慢性咳嗽診療和治療培訓(xùn)課件

1、慢性咳嗽診療和治療慢性咳嗽診療和治療先從一份病歷說起F/48歲，非吸煙，大學(xué)教師。因反復(fù)咳嗽4個月于09年11月就診就診前4個月以來，患者反復(fù)咳嗽，無痰或極少許白色粘痰?？人园Y狀夜間加重。無喘息，無胸痛，無咯血，無反酸和胸骨后燒灼感，無心悸。既往有過敏性鼻炎病史20多年，未正規(guī)治療。打噴嚏癥狀時輕時重，未引起重視。否認(rèn)高血壓、冠心病等病史。有過敏性鼻炎家族史。本次就診前曾多次在外院胸片（-），血常規(guī)（-），通氣功能檢查FEV1/FVC 81%，F(xiàn)EV1% 84%，VcMax 91%。多種抗生素治療效果欠佳。曾服“復(fù)方磷酸可待因（奧亭）” 癥狀可稍好轉(zhuǎn)，停藥易再發(fā)2慢性咳嗽診療和治療先從一份病歷

2、說起F/48歲，非吸煙，大學(xué)教師。因反復(fù)咳嗽4個根據(jù)目前的情況，我們能夠確定？3慢性咳嗽診療和治療根據(jù)目前的情況，我們能夠確定？3慢性咳嗽診療和治療慢性咳嗽定義慢性咳嗽：以咳嗽惟一或主要癥狀，時間大于8周，胸部X線檢查無明顯異常咳嗽是機(jī)體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重的影響4慢性咳嗽診療和治療慢性咳嗽定義慢性咳嗽：以咳嗽惟一或主要癥狀，時間大于8周，胸慢性咳嗽對生活質(zhì)量的影響French CT, et al. Chest 2002;121(4):1123-1131CQLQ總分值越高，表示生活質(zhì)量受影響越大。慢性咳嗽患者經(jīng)過治療

3、，CQLQ顯著降低CQLQ分值P 0.001 30.563.33020406080治療前 治療后 5慢性咳嗽診療和治療慢性咳嗽對生活質(zhì)量的影響French CT, et al. 慢性咳嗽對患者生活質(zhì)量的6個不同方面都有顯著的影響 N=154 (M/38例, F/116例)慢性咳嗽對生活質(zhì)量的影響French CT, et al. Chest 2002;121(4):1123-1131身體不適心理問題軀體功能3627189P0.001 情緒P0.001P0.001P0.001P0.001P0.001身體極度不適 恐懼體驗2015105201510516128416128412963治療前治療后治

4、療前治療后治療前治療后生活質(zhì)量各方面得分6慢性咳嗽診療和治療慢性咳嗽對患者生活質(zhì)量的6個不同方面都有顯著的影響 慢性咳嗽Cynthia L, et al. Arch Intern Med, 1998;158: 1657-1661慢性咳嗽對患者生活中行動、社交、睡眠、工作、家庭生活以及娛樂休閑等方面都有顯著的影響(n=39)慢性咳嗽對生活質(zhì)量的影響總得分 身體 心理 行動 靈活度 軀體運(yùn)動 社會活動 交流 警戒行為 睡眠和休息 情感行為 飲食 工作 家庭生活 娛樂休閑010203040*SIP 得分,%7慢性咳嗽診療和治療Cynthia L, et al. Arch Intern 該患者慢性咳嗽

5、的原因？8慢性咳嗽診療和治療該患者慢性咳嗽的原因？8慢性咳嗽診療和治療國外慢性咳嗽的主要病因UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常見引起慢性咳嗽的原因，來自多個國家的研究顯示，上述4種病因占總病因的半數(shù)以上Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S62S9慢性咳嗽診療和治療國外慢性咳嗽的主要病因UACS、哮喘、NAEB、GERD是最 ACCP循證醫(yī)學(xué)指南： 慢性咳嗽的主要病因?qū)τ诜俏鼰熑巳?，慢性咳嗽的主要病因?UACS（上氣道咳嗽綜合征）（也稱PNDS） CVA（咳嗽變異性哮喘） NAEB（非哮喘嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎） GERD（胃食管返流病）其他外界刺激引起的慢性咳

6、嗽： 吸煙 服用ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S62S10慢性咳嗽診療和治療 ACCP循證醫(yī)學(xué)指南： 國內(nèi)慢性咳嗽的主要病因： 2010年流調(diào)數(shù)據(jù)32.6%慢性咳嗽總體病因分布（n=764）11慢性咳嗽診療和治療國內(nèi)慢性咳嗽的主要病因： 全國慢性咳嗽病因頻次分布(n=764)采用Fishers Exact Test 檢驗，P0.05。提示不同年齡層病因分布未見差異 13慢性咳嗽診療和治療不同年齡層慢性咳嗽病因分布 采用卡方檢驗，P0.05。提示不同性別病因分布比較采用卡方檢驗，X2=6.307，P=0.279。提示不同性別間病因

7、分布未見差異14慢性咳嗽診療和治療不同性別病因分布比較采用卡方檢驗，X2=6.307，P=0.2010年 中國慢性咳嗽流調(diào)結(jié)論我國慢性咳嗽常見病因為CVA、UACS、EB、ACCVA是國內(nèi)慢性咳嗽的首位病因UACS和EB也是我國各個地區(qū)慢性咳嗽的常見病因AC并不少見，GERC比例不高(與美國相比)少數(shù)慢性咳嗽患者存在雙病因，同時存在ACEI咳嗽及其他少見病因(結(jié)核、支擴(kuò)等)15慢性咳嗽診療和治療2010年 中國慢性咳嗽流調(diào)結(jié)論我國慢性咳嗽常見病因為CVA常見慢性咳嗽病因歸納咳嗽變異性哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）變應(yīng)性咳嗽（AC）胃食管反流性

8、咳嗽（GERC）16慢性咳嗽診療和治療常見慢性咳嗽病因歸納咳嗽變異性哮喘（CVA）16慢性咳嗽診療CVA概況定義： CVA是一種特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性臨床表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等誘發(fā)或加重咳嗽17慢性咳嗽診療和治療CVA概況定義：17慢性咳嗽診療和治療CVACVA診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF變異率20支氣管擴(kuò)張劑治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治療CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。傳統(tǒng)上，大多數(shù)患者只需要小劑量I

9、CS，或加2激動劑即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。LTRA可以用于CVA的治療（循證醫(yī)學(xué)B級證據(jù)）治療時間不少于68周18慢性咳嗽診療和治療CVACVA診斷標(biāo)準(zhǔn)18慢性咳嗽診療和治療UACS概況UACS是引起慢性咳嗽的常見癥因之一，UACS常常與鼻部疾病有關(guān)外，還與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性鼻炎、慢性扁桃體炎、慢性咽喉炎等19慢性咳嗽診療和治療UACS概況UACS是引起慢性咳嗽的常見癥因之一，UACS常UACS診斷標(biāo)準(zhǔn)以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感鼻、咽、喉基礎(chǔ)疾病史鼻鏡下變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜表現(xiàn)為蒼白或水腫，清涕或黏涕非變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜肥厚或充血樣改變部分口咽部黏

10、膜可見卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物影像學(xué)檢查：慢性鼻竇炎患者表現(xiàn)為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面等20慢性咳嗽診療和治療UACS診斷標(biāo)準(zhǔn)20慢性咳嗽診療和治療UACS治療上，應(yīng)針對病因治療非變應(yīng)性鼻炎血管舒縮性鼻炎全年性鼻炎普通感冒第一代抗組胺藥及減充血劑21慢性咳嗽診療和治療UACS治療上，應(yīng)針對病因治療21慢性咳嗽診療和治療EB概況一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)試驗陰性，是慢性咳嗽的重要原因之一，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好22慢性咳嗽診療和治療EB概況一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干

11、咳，或伴少量黏痰X線胸片正常肺通氣功能正常，BHR陰性，PEF日間變異率正常痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例2.5%排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效治療通常采用ICS治療，治療持續(xù)4周以上初始治療可聯(lián)合口服GC（如：潑尼松1020 mg Qd35 d）EB23慢性咳嗽診療和治療診斷標(biāo)準(zhǔn)EB23慢性咳嗽診療和治療定義： 因胃酸和其它胃、食道內(nèi)容物反流或少量誤吸，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食反流病的一種特殊類型，也是慢性咳嗽的常見原因之一GERC概況24慢性咳嗽診療和治療定義：GERC概況24慢性咳嗽診療和治療GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽時間8周以上部分病人可能有反酸、燒心的

12、感覺24h 食管pH值監(jiān)測Demeester積分12.70，和或SAP75% 通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC 等疾病抗返流治療有效少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食道pH監(jiān)測結(jié)果未必異常，此類患者可通過食道阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷25慢性咳嗽診療和治療GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)：25慢性咳嗽診療和治療GERC治療調(diào)整生活方式 制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑促胃動力藥：如多潘立酮等如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病（慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍）伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療 藥物系統(tǒng)治療要求3個月以上，一般需24周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患

13、者，可考慮抗反流手術(shù)治療26慢性咳嗽診療和治療GERC治療26慢性咳嗽診療和治療AC概況臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為CVA、變應(yīng)性鼻炎或EB，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，多為刺激性干咳。常規(guī)肺通氣功能正常，氣道激發(fā)試驗陰性具有下列指征之一有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史變應(yīng)原皮試陽性血清總IgE 或特異性IgE 增高咳嗽敏感性增高27慢性咳嗽診療和治療AC概況臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺AC治療抗組胺藥必要時加用ICS或短期（35d）口服GC28慢性咳嗽診療和治療AC治療28慢性咳嗽診療和治療

14、AC、EB、CVA、典型哮喘的比較29慢性咳嗽診療和治療AC、EB、CVA、典型哮喘的比較29慢性咳嗽診療和治療慢性咳嗽病因診斷程序及治療模式診斷原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜先檢查常見病，后少見病如條件不具備時，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查 治療模式全面檢查，最后治療選擇檢查，程序治療不作檢查，經(jīng)驗治療30慢性咳嗽診療和治療慢性咳嗽病因診斷程序及治療模式診斷原則：30慢性咳嗽診療和治上述患者需要進(jìn)一步做哪些檢查？誘導(dǎo)痰檢查支氣管激發(fā)試驗24h食道電極pH監(jiān)測鼻咽鏡或電子喉鏡檢查支氣管鏡檢查及

15、BALF檢查其它？31慢性咳嗽診療和治療上述患者需要進(jìn)一步做哪些檢查？誘導(dǎo)痰檢查31慢性咳嗽診療和治32慢性咳嗽診療和治療32慢性咳嗽診療和治療上述患者檢查結(jié)果支氣管激發(fā)試驗 乙酰甲膽堿氣道激發(fā)試驗陽性 誘導(dǎo)痰檢查 EOS比例 3.0%其它胸部HRCT 陰性33慢性咳嗽診療和治療上述患者檢查結(jié)果支氣管激發(fā)試驗33慢性咳嗽診療和治療該患者的診斷？診斷 CVA34慢性咳嗽診療和治療該患者的診斷？診斷 CVA34慢性咳嗽診療和治療進(jìn)一步認(rèn)識CVA35慢性咳嗽診療和治療進(jìn)一步認(rèn)識CVA35慢性咳嗽診療和治療CVA與典型的支氣管哮喘有什么區(qū)別？ 特征典型哮喘CVA癥狀喘息、呼吸困難、咳嗽僅有咳嗽過敏性常

16、見常見氣道高反應(yīng)性存在存在咳嗽反射敏感性正?；蛟黾诱；蛟黾訉χ夤軘U(kuò)張劑的反應(yīng)反應(yīng)良好反應(yīng)良好對皮質(zhì)激素的反應(yīng)反應(yīng)良好反應(yīng)良好痰嗜酸粒細(xì)胞常見常見支氣管組織嗜酸粒細(xì)胞一般一般氣道平滑肌肥大細(xì)胞有有36慢性咳嗽診療和治療CVA與典型的支氣管哮喘有什么區(qū)別？ CVA和典型哮喘誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞和ECP水平比較Allergy 2004: 59: 10551062CVA的氣道炎癥 37慢性咳嗽診療和治療CVA和典型哮喘誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞和ECP水平比較AllergyNiimiet A, et al. Eur Respir J 1998; 11: 10641069CVA和典型哮喘嗜酸細(xì)胞和ECP水平比較CVA

17、的氣道炎癥 38慢性咳嗽診療和治療Niimiet A, et al. Eur Respir JNiimi A，Eur Respir J 1998; 11: 1064CVA嚴(yán)重程度評分與 血清ECP以及組織EOS明顯相關(guān)39慢性咳嗽診療和治療Niimi A，Eur Respir J 1998; 11:白三烯濃度( ng/ml) p0.05CVA患者痰液中白三烯濃度顯著高于正常人群Brightling CE, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 878 882CVA患者痰白三烯（LTs）水平顯著升高5.8611.1024681012正常人群CVA

18、40慢性咳嗽診療和治療白 p0.05CVA患者痰液中白三烯濃度顯著高于正常哮喘患者發(fā)生咳嗽的機(jī)制 支氣管痙攣： 刺激信號通過平滑肌中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣使氣管腔狹窄 當(dāng)PEF預(yù)計值下降超過 20% 即可發(fā)生咳嗽 2 激動劑、白三烯受體拮抗劑可緩解咳嗽41慢性咳嗽診療和治療哮喘患者發(fā)生咳嗽的機(jī)制 支氣管痙攣： 41慢性咳嗽診療和治療哮喘患者發(fā)生咳嗽的機(jī)制炎癥介質(zhì): 氣道慢性炎癥，炎癥細(xì)胞活化、產(chǎn)生、分泌、釋放多種炎癥介質(zhì)(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽氣道高反應(yīng): 氣道上皮損傷、脫落，使無髓鞘傳入神經(jīng)c纖維裸露釋放神經(jīng)肽，使軸索反射對刺激異常敏感 以上兩者用ICS及LTRA均有良好控

19、制作用42慢性咳嗽診療和治療哮喘患者發(fā)生咳嗽的機(jī)制炎癥介質(zhì): 42慢性咳嗽診療和治療哮喘與慢性咳嗽相伴隨Wei WL,et al. Chinese Medical Journal 2004;117(11):1726-8. 3961有慢性咳嗽癥狀沒有慢性咳嗽癥狀第一次喘息發(fā)作前在隨后的哮喘惡化期間265816偶爾有咳嗽癥狀43慢性咳嗽診療和治療哮喘與慢性咳嗽相伴隨Wei WL,et al. Chines慢性咳嗽診療和治療培訓(xùn)課件比數(shù)比（OR）來自16個國家的36個中心參與的分析研究顯示，哮喘病史與咳嗽（夜間咳嗽、無痰咳嗽、痰咳）有很強(qiáng)的相關(guān)性C. Janson, et al. Eur Respi

20、r J 2001; 18: 647654哮喘出現(xiàn)慢性咳嗽的危險性增加1.751.472.570123夜間咳嗽無痰咳嗽痰咳45慢性咳嗽診療和治療比來自16個國家的36個中心參與的分析研究顯示，哮喘病史與咳ACCP及國內(nèi)慢性咳嗽的診療指南均提出：對于慢性咳嗽的患者，應(yīng)該考慮哮喘是最常見的潛在病因之一對懷疑CVA的患者，若應(yīng)用體格檢查、常規(guī)通氣功能檢查等方法無法確定，可應(yīng)用乙酰甲膽堿吸入激發(fā)試驗明確診斷。而對于CVA而言，只有經(jīng)特異的抗哮喘治療咳嗽才能有效的緩解。若無法確診可進(jìn)行經(jīng)驗性治療哮喘與慢性咳嗽46慢性咳嗽診療和治療ACCP及國內(nèi)慢性咳嗽的診療指南均提出：哮喘與慢性咳嗽46慢本病例已確診后的

21、治療 與 隨訪口服GC ？ICS ？LABA+ICS ？LTRA ？茶堿 ？抗膽堿能藥物 ？抗生素治療？47慢性咳嗽診療和治療本病例已確診后的治療 與 隨訪口服GC ？47慢性咳嗽診療和LTRA 對CVA患者咳嗽癥狀的改善作用Figure 1. Mean percentage improvement from baseline in cough frequencySheldon L. Spector, and Ricardo A. Tan Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:23223648慢性咳嗽診療和治療LTRA 對CVA患者咳嗽癥狀的改善作用Figur

22、e 1. 炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞樹突狀細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞組織細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞氣道平滑肌細(xì)胞氣道內(nèi)皮細(xì)胞纖維母細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞氣道神經(jīng)細(xì)胞炎癥介質(zhì)趨化因子半胱氨酰白三烯細(xì)胞因子組胺一氧化氮前列腺素效應(yīng)支氣管痙攣血漿滲出粘液分泌氣道高反應(yīng)性氣道重塑（平滑肌增生和膠原沉積）CVA及典型哮喘患者的氣道炎癥Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 200649慢性咳嗽診療和治療炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)效應(yīng)CVA及典型哮喘患者的氣道炎癥Globa哮喘、CVA與ASM50慢性

23、咳嗽診療和治療哮喘、CVA與ASM50慢性咳嗽診療和治療LTD4 與ASM 細(xì)胞的生長3H-脫氧胸腺嘧啶苷的結(jié)合（為基線的倍數(shù)）3H-脫氧胸腺嘧啶苷的結(jié)合（為基線的倍數(shù)）0 0.1 1 10單獨(dú)的EGF1.0ng/mLLTD4(M)*+EGF1.0ng/mL8060402000 0.1 1 10單獨(dú)的LTD41.0g/mLEGF(ng/mL)*+EGF1.0ng/mL806040200*Panettieri RA, Tan EM, Ciocca V, et al. Am J Respir Cell Mol Biol. 1998;19(3):453-61.51慢性咳嗽診療和治療LTD4 與ASM

24、 細(xì)胞的生長3H-脫氧胸腺嘧啶苷的結(jié)合LTRA 抑制ASM的生長單獨(dú)的EGF1 ng/mlEGF+普侖司特1M+ EGF1.0ng/mL+ 普侖司特 1M3H-脫氧胸腺嘧啶苷的結(jié)合（為基線的倍數(shù)）Panettieri RA, Tan EM, Ciocca V, et al. Am J Respir Cell Mol Biol. 1998;19(3):453-61.0 0.1 1 10806040200+EGF1.0ng/mLLTD4(M)*52慢性咳嗽診療和治療LTRA 抑制ASM的生長單獨(dú)的EGFEGF+普侖司特+ ELTRA 抑制人氣道平滑肌的收縮收縮（10 M卡巴膽堿）對照普侖司特0.3M扎魯司特0.3M泊比司特1MPanettieri RA, Tan EM, Ciocca V, et al. Am J Respir Cell Mol Biol. 1998;19(3):453-61.LTD4(-log M)10 9 8 7 6 510080604020053慢性咳嗽診療和治療LTRA 抑制人氣道平滑肌的收縮收縮對照PanettieriLTRA和GC對慢性抗原刺激引起膠原沉積的影響Henderson WR Jr, Chiang GK, Tien YT, Chi E