn)后出血的診治課件40產(chǎn)后出血的診治課件40產(chǎn)后出血的診治課件41產(chǎn)后出血的診治課件41盆腔血管結(jié)扎包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)

21、術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。產(chǎn)后出血的診治課件42盆腔血管結(jié)扎包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎產(chǎn)后出血的診治產(chǎn)后出血的診治課件43產(chǎn)后出血的診治課件43產(chǎn)后出血的診治課件44產(chǎn)后出血的診治課件44經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)適應(yīng)癥 經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷和胎盤因素等），生命體征穩(wěn)定。禁忌癥 生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的患者，合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)造影劑過敏者。產(chǎn)后出血的診治課件45經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)適應(yīng)癥產(chǎn)后出血的診治課件45子宮切除術(shù)適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時(shí)行全子宮切除。操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗布條填塞止血并積極糾正凝血功能。產(chǎn)后出血的診