外科總論燒傷培訓(xùn)課件

1、一、定義燒傷（burn）是由于熱、電、放射線、酸、堿、刺激性腐蝕性物質(zhì)及其他各種理化因素（除外暴力）作用于人體，造成體表及其下組織的損害、壞死，并可引起全身一系列病理改變的損傷。其中熱燒傷最多見。屬于災(zāi)害醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)。燒傷閾：43C314MJ/(s)1一、定義燒傷（burn）是由于熱、電、放射線、酸、堿、刺激性燒傷閾取決于以下幾個因素：接觸處的皮膚厚度、皮膚表面的濕度（出汗）、皮膚的沾染物（例如：潤滑油脂）、接觸力、材料的熱傳導(dǎo)特性對于較長時間接觸，其不確定性小于較短時間接觸，因而，規(guī)定了較長時間接觸燒傷閾精確值。對于長時間接觸，各類材料之間在燒傷閾數(shù)據(jù)方面的差別不存在。 2燒傷閾取決于以下

2、幾個因素：接觸處的皮膚厚度、皮膚表面的濕度（二、分類熱燒傷化學(xué)燒傷（酸、堿、腐蝕性、刺激性物質(zhì)）電燒傷放射燒傷其他（如磷燒傷）3二、分類熱燒傷3三、燒傷的預(yù)防防火，消除火災(zāi)隱患；工作中遵守規(guī)章制度；生活中注意防護；家用電器按規(guī)定使用；強調(diào)火災(zāi)中的自救、互救、逃逸。4三、燒傷的預(yù)防防火，消除火災(zāi)隱患；4四、現(xiàn)場搶救1、脫離致傷原因與急救：火焰燒傷后應(yīng)迅速離開火區(qū)，盡快脫去著火衣服，滅火后可將燒(燙)傷局部浸泡在冷水中0.51小時，以減輕疼痛和損傷程度。2、對有危及病人生命的合并傷，如大出血。窒息、開放性氣胸、急性中毒等，應(yīng)迅速進行急救處理。3、燒傷創(chuàng)面現(xiàn)場急救不予特殊處理，不涂任何藥物，尤其是龍

3、膽紫一類有色的外用藥。5四、現(xiàn)場搶救1、脫離致傷原因與急救：火焰燒傷后應(yīng)迅速離開火區(qū)4、口渴者，可口服淡鹽水。但不可大量飲用，以免發(fā)生嘔吐。更不宜單純喝白開水，防止發(fā)生水中毒。嚴重燒傷病人，如有條件，應(yīng)盡快進行靜脈輸液。5、記錄病人的傷情，包括初步估計的燒傷面積和深度以及現(xiàn)場的急救措施，便于分類和進一步治療時參考。6、轉(zhuǎn)送：嚴格掌握轉(zhuǎn)送時機，注意合并癥：吸入性損傷、骨折、大出血、眼損傷、中樞神經(jīng)損傷。轉(zhuǎn)送時要求呼吸道通暢、休克基本控制、無活動性出血等。64、口渴者，可口服淡鹽水。但不可大量飲用，以免發(fā)生嘔吐。更不五、燒傷病理變化立體損傷局部：輕：水腫、血管擴張、充血；中：血管損傷、痙攣、血流緩

4、慢、淤滯；重：組織凝固、壞死、血管栓塞。7五、燒傷病理變化立體損傷7 全身直接損傷：疼痛 神經(jīng)性休克失水 低血容量性休克吸入性損傷 窒息 8 全身直接損傷：8間接各臟器損傷：大量代謝及壞死物質(zhì)被吸收入血導(dǎo)致肝腎功能受損、心肌抑制；休克導(dǎo)致心、腦、肺、腎等多器官功能受損，MODS、MOF；應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，胃黏膜廣泛出血；感染，MODS、MOF。9間接各臟器損傷：9六、燒傷診斷面積診斷深度診斷傷情程度判斷10六、燒傷診斷面積診斷101、面積診斷以創(chuàng)面占體表面積的百分比來表示。111、面積診斷以創(chuàng)面占體表面積的百分比來表示。11A、手掌法以患者自身單一手掌一面為1。用途：估計較小、較散面積燒

5、傷和特大面積燒傷12A、手掌法以患者自身單一手掌一面為1。121313B、新九分法將全身各部位按區(qū)域劃分計算創(chuàng)面面積。全身體表面積為 9111100() 成年人 兒童頭、面、頸：91 91(12年齡)雙上肢： 92 92軀干、會陰：93 93雙下肢： 951 951 (12年齡) 14B、新九分法將全身各部位按區(qū)域劃分計算創(chuàng)面面積。14體表分區(qū)面積口訣雙大腿 21雙小腿 13雙足 7雙臀 5會陰 1腰背 13胸腹 13雙上臂 7雙前臂 6雙手 5頸 3面 3頭 315體表分區(qū)面積口訣雙大腿 21152、深度診斷燒傷創(chuàng)面損傷深度目前以四度五分法診斷為標準。以熱燒傷為典型。其他類型燒傷深度診斷以此

6、為參考。四度為、 、 。其中分為淺和深。162、深度診斷燒傷創(chuàng)面損傷深度目前以四度五分法診斷為標準。161717（紅斑）損傷深度：達表皮淺層，生發(fā)層健在。臨床表現(xiàn)：輕度紅、腫、熱、痛，感覺過敏，皮膚表面干燥，無水皰。預(yù)后：23天后紅斑消退、脫屑，愈后無瘢痕。18（紅斑）損傷深度：達表皮淺層，生發(fā)層健在。18191920202121（水皰）-淺損傷深度：達真皮淺層，部分生發(fā)層存在。臨床表現(xiàn)：劇痛，感覺過敏，有水皰，水皰基底潮濕、均勻發(fā)紅，創(chuàng)面水腫明顯。預(yù)后：2周左右愈合，無感染則無瘢痕，可有色素沉著。22（水皰）-淺損傷深度：達真皮淺層，部分生發(fā)層存在。232324242525（水皰）-深損傷深

7、度：達真皮深層，有皮膚附件殘留。臨床表現(xiàn)：感覺遲鈍，拔毛有痛感，創(chuàng)面水皰可有可無，水皰基底潮濕、蒼白，有小出血點，創(chuàng)面水腫明顯。34周愈合，有輕度瘢痕，可有色素缺失。26（水皰）-深損傷深度：達真皮深層，有皮膚附件殘留。27272828（焦痂）損傷深度：達皮膚全層，甚至肌肉、骨骼。臨床表現(xiàn)：痛覺消失，無水皰，創(chuàng)面干燥，呈皮革樣，表面蒼白、焦黃或炭化，可見樹枝樣血管栓塞影，痂下水腫重。預(yù)后：35周后焦痂溶解、分離、脫落，形成肉芽創(chuàng)面。創(chuàng)面小可由周緣上皮爬行愈合，遺留瘢痕；創(chuàng)面大則必須手術(shù)治療。29（焦痂）損傷深度：達皮膚全層，甚至肌肉、骨骼。2930303131（皮下）損傷深度：超越皮膚全層，達

8、肌肉、骨骼。臨床表現(xiàn)：痛覺消失，無水皰，創(chuàng)面干燥，呈皮革樣，表面蒼白、焦黃或炭化，可見樹枝樣血管栓塞影，肌肉、骨骼均累及。預(yù)后：35周后焦痂溶解、分離、脫落，形成創(chuàng)面。創(chuàng)面較深者必須采取特殊手術(shù)治療。32（皮下）損傷深度：超越皮膚全層，達肌肉、骨骼。323、病情分度程度 總面積 面積輕 10% 0中 1030% 10%重 3050% 1020%特重 50% 20%333、病情分度程度 總面積 小兒病情估計時面積減半。老人病情估計時向上浮動一等。有吸入性損傷、休克、合并創(chuàng)傷及中毒、伴發(fā)心、腦、腎、胃合并癥者均為重度以上。34小兒病情估計時面積減半。34七、燒傷病程1、休克期： 48小時 抗休克2

9、、回吸收期：第35天 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境3、感染期： 第3天愈合 抗感染4、修復(fù)期： 第4天愈合 創(chuàng)面修復(fù) 35七、燒傷病程1、休克期： 48小時 抗(一)休克期 組織燒傷后的立即反應(yīng)是體液滲出，一般要持續(xù)3648小時。小面積淺度燒傷，體液的滲出量有限，通過人體的代償，不致影響全身的有效循環(huán)血量。燒傷面積大而深者，由于體液的大量滲出和其他血液動力學(xué)的變化，可急劇發(fā)生休克。傷后48小時內(nèi)主要威脅病人生命是休克，所以臨床習(xí)慣稱為休克期。液體復(fù)蘇是早期處理最重要的措施。36(一)休克期 組織燒傷后的立即反應(yīng)是體液滲出，一般要持續(xù)36(二)水腫回收期 傷后48小時始，滲出于組織間的水腫液開始回收，臨床表現(xiàn)為血

10、壓趨向穩(wěn)定，尿液開始增多。局部滲液重吸收，若大量壞死組織分解產(chǎn)物與細菌毒素入血，病人可表現(xiàn)全身中毒癥狀和內(nèi)環(huán)境紊亂。37(二)水腫回收期 傷后48小時始，滲出于組織間的水腫液開始回(三)感染期 燒傷水腫回收期一開始，感染就上升為主要矛盾。淺度燒傷如早期創(chuàng)面處理不當，此時可出現(xiàn)創(chuàng)面周圍炎癥。嚴重燒傷由于經(jīng)歷低血容量甚至休克的打擊，全身免疫功能處于低迷狀態(tài)，對病原菌的易感性很高，早期暴發(fā)全身性感染的幾率也高，且預(yù)后也最嚴重。38(三)感染期 燒傷水腫回收期一開始，感染就上升為主要矛盾。淺(四)修復(fù)期 組織燒傷后，炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始。淺度燒傷多能自行修復(fù)，深靠殘存的上皮島融合修復(fù)；燒傷

11、靠皮膚移植修復(fù)。修復(fù)期應(yīng)注意對一些關(guān)節(jié)、功能部位進行防攣縮、畸形的措施與鍛煉。大面積深度燒傷的康復(fù)過程需要較長的時間，有的還需要作整形手術(shù)。39(四)修復(fù)期 組織燒傷后，炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始。八、治療 小面積淺度燒傷治療輕度燒傷主要為創(chuàng)面處理，包括剃凈創(chuàng)周毛發(fā)，清潔健康皮膚。小面積燒傷，一般多在門診給予清創(chuàng)、包扎等處理。原則：保護創(chuàng)面、預(yù)防感染，促進上皮生長。創(chuàng)面污染重或有深度燒傷者，均應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒血清，并用抗生素治療。40八、治療 小面積淺度燒傷治療40大面積深度燒傷治療 1、中、重度燒傷因可造成全身損害，應(yīng)按下列程序處理：（1）簡要了解受傷史后，記錄血壓、脈搏、呼吸，注意有

12、無呼吸道燒傷及其他合并傷，嚴重呼吸道燒傷如喉燒傷中度以上者需及早行氣管切開。（2）立即建立靜脈輸液通道，開始輸液。41大面積深度燒傷治療 1、中、重度燒傷因可造成全身損害，應(yīng)按下（3）留置導(dǎo)尿管，觀察每小時尿量、比重、pH，并注意有無血紅蛋白尿。（4）清創(chuàng)，估算燒傷面積、深度(應(yīng)繪圖示意)。特別應(yīng)注意有無環(huán)狀焦痂的壓迫，其在肢體部位可影響血液循環(huán)，軀干部可影響呼吸，應(yīng)切開焦痂減壓。（5）按燒傷面積、深度制定第一個24小時的輸液計劃(參后)。（6）廣泛大面積燒傷一般采用暴露療法。42（3）留置導(dǎo)尿管，觀察每小時尿量、比重、pH，并注意有無血紅2、抗休克補液療法（1）常用補液公式、度燒傷面積()體

13、重(kg)1.5(ml)+2000(ml)=燒傷后第一個24小時的補液總量(ml)膠體液和晶體液之比一般為1:2。度燒傷面積較為廣泛者，可按1：1掌握。 432、抗休克補液療法（1）常用補液公式43具體要求：燒傷后第一個8小時，輸入計劃總量的半量，后兩個8小時，各輸入計劃總量的14量。傷后第二個24小時所需補充的膠體液和晶體液為第一個24小時的半量，仍需補給基礎(chǔ)水分2000ml。44具體要求：燒傷后第一個8小時，輸入計劃總量的半量，后兩個8（2）復(fù)蘇的監(jiān)測指標： 按公式計算出的補液量并不能代表病人的實際需要，而是初步估計，作為起始補液的依據(jù)。補液的質(zhì)、量和速度是否掌握得當，要看治療中病人的反應(yīng)

14、，如精神狀態(tài)、心率和脈搏、血壓、尿量。在條件具備的情況下放置中心插管做血流動力學(xué)參數(shù)監(jiān)測。本項測定參數(shù)對判斷休克程度，明確休克原因至關(guān)重要。 45（2）復(fù)蘇的監(jiān)測指標： 按公式計算出的補液量并不能代表病人的3、感染期治療 燒傷全身性感染包括外源性與內(nèi)源性以及靜脈導(dǎo)管感染等，應(yīng)全面予以防治。（1）及時積極地糾正休克，維護機體的防御功能，保護腸粘膜的組織屏障，對防止感染有重要意義。（2）正確處理創(chuàng)面 燒傷創(chuàng)面特別是深度燒傷創(chuàng)面是主要感染源，應(yīng)強調(diào)正確的外科處理。463、感染期治療 燒傷全身性感染包括外源性與內(nèi)源性以及靜脈導(dǎo)管（3）抗生素的應(yīng)用和選擇 抗生素的選擇應(yīng)針對致病菌，及早用藥。一般燒傷創(chuàng)面

15、的病菌多為多菌種，耐藥性較其他病區(qū)為高，病區(qū)內(nèi)應(yīng)避免交叉感染。對嚴重病人并發(fā)全身性感染時，可聯(lián)合應(yīng)用抗生素，抗菌譜盡量覆蓋可能致病菌，從靜脈滴注，待細菌學(xué)復(fù)查報告后，再予調(diào)整。選用抗生素應(yīng)注意病人的肝、腎功能狀態(tài)以防止和避免大劑量用藥的毒副作用。47（3）抗生素的應(yīng)用和選擇 抗生素的選擇應(yīng)針對致病菌，及早用（4）營養(yǎng)的支持、水、電解質(zhì)紊亂的糾正、臟器功能的維護等綜合措施均屬重要。營養(yǎng)支持可經(jīng)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)法，因其接近生理、可促使腸粘膜屏障的修復(fù)且并發(fā)癥較少。48（4）營養(yǎng)的支持、水、電解質(zhì)紊亂的糾正、臟器功能的維護等綜合4、創(chuàng)面處理與修復(fù)治療 深度燒傷由于壞死組織多，組織液化

16、、細菌定植難于避免。應(yīng)正確選擇外用抗菌藥物。目前證實有效的外用藥有1磺胺嘧啶銀霜劑、碘伏等。外用抗菌藥物只能一定程度抑制細菌生長；燒傷組織由開始的凝固性壞死經(jīng)液化到與健康組織分離。需要23周，在這一過程中，隨時都有侵入性感染的威脅，為此近年的治療多采用積極的手術(shù)治療，包括早期切痂或削痂，并立即皮膚移植。 494、創(chuàng)面處理與修復(fù)治療 深度燒傷由于壞死組織多，組織液化、細5、其他治療 重視合并癥治療，還應(yīng)強調(diào)眼燒傷和眼角膜繼發(fā)損傷的治療；注意畸形的預(yù)防和矯正，減少和減輕殘疾，以提高患者愈后生存質(zhì)量；提高對燒傷后心理疾病的認識，積極預(yù)防和治療，促進患者早日回歸社會。505、其他治療 重視合并癥治療，

17、還應(yīng)強調(diào)眼燒傷和眼角膜繼發(fā)損傷電燒傷(electric burn) 電燒傷包括電弧(electric arc burn)或閃光(flash burn) 所引起的體表熱燒傷，電流通過人體所引起的電接觸燒傷(或真正的電燒傷)以及閃光損傷(lightning injury)。 51電燒傷(electric burn) 電燒傷包括電弧(ele5252電接觸燒傷系電流直接通過身體，不僅燒傷深，且可危及病人生命。急救人員應(yīng)立即關(guān)閉電源開關(guān)，或用木棒，竹竿等不導(dǎo)電的物品，使傷者脫離電源，切不可用手拉病人或電器，以免急救者觸電。對呼吸，心跳停止的病人，應(yīng)立即進行有效的口對口人工呼吸和胸外按摩。53電接觸燒傷系

18、電流直接通過身體，不僅燒傷深，且可危及病人生命。（一）臨床表現(xiàn) 1全身性損害 輕者有惡心、心悸、頭暈或短暫的意識障礙；重者在電接觸燒傷或閃電燒傷時，病人可立即出現(xiàn)昏迷、呼吸暫停和脈搏消失，此時應(yīng)開始強而有效的心肺復(fù)蘇術(shù)。54（一）臨床表現(xiàn) 1全身性損害 輕者有惡心、心悸、頭暈或短2局部損害 電流通過人體有“入口”和“出口”，形成裂口或洞穴，燒傷常深達肌肉、肌腱、骨周，損傷范圍常外小內(nèi)大；深部組織可夾心壞死，沒有明顯的壞死層面；局部滲出較于般燒傷重，包括筋膜腔內(nèi)水腫；由于鄰近血管的損害，經(jīng)常出現(xiàn)進行性壞死，傷后壞死范圍可擴大數(shù)倍。在電流通過的途徑中，肘、腋或膝、股等屈面可出現(xiàn)“跳躍式”傷口。55

19、2局部損害 電流通過人體有“入口”和“出口”，形成裂口或（二）治療 1現(xiàn)場急救 立即切斷電源；呼吸心跳驟停者，立即進行心肺復(fù)蘇；復(fù)蘇后還應(yīng)注意心電監(jiān)護。 56（二）治療 1現(xiàn)場急救 立即切斷電源；呼吸心跳驟停者，立2液體復(fù)蘇 補液量不能根據(jù)其表面燒傷面積計算，對深部組織損傷應(yīng)充分估計。由于肌肉和紅細胞的廣泛損害，必將釋放大量的血紅蛋白和肌紅蛋白，在酸血癥的情況下，很易沉積于腎小管，導(dǎo)致急性腎衰。為此，早期補液量應(yīng)高于一般燒傷；補充碳酸氫鈉以堿化尿液；還可用甘露醇利尿，每小時尿量應(yīng)高于一般燒傷的標準。3，對深度電燒傷創(chuàng)面的處理，應(yīng)爭取盡早地進行早期探查與清創(chuàng)。572液體復(fù)蘇 補液量不能根據(jù)其表面

20、燒傷面積計算，對深部組織化學(xué)燒傷(chemical burn) 化學(xué)燒傷不同于熱力燒傷，某些化學(xué)物質(zhì)在接觸人體后，除立即損傷外往往在一個較長的時間內(nèi)，繼續(xù)在皮膚表面、深部和水皰下發(fā)揮其作用，所以損害是進行性的。一般認為酸燒傷比較表淺，因為酸使皮膚凝固性壞死而形成一層防止酸繼續(xù)損害的痂殼，堿具有“皂化”脂肪的作用，故損傷較深。 58化學(xué)燒傷(chemical burn) 化學(xué)燒傷不同于熱力燒化學(xué)燒傷的急救處理，除復(fù)蘇補液外，應(yīng)迅速脫離有害的化學(xué)物質(zhì)的場所；阻止化學(xué)物質(zhì)繼續(xù)損害人體，如有中毒發(fā)生，應(yīng)立即采取解毒措施，促進毒物的排泄。59化學(xué)燒傷的急救處理，除復(fù)蘇補液外，應(yīng)迅速脫離有害的化學(xué)物質(zhì)的（

21、一）酸燒傷(acid burn) 較常見的酸燒傷為強酸(硫酸、鹽酸、硝酸)。其共同特點是使組織蛋白凝固而壞死，能使組織脫水；很少有水泡，皮革樣成痂，一般不向深部侵蝕，但脫痂時間延緩。急救時用大量清水沖洗傷處，隨后如般燒傷處理。60（一）酸燒傷(acid burn) 較常見的酸燒傷為強酸(硫（二）堿燒傷(alkali burn) 強堿包括腐蝕性最強的氫氧化鈉(或鉀)、氧化鈉(或鉀)和腐蝕性較弱的氧化鈣(生石灰)、氨水等。堿燒傷的致傷機理是堿有吸水作用，使局部細胞脫水；堿離子與組織蛋白形成堿-變性蛋白復(fù)合物，皂化脂肪組織，皂化時產(chǎn)生的熱，使深部組織繼續(xù)損傷。堿燒傷后，應(yīng)立即用大量水清洗創(chuàng)面，沖洗時間越長，效果越好。61（二）堿燒傷(alkali burn) 強堿包括腐蝕性最強的生石灰燒傷 生石灰遇水后生成氫氧化鈣，并放出大量反應(yīng)熱，因此可引起皮膚堿燒傷和熱燒傷，起相互加重的作用。深度堿燒傷適合