臨床思維方法的體會培訓課件

1、臨床思維方法的體會臨床思維方法的體會本次交流的目的拋磚引玉舉實例：親身經(jīng)歷的病例談體會：不一定系統(tǒng)，但力求實用10/4/20222臨床思維方法的體會本次交流的目的拋磚引玉10/2/20222臨床思維方法住院醫(yī)師16年（實踐中鍛煉思維）一晚7個住院志口對口人工呼吸（家屬的記憶）給逝者穿衣服（怎么學會的）太平間做心電圖門診時給家屬打電話做護士工作：測血壓、下尿管、擠壓灌腸（糞便梗阻）120霧夜出診（與家屬隨時電話聯(lián)系）我的老師給死尸做腰穿對我的教育10/4/20223臨床思維方法的體會住院醫(yī)師16年（實踐中鍛煉思維）一晚7個住院志10/2/20引經(jīng)典說感受-天下難事必做于易。 天下大事必做于細。臨

2、機決斷的能力常常是從一點一滴中練就的10/4/20224臨床思維方法的體會引經(jīng)典說感受-天下難事必做于易。臨機決武器是戰(zhàn)爭的重要因素, 但不是決定因素。 決定因素是人,不是物！ 毛澤東10/4/20225臨床思維方法的體會武器是戰(zhàn)爭的重要因素, 但不是決定因素。 決定因素是臨床診斷思維的一般過程可分為三個階段，即：1、臨床資料收集過程；2、通過分析資料作出診斷的過程；3、通過觀察病情的發(fā)展及治療對診斷的檢驗和修正過程10/4/20226臨床思維方法的體會臨床診斷思維的一般過程可分為三個階段，即：1、臨床資料收臨床診斷思維的特點對象的復雜性時間的緊迫性資料的不完整性10/4/20227臨床思維方

3、法的體會臨床診斷思維的特點對象的復雜性10/2/20227臨床思維方對象的復雜性臨床醫(yī)學的認識對象是一個個具體的人 認識對象是有思維、有行為的人 因此,臨床醫(yī)生在臨床思維和診斷過程中,既要充分發(fā)揮病人的主觀能動性,又要排除病人的臨床思維對診斷的干擾,使自己的思維盡量符合病人的客觀表現(xiàn),主觀和客觀的一致才能得出正確的診斷. 10/4/20228臨床思維方法的體會對象的復雜性臨床醫(yī)學的認識對象是一個個具體的人 10/2/2對象的復雜性為打官司而住院（常能查出疾?。橐鹱优匾暥≡海ǖt(yī)生不能不重視，腹痛與轉(zhuǎn)移瘤患者）文化水平不同，對診療的認識不同：村干部的糖尿病/肺（費）心病/對操作危險程度的

4、認知不同（去美國的方式）/對醫(yī)生抱有希望的不同（火車司機）10/4/20229臨床思維方法的體會對象的復雜性為打官司而住院（常能查出疾?。?0/2/2022時間的緊迫性時間就是生命 ，尤其是重危急診,必需在很短的時間內(nèi)作出診斷,及時治療,否則,將危及病人生命. 對于急診病人來說,由于時間刻不容緩,不允許醫(yī)生慢條斯理地詢問病史,從容不迫地查體,按部就班地進行全面的實驗室檢查.要達到以上要求,除了要求要有廣博的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗外,還要求有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病的關鍵體征的能力. 10/4/202210臨床思維方法的體會時間的緊迫性時間就是生命 ，尤其是重危急診,必需在很短的時

5、間時間的緊迫性喘憋（病史/體格檢查/心電圖/胸片/心臟彩超/血氣分析/藥物治療等怎樣排序？）消化道大出血（病史/體格檢查/B超/胃鏡/藥物治療/輸血等怎樣排序？）一急診病人住院，家屬高喊：輸液 輸液 輸液 10/4/202211臨床思維方法的體會時間的緊迫性喘憋（病史/體格檢查/心電圖/胸片/心臟彩超/血資料的不完整性臨床資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣泛,項目繁多,在調(diào)查時又往往會遇到各樣的限制和困難。雖然疾病是一個有特點的自然歷程,但臨床上不可能等待這一歷程的充分表現(xiàn),因為,等到這一歷程完全表現(xiàn)時,患者或許已瀕臨死亡,正是由于臨床診斷的時間上的緊迫性,因而決定了臨床診斷常常需要在不充分的資料上作出。

6、因此,如何用不充分的臨床資料,作出正確的診斷,也是臨床醫(yī)生應學習的能力之一。10/4/202212臨床思維方法的體會資料的不完整性臨床資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣泛,項目繁多,在調(diào)查時資料的不完整性案例85歲老年女性，凌晨便血，自訴為黑紅色。胃鏡無異常發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡無異常發(fā)現(xiàn)。肺栓塞（抗凝與CTPA）10/4/202213臨床思維方法的體會資料的不完整性案例85歲老年女性，凌晨便血，自訴為黑紅色。胃正確處理三個關系 努力提高臨床醫(yī)學水平診斷與治療“地毯式轟炸”與“外科手術式打擊”咳喘患者，某醫(yī)生給三種中成藥一起上，病情好轉(zhuǎn)，家屬要求繼續(xù)服藥鞏固。10/4/202214臨床思維方法的體會正確處理三個關系

7、努正確處理三個關系 努力提高臨床醫(yī)學水平戰(zhàn)士和武器 “撒大網(wǎng)檢查”與“撒小網(wǎng)檢查”閉眼掃射與面對復雜敵情初步合理判斷后進行點射。（血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)、血糖、血氣分析的急查）10/4/202215臨床思維方法的體會正確處理三個關系 努新的儀器設備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率病史和查體迄今依然是達到正確診斷的基礎，約6070病例靠它得出正確診斷正確診治主要依賴于認真進行臨床思維10/4/202216臨床思維方法的體會新的儀器設備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率 不要把目光過多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。 做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實事求是的態(tài)度

8、、邏輯思維能力都是非常重要的。 鄧家棟 鄧家棟（1906-2004）：血液科專家，前中國醫(yī)學科學院副院長及協(xié)和醫(yī)學院副院長10/4/202217臨床思維方法的體會 鄧家棟（1906-2004）：血液科專家，前中某暴發(fā)戶要求包CT一天多次有患者要求做全身CT10/4/202218臨床思維方法的體會10/2/202218臨床思維方法的體會正確處理三個關系 努力提高臨床醫(yī)學水平“常規(guī)武器”和“尖端武器” 甲狀腺B超與CT/MRI？ 在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。推薦1-8：不建議將CT/MRI作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。 -甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南10/4/20

9、2219臨床思維方法的體會正確處理三個關系 努舉“案”說“法”10/4/202220臨床思維方法的體會10/2/202220臨床思維方法的體會勿先入為主腦干梗塞的病人治療好轉(zhuǎn)幾天后再度出現(xiàn)意識障礙。酒精性肝硬化自發(fā)性腹膜炎高熱控制后再次發(fā)熱。10/4/202221臨床思維方法的體會勿先入為主腦干梗塞的病人治療好轉(zhuǎn)幾天后再度出現(xiàn)意識障礙。10窮追不舍門診就診頭痛患者，血壓偏高，CT示腔隙性腦梗塞收住院，診斷？（詳細追問病史）10/4/202222臨床思維方法的體會窮追不舍門診就診頭痛患者，血壓偏高，CT示腔隙性腦梗塞收住院兵無常勢，水無常形。一高熱寒戰(zhàn)病人，胸片、腹部B超、尿常規(guī)均正常，但白細胞

10、異常增高。（急查肝功之后做肝CT）。反復嘔吐、譫妄病人會診的例子。10/4/202223臨床思維方法的體會兵無常勢，水無常形。一高熱寒戰(zhàn)病人，胸片、腹部B超、尿常規(guī)均念茲在茲基本功病史的詢問85歲老年人，反復腹部劇痛：多家醫(yī)院就診，反復進行多種檢查，B超示膽囊炎，胃鏡示胃炎。10/4/202224臨床思維方法的體會念茲在茲基本功病史的詢問85歲老年人，反復腹部劇痛：多家掌握機理一糖尿病腎病患者，反復出現(xiàn)餐會34小時低血糖。10/4/202225臨床思維方法的體會掌握機理一糖尿病腎病患者，反復出現(xiàn)餐會34小時低血糖。10危機意識與如履薄冰意識對可能出現(xiàn)的不良后果的預知與告知：心臟病患者的猝死。腦

11、血管病：血管評估10/4/202226臨床思維方法的體會危機意識與如履薄冰意識對可能出現(xiàn)的不良后果的預知與告知：心臟臨床思維方法的體會培訓課件器質(zhì)性與功能性疾病在器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來不可彌補的損失。下午新入院患者，夜間心前區(qū)痛反復發(fā)作，但心電圖幾次均正常，考慮什么？怎么辦？（不要想當然，不要輕易扣上“神經(jīng)”的帽子）10/4/202228臨床思維方法的體會器質(zhì)性與功能性疾病10/2/202228臨床思維方法的體會中庸之道中年男性，血壓260，影像學檢查正常，門診囑舌下含服硝苯地平，回家后不久右側(cè)偏癱而返回醫(yī)院住院。10/4/2

12、02229臨床思維方法的體會中庸之道中年男性，血壓260，影像學檢查正常，門診囑舌下含服風險提示意識甲亢粒缺（15歲女孩得救）甲亢肝衰竭（20歲女孩死亡）他汀類藥物（肝、?。?0/4/202230臨床思維方法的體會風險提示意識甲亢粒缺（15歲女孩得救）10/2/202230關注特殊人群的特點重點強調(diào)老年人10/4/202231臨床思維方法的體會關注特殊人群的特點10/2/202231臨床思維方法的體會老年人疾病的癥狀常不典型老年人的機體就好比是一種充滿危機的地質(zhì)結(jié)構，隨時存在“山倒”的可能性認識這個基本情況，非常重要“風，起于青萍之末”醫(yī)生要善于察覺各種危機 最初顯露的跡象和苗頭，如：10/4

13、/202232臨床思維方法的體會老年人疾病的癥狀常不典型老年人的機體就好比是一種充滿危機的地“警報”癥狀舉例沒精神心衰沒精神呼衰沒精神腦供血不足沒精神電解質(zhì)紊亂沒精神酸中毒沒精神呼吸道感染、肺炎沒精神高血糖沒精神低血糖10/4/202233臨床思維方法的體會“警報”癥狀舉例沒精神心衰10/2/202233臨床思維一癥多病食欲不振：干燥綜合征代謝性酸中毒10/4/202234臨床思維方法的體會一癥多病食欲不振：干燥綜合征代謝性酸中毒10/2/20223瞬息萬變一偶發(fā)房早的離休老干部住院保健，晚上發(fā)生了什么？10/4/202235臨床思維方法的體會瞬息萬變一偶發(fā)房早的離休老干部住院保健，晚上發(fā)生了

14、什么？10對待老年疾病要做到 提高警惕，防微杜漸， 及時察覺，緊急處理一老年患者在老年病科幾年的住院過程中，曾多次出現(xiàn)過危險的苗頭，但由于我們對待患者看似不起眼的主訴始終是“拿雞毛當令箭”，使患者一次次渡過了危機。10/4/202236臨床思維方法的體會對待老年疾病要做到 提高警惕，防微杜漸，10/2/“一元論”不總是靈丹妙藥一人多病一器多病診斷成年人疾病如同走迷宮，找到出路就可以了，所以采用“一元論”。診斷老年人疾病如同理亂麻，所以要采用“多元論”。10/4/202237臨床思維方法的體會“一元論”不總是靈丹妙藥一人多病10/2/202237臨床思老年疾病的治療如同危樓加固，治療老年疾病要“

15、如履薄冰”10/4/202238臨床思維方法的體會老年疾病的治療如同危樓加固，10/2/202238臨床思維方關注老年人群的特點有一位80多歲的老人，因為患有慢性心房纖顫，每天服用半片地高辛，控制得很好。有一天，他到醫(yī)院檢查，醫(yī)生認為他心率偏快，給他加了1片“阿替洛爾”，心率好了，就建議每天2次，每次1片。但是過了3天以后，老人家覺得頭暈，到醫(yī)院一查，心跳很慢，有連續(xù)幾秒鐘停搏，于是趕緊收進病房治療。這是醫(yī)生處理不當引起的問題。他所用藥物劑量雖然是常規(guī)劑量，但沒有充分考慮到，隨著年齡增長，老年人對藥物的耐受能力減退，通常劑量也可能引起過量。10/4/202239臨床思維方法的體會關注老年人群的特點有一位80多歲的老人，因為患有慢性心房纖老年病科用藥習慣舉例美托洛爾6.25mg地高辛0.125mg西地蘭0.2mg嗎啡3mg10/4/202240臨床思維方法的體會老年病科用藥習慣舉例美托洛爾6.25mg10/2/20224老年病科人膽真??！這是兄弟科室有的朋友給我們的真實評價