嚴(yán)重復(fù)合傷的急救和護(hù)理培訓(xùn)課件

1、復(fù)合傷概述 一、定義： 人員同時或先后遭受兩種以上(含兩種)不同性質(zhì)的致傷因素作用而引起的復(fù)合損傷，稱為“復(fù)合傷”(Combined Injuries)。復(fù)合傷概述 一、定義：二、相關(guān)論述：1、易混淆的兩個概念：（1）多發(fā)傷：單一致傷因素所致的兩個以上解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷。如體表和內(nèi)臟的多發(fā)彈片傷。（2）多處傷：單一致傷因素所致的同一解剖部位或臟器的多處損傷。如下肢多處彈片傷、小腸多處穿孔等。二、相關(guān)論述：1、易混淆的兩個概念：2、復(fù)合效應(yīng)單一致傷因素雖可致多發(fā)、多處傷，但均屬同一性質(zhì)傷害的合并，疊加。兩種以上致傷因素則可發(fā)生“復(fù)合效應(yīng)”：它不是簡單疊加，而是存在著損傷與抗損傷、協(xié)同疊加和

2、拮抗消減等病理反應(yīng)，存在著比單一傷更為復(fù)雜的發(fā)病機(jī)理。2、復(fù)合效應(yīng)3、復(fù)合傷的分類和命名：（1）按所復(fù)合的主要損傷和次要損傷，依次命名。如主要損傷為燒傷，次要損傷為沖擊傷，則稱“燒沖復(fù)合傷”。（2）突出復(fù)合傷主要損傷的命名。如燒傷復(fù)合傷、創(chuàng)傷復(fù)合傷、放射復(fù)合傷等。（3）按致傷因素命名。如核武器爆炸所致的復(fù)合傷稱“核爆炸復(fù)合傷”，多種化學(xué)毒劑引起的復(fù)合傷稱“毒劑復(fù)合傷”。3、復(fù)合傷的分類和命名：三、復(fù)合傷臨床特征1、應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重 由于神經(jīng)- 內(nèi)分泌反應(yīng)調(diào)控機(jī)制, 機(jī)體處于高代謝、高動力循環(huán)、高血糖、負(fù)氮平衡狀態(tài), 內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。2、休克發(fā)生率高 易發(fā)生低血容量性休克, 尤其是胸腹聯(lián)合傷。3、早

3、期發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥 合并嚴(yán)重胸外傷者常見。4、感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷應(yīng)激激發(fā)引起全身炎癥反應(yīng)綜合征( SIRS) , 導(dǎo)致機(jī)體免疫功能抑制, 機(jī)體易感性增高, 易產(chǎn)生耐藥菌和真菌的感染。5、易發(fā)生多器官功能衰竭三、復(fù)合傷臨床特征1、應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重 由于神經(jīng)- 內(nèi)分泌反四、復(fù)合傷的急救原則1、一般原則 急救可按V( 保持呼吸道暢通) 、I ( 輸液輸血) 、P( 心功能監(jiān)測) 、C( 控制出血) 順序進(jìn)行。凡腦外傷有嚴(yán)重受壓征象、胸腹腔大出血、心搏驟停、胸外心臟按壓無效、心臟壓塞等危及生命的臨床表現(xiàn)時可在急診室行急診手術(shù)。有2 處以上危及生命的損傷時, 可分組同時進(jìn)行手術(shù)。四、復(fù)合傷的急救原則1、一般

4、原則 急救可按V( 保持呼吸 術(shù)中要維持動脈壓不低于10. 64 kPa, 確保各重要臟器的血流灌注量。不少報道認(rèn)為在急診室開展# 期手術(shù)可減少并發(fā)癥、縮短住院時間并降低病死率。嚴(yán)重復(fù)合傷術(shù)后需進(jìn)入ICU 觀察和監(jiān)測多項生命指標(biāo), 待情況穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入一般病房。 術(shù)中要維持動脈壓不低于10. 64 kPa “微創(chuàng)”是當(dāng)今復(fù)合傷處置中應(yīng)該遵循的一個重要原則, 復(fù)合傷患者急診手術(shù)的目的是保命而不是徹底解決病因。并非所有復(fù)合傷均需手術(shù)治療。腹部創(chuàng)傷處理中必須剖腹手術(shù)的患者, 應(yīng)盡量采用創(chuàng)傷小的手術(shù)方法和術(shù)式;腹腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)的肝、脾表淺破裂或范圍小的全層破裂, 可以即時在鏡下進(jìn)行止血、修補(bǔ), 無需另行

5、開腹手術(shù)。2、微創(chuàng)原則 “微創(chuàng)”是當(dāng)今復(fù)合傷處置中應(yīng)該遵循的一個重要原則3、改變創(chuàng)傷急救模式 由依托型急診創(chuàng)傷綠色通道二維模式向“院前創(chuàng)傷急救-急診綠色通道-ICU-康復(fù)病房%”四維模式轉(zhuǎn)變。在治療和護(hù)理上確保整體性和連貫性。3、改變創(chuàng)傷急救模式 由依托型急診創(chuàng)五、嚴(yán)重復(fù)合傷病人的護(hù)理1、全面評估, 初步判斷 嚴(yán)重外傷患者入院時, 病情往往異常緊急, 大部分患者不能訴說病情或描述不清, 因此接診護(hù)士應(yīng)立即對傷情的嚴(yán)重性作出初步的評估。如患者的一般情況、意識、瞳孔、呼吸、血壓等來判斷受傷的器官活動性出血的程度, 同時詢問受傷的情況, 盡可能配合醫(yī)生應(yīng)用各種穿刺等手段, 在短時間內(nèi)判斷傷情, 以便

6、實施進(jìn)一步搶救工作。五、嚴(yán)重復(fù)合傷病人的護(hù)理1、全面評估, 初步判斷 嚴(yán)重外2、輸液時機(jī) 有關(guān)復(fù)合傷輸液的時間何時最為恰當(dāng)? 這是至今仍有爭議的問題。美國Mattox 等對1 000 余例穿透傷( 其中部分為復(fù)合傷) 患者進(jìn)行隨機(jī)的立即和延遲輸液治療比較。結(jié)果顯示, 早期、大劑量、快速的輸液并非對所有復(fù)合傷患者有益。2、輸液時機(jī) 有關(guān)復(fù)合傷輸液的時間何時3、輸液的量和內(nèi)容 在早期的戰(zhàn)傷救治中, 曾給予數(shù)倍于失血量的晶體液, 雖然暫時取得擴(kuò)容的效果, 但以后組織水腫及腎功能不全等發(fā)生率很高。3、輸液的量和內(nèi)容 近年研究表明, 輸入全失血量或1. 5 倍失血量的液體反而降低創(chuàng)傷后的生存率。因此,

7、提出 控制復(fù)蘇來治療創(chuàng)傷失血性休克% 和 允許的低血壓復(fù)蘇術(shù)% 概念,也就是說, 在出血得到控制以前, 只需要將血壓維持在保證重要臟器灌注的水平即可( 通常為收縮壓10. 64kPa) , 更高的血壓反而會造成失血增加, 組織水腫加重, 重要臟器功能受損( 腦、肺等) 。 近年研究表明, 輸入全失血量或1. 5 復(fù)蘇過程中, 高滲鹽、膠體和血管擴(kuò)張劑的同時使用對緩解微循環(huán)障礙有很大益處, 也有利于緩解病理性氧供依賴性氧消耗。 復(fù)蘇過程中, 高滲鹽、膠體和血管擴(kuò)張劑的4、合理選擇給藥途徑 靜脈途徑 要求護(hù)士早期補(bǔ)液, 迅速建立2 條以上靜脈通道, 盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量, 是搶救出血性休克的關(guān)鍵之

8、一。搶救時注意, 受傷的肢體不能輸液, 據(jù)靜脈循環(huán)血液分布, 通路途中若有嚴(yán)重的創(chuàng)傷所引起的靜脈破裂出血, 則所輸入的液體及全血不能迅速回流到心臟, 進(jìn)入循環(huán), 這樣就不能達(dá)到恢復(fù)有效循環(huán)血量的目的, 應(yīng)考慮如下的選擇: 下腹、腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者, 應(yīng)選用前上臂靜脈、頭靜脈、貴要靜脈。 頭、上肢或胸部外傷, 可選用大隱靜脈。 頸內(nèi)靜脈置管是任何部位創(chuàng)傷的首選, 因該處離心臟最近, 輸入的液體能迅速進(jìn)入體循環(huán), 達(dá)到增加有效循環(huán)的目的。4、合理選擇給藥途徑 外院曾報道1 例車禍所致復(fù)合傷伴骨盆骨折的患者, 來院時神志不清, 血壓5. 32/ 0 kPa, 其中一路大隱靜脈置管, 快速輸入代血漿

9、與平衡液, 血壓不見回升, 檢查各循環(huán)部位無阻塞現(xiàn)象, 加快輸液仍無濟(jì)于事, 經(jīng)改頸內(nèi)靜脈穿刺后, 血壓改善, 后檢查發(fā)現(xiàn), 下腹有多處靜脈血管破裂, 液體不能進(jìn)入有效循環(huán), 故血壓不能回升, 不能達(dá)到目的。臨床實踐證明, 通過外周靜脈和中心靜脈途徑給藥補(bǔ)液是最常見急救方式, 靜脈置管被臨床廣泛應(yīng)用。 外院曾報道1 例車禍所致復(fù)合傷伴骨盆骨折 氣管途徑 已報道的通過氣管途徑用于急救的藥物有腎上腺素、利多卡因、阿托品、異丙腎上腺素、納洛酮、安定等。對于心搏驟停者, 可通過氣管插管給予腎上腺素和阿托品。但氣管給藥有其特殊要求, 常規(guī)劑量的腎上腺素氣管給藥基本不起救治作用。10 倍常規(guī)劑量才有療效,

10、 大多藥物氣管給藥的有效劑量基本上是靜脈給藥劑量的2 5 倍。另外氣管給藥也有局限性: 無論是晶體液還是膠體液均無法通過此途徑給予; 一些藥物對肺泡內(nèi)皮細(xì)胞及呼吸道黏膜有毒性, 也無法通過氣管途徑給藥。 氣管途徑 已報道的通過氣管途徑用于急救的藥5、嚴(yán)密觀察病情發(fā)展, 提高警覺性, 避免誤導(dǎo) 注意觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、尿量、皮膚黏膜色澤變化, 及早發(fā)現(xiàn)休克早期癥狀。在臨床護(hù)理中, 常以血壓來判斷患者是否存在休克, 這是很危險的, 在休克代償期, 腦外傷常表現(xiàn)為血壓升高、脈搏變快而掩蓋了內(nèi)出血的例子是屢見不鮮的, 也可能傷前有高血壓史, 傷后內(nèi)出血, 使血壓下降至正常范圍,實際上已處于

11、休克狀態(tài)的情況; 搬動患者做各種特檢以明確病情, 由于多次搬動, 檢查時間太長, 致使患者死在檢查臺上。5、嚴(yán)密觀察病情發(fā)展, 提高警覺性, 避免誤導(dǎo) 6、防止各并發(fā)癥發(fā)生 維持正常的呼吸及供氧 復(fù)合傷患者常因呼吸道梗阻、血氣胸所致的反常呼吸運動, 造成了不同程度缺氧。對有呼吸道梗阻者迅速清除呼吸道內(nèi)分泌物, 保持氣道通暢, 必要時給予氣管插管, 呼吸機(jī)輔助呼吸。 6、防止各并發(fā)癥發(fā)生減少感染, 減輕損傷 對于開放骨折或大面積軟組織損傷出血者, 及時適當(dāng)給予固定、清創(chuàng)、止血等處理, 以免在搬運后加重骨折或損傷血管、神經(jīng)及感染等。 嚴(yán)重復(fù)合傷、昏迷或骨盆骨折、尿道損傷的患者都要留置導(dǎo)尿, 保持尿道通暢, 及時觀察尿量、性狀, 以利病情觀察和補(bǔ)液依據(jù)。! 減少感染, 減輕損傷 對于開放骨 注意對顱腦損傷合并胸腹傷的觀察, 昏迷患者不能訴說病情, 尤其腹部刺激癥狀不明顯, 極易忽視了空腔臟器的損傷, 一味追求糾正休克后再進(jìn)行, 往往會失去手術(shù)良機(jī)。應(yīng)在抗休克的同時, 及時做好術(shù)前準(zhǔn)備, 及時、安全送入手術(shù)室, 爭取時間進(jìn)行手術(shù)治療。 注意對顱腦損傷合并胸腹傷的觀察, 昏迷患 嚴(yán)重復(fù)合傷病情變化快, 救治全過程中, 早期是搶救生命, 中期是防治感染和多器官功能衰竭, 后期是糾正和治療各種后遺癥及畸形, 此三階段是緊密相連的。行之有效的搶