醫(yī)院DRG付費(fèi)實(shí)施流程課件

1、DRGs在基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理中的應(yīng)用DRG付費(fèi)實(shí)施流程-基金撥付健康保障服務(wù)集團(tuán)目錄1年終清算2月度預(yù)撥RIV小RIV大權(quán)重DRG 相對(duì)權(quán)重（RW）是對(duì)每一個(gè) DRG 依據(jù)其資源消耗程度所給予的權(quán)值，反映該 DRG 的資源消耗相對(duì)于其它疾病的程度。（1）DRG 權(quán)重是反映不同 DRG 組資源消耗程度的相對(duì)值，數(shù)值越高，反映該病組的資源消耗越高，反之則越低。（2）考慮到數(shù)據(jù)的分布和其他外部影響因素，DRG 權(quán)重設(shè)定時(shí)還需考慮去除特殊數(shù)據(jù)點(diǎn)、剔除不合理費(fèi)用、采用作業(yè)成本法校正等方法，對(duì)初步權(quán)重結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。（3）DRG 權(quán)重調(diào)整完成后，應(yīng)由專家委員會(huì)綜合評(píng)價(jià)其合理性，即不同 DRG 組的權(quán)重設(shè)定

2、是否恰當(dāng)?shù)叵到y(tǒng)反映了不同 DRG 組之間技術(shù)難度、資源消耗等方面的差別以及醫(yī)保政策的重點(diǎn)。費(fèi)率與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算完成了 DRG 分組后，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算的首先根據(jù)各 DRG 組內(nèi)例均住院費(fèi)用與所有病例的例均住院費(fèi)之比計(jì)算并調(diào)整各 DRG 權(quán)重，然后以調(diào)整后 DRG 權(quán)重為基礎(chǔ)，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測(cè)算各類試點(diǎn)醫(yī)院預(yù)計(jì) DRG 出院病人數(shù)和總權(quán)重，并根據(jù)醫(yī)保年度預(yù)算基金額度和預(yù)期支付比例推算出年度醫(yī)保病人總費(fèi)用，再以總權(quán)重為系數(shù)將年度病人總費(fèi)用分配到每一權(quán)重上，即計(jì)算出各類醫(yī)院的費(fèi)率。最后根據(jù)各DRG 組的權(quán)重和各類醫(yī)院的費(fèi)率即可計(jì)算出各類醫(yī)院某 DRG 組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。費(fèi)率與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算分項(xiàng)某DRG組1某DRG

3、組2某DRG組3病例數(shù)50例10例20例實(shí)際均費(fèi)160元80元60元全部病種均費(fèi)100元權(quán)重（點(diǎn)數(shù)）160100=1.680100=0.860100=0.6分項(xiàng)點(diǎn)數(shù)1.650=800.810=80.620=12總點(diǎn)數(shù)80+8+12=100點(diǎn)基礎(chǔ)費(fèi)率（點(diǎn)值）假設(shè)某地區(qū)域總預(yù)算是12000元12000100點(diǎn)=120結(jié)算細(xì)則制定與實(shí)施制訂結(jié)算細(xì)則的目的DRG 費(fèi)率和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了每個(gè) DRG 組給定的費(fèi)用水平，這個(gè)費(fèi)用水平是包括目錄外費(fèi)用、起付線等自付費(fèi)用、住院統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用等在內(nèi)的所有費(fèi)用，而醫(yī)保基金對(duì)于協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際支付只體現(xiàn)為住院統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用，而這個(gè)支付費(fèi)用如何計(jì)算，又如何支付給協(xié)議

4、醫(yī)院，需要各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在 DRG 結(jié)算細(xì)則或辦法中予以明確。通過制訂結(jié)算細(xì)則，可以對(duì)應(yīng)用 DRG 結(jié)算的范圍、編碼、特殊病例結(jié)算方法、基金結(jié)算與撥付方式等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定。醫(yī)療總費(fèi)用=現(xiàn)金支付+個(gè)人賬戶+統(tǒng)籌基金支出+大病統(tǒng)籌/大病保險(xiǎn)+儲(chǔ)蓄賬戶+住院附加險(xiǎn)+大額補(bǔ)助+民政補(bǔ)助+家庭賬戶結(jié)算細(xì)則制定與實(shí)施主要內(nèi)容1、結(jié)算的適用范圍（1）應(yīng)用的業(yè)務(wù)范圍：DRG 結(jié)算目前暫僅應(yīng)用于參保人在 DRG付費(fèi)試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的住院費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照 DRG 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和當(dāng)前支付政策對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。參保人的住院待遇按照既定政策結(jié)算和享受，暫不受DRG 結(jié)算的影響

5、（2）應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍：DRG 結(jié)算細(xì)則暫只應(yīng)用于開展 DRG付費(fèi)試點(diǎn)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未開展 DRG 試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)延用原有的結(jié)算方式和政策。（3）應(yīng)用的疾病范圍：DRG 付費(fèi)更適用于急性期住院患者，而對(duì)住院時(shí)間過長(zhǎng)，或住院資源消耗與醫(yī)療效果關(guān)系不密切、或有特殊結(jié)算政策的病種不適用。如精神病患者、住院時(shí)間超過 60 天的長(zhǎng)期住院患者、定額補(bǔ)助的住院分娩患者、日間手術(shù)等，一般不采用 DRG結(jié)算方式，而采用床日或單病種付費(fèi)。結(jié)算細(xì)則制定與實(shí)施主要內(nèi)容2、基金支付費(fèi)用計(jì)算2.1、對(duì)于普通 DRG 入組患者，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照 DRG 分組結(jié)果進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算。月每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用（該月度

6、所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際消費(fèi)總額- 該月度所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際消費(fèi)統(tǒng)籌費(fèi)用+該月度所有醫(yī)療機(jī) 構(gòu)住院預(yù)算統(tǒng)籌基金）所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例總點(diǎn)數(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例總點(diǎn)數(shù)為所有病例點(diǎn)數(shù)之和。醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥費(fèi)用金額(該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點(diǎn)數(shù)月每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用-該月患者支付現(xiàn)金總額) 預(yù)撥比例-該月審核扣款。醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點(diǎn)數(shù)為當(dāng)月病例核準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)之和。每月實(shí)際撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥費(fèi)用金額+ （特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)對(duì)應(yīng)月每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用）預(yù)撥比例-扣除點(diǎn)數(shù)對(duì)應(yīng)月每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用。結(jié)算細(xì)則制定與實(shí)施主要內(nèi)容2、基金支付費(fèi)用計(jì)算2.2特殊病例基金支付費(fèi)用計(jì)算為了鼓勵(lì)醫(yī)院收治疑難重癥，防止推諉病人和低標(biāo)準(zhǔn)入院等情況的

7、出現(xiàn)，DRG 結(jié)算細(xì)則對(duì)未入組病例、極高費(fèi)用病例、極低費(fèi)用病例、低住院時(shí)間病例等的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、程序與具體結(jié)算辦法做出規(guī)定。此部分病例是醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn)，需重點(diǎn)審查。（1）未入組病例如屬于現(xiàn)行 DRG 分組方案暫未包括的參保人住院病案，在確定新的分組前對(duì)其住院醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算。（2）費(fèi)用極高病例參保病例能入組，但住院總費(fèi)用高于 DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù)的定義為費(fèi)用極高病例。（一般為2-3倍）（3）費(fèi)用極低病例參保病例能入組，但住院總費(fèi)用低于 DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù)的（一般規(guī)定為 30%，各地可自行規(guī)定），定義為費(fèi)用極低病例。（4）其他特殊申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)患者此外，對(duì)于住院天數(shù)遠(yuǎn)低于

8、該地平均住院日的低住院天數(shù)患者（一般4 天），為提高基金的使用效率，各地也可自行根據(jù)天數(shù)選用按比例結(jié)算等結(jié)算方式。結(jié)算細(xì)則制定與實(shí)施主要內(nèi)容3、醫(yī)?；饟芨杜c清算醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“年度預(yù)算、月度預(yù)撥、季度考核結(jié)算、年終清算”的方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。（1）試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行年度預(yù)算管理，按照試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年各季費(fèi)用發(fā)生規(guī)律，分配各季預(yù)算額度。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季前兩月按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年月度預(yù)算額的 90%進(jìn)行預(yù)撥。（3）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)考核表，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) DRG 付費(fèi)運(yùn)行情況進(jìn)行考核。再根據(jù)考核情況，按照支付標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)處細(xì)則對(duì)定

9、點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用進(jìn)行結(jié)，結(jié)算時(shí)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) DRG 結(jié)算費(fèi)用的 10%預(yù)留質(zhì)量保證金。（4）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù) DRG 付費(fèi)季度和年度考核結(jié)果，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終清算，年終清算可與第四季度結(jié)算一并進(jìn)行。年終清算金額可以根據(jù)考核分值按比例扣除。醫(yī)保年度實(shí)施前確定全年預(yù)算（以柳州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例） 柳州市DRG病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)統(tǒng)籌基金總額預(yù)算有如下規(guī)定： 居民醫(yī)保點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)統(tǒng)籌基金預(yù)算總額 = 居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額 - 普通門診統(tǒng)籌支出預(yù)算 - 門診意外傷害統(tǒng)籌支出預(yù)算 - 門診慢性病統(tǒng)籌支出預(yù)算 - 單病種統(tǒng)籌支出預(yù) 算 - 一般診療費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算 - 大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)支出

10、預(yù)算 - 異地結(jié)算（含市內(nèi)手工結(jié)算）統(tǒng)籌支出預(yù)算 - 年度預(yù)算調(diào)節(jié)金 - 法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2019年初預(yù)算*3060000.00元醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金月度分配-原則原則：月度醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算基金總額參照上年度各月度統(tǒng)籌基金支出權(quán)重，對(duì)本年度納入總額管理的預(yù)算總額進(jìn)行分配醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金月度分配-原則RIV小RIV大月度工作內(nèi)容一、月費(fèi)率計(jì)算根據(jù)實(shí)施細(xì)則及預(yù)設(shè)參數(shù)，把相關(guān)的費(fèi)率計(jì)算方式內(nèi)置到DRG付費(fèi)結(jié)算信息平臺(tái)中，進(jìn)行每月費(fèi)率的自動(dòng)計(jì)算。（需要設(shè)置月度預(yù)撥費(fèi)用金額及獲取結(jié)算相關(guān)費(fèi)用信息）RIV小RIV大月度工作內(nèi)容三、 費(fèi)用撥付根據(jù)實(shí)施細(xì)則及預(yù)設(shè)參數(shù)，把相關(guān)的撥付費(fèi)用計(jì)算方式內(nèi)

11、置到DRG付費(fèi)結(jié)算信息平臺(tái)中，系統(tǒng)自動(dòng)生成撥付信息數(shù)據(jù)。RIV小RIV大月度工作內(nèi)容三、月度基金撥付表RIV小RIV大月度工作內(nèi)容三、月度基金撥付表RIV小RIV大月度工作內(nèi)容三、注意事項(xiàng)1、新增機(jī)構(gòu)核實(shí)開通賬號(hào)權(quán)限、成本系數(shù)測(cè)算、預(yù)算申請(qǐng)RIV小RIV大月度工作內(nèi)容三、注意事項(xiàng)2、核實(shí)預(yù)算3、對(duì)預(yù)算進(jìn)行系統(tǒng)管理RIV小RIV大月度工作內(nèi)容三、注意事項(xiàng)2、核實(shí)預(yù)算3、對(duì)預(yù)算進(jìn)行系統(tǒng)管理RIV小RIV大月度工作內(nèi)容三、注意事項(xiàng)4、核實(shí)納入DRGs付費(fèi)的機(jī)構(gòu)與預(yù)算表核對(duì)是否有出入RIV小RIV大月度工作內(nèi)容五、基金分配結(jié)果同步至業(yè)務(wù)系統(tǒng)各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定本月基金分配結(jié)果符合預(yù)期后，通知相關(guān)人員在D

12、RG基金結(jié)算系統(tǒng)操作分值封賬前，后臺(tái)作業(yè)將流程控制表、分值業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)表生成，同時(shí)將數(shù)據(jù)寫入數(shù)據(jù)交換區(qū)，金保結(jié)算系統(tǒng)從數(shù)據(jù)交換區(qū)獲取數(shù)據(jù)，根據(jù)規(guī)范校驗(yàn)數(shù)據(jù)，校驗(yàn)通過后將分組業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)寫入金保系統(tǒng)，并將最終結(jié)果回寫流程控制表，如果校驗(yàn)不通過回寫流程控制表，并等待DRG基金結(jié)算系統(tǒng)重新發(fā)送新的流程控制數(shù)據(jù)和撥付結(jié)果業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。RIV小RIV大年終清算工作內(nèi)容（以柳州為例）一、與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定年終清算相關(guān)事項(xiàng)工作計(jì)劃RIV小RIV大年終清算工作內(nèi)容二、確定最終的統(tǒng)籌基金總量 年終，根據(jù)全年統(tǒng)籌基金的實(shí)際收入，扣減單病種、門診慢性病等其他付費(fèi)方式的支出后，其余金額做為DRGs年終結(jié)算基金總量。RIV小RIV大年終清算工作內(nèi)容1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度應(yīng)得總費(fèi)用=