上消化道大量出血病人的護理課件

1、上消化道大量出血病人的護理上消化道大量出血病人的護理上消化道大量出血病人的護理上消化道大量出血病人的護理 11/17/20202臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓上消化道大量出血病人的護理上消化道大量出血病人的護理上消化道上消化道大量出血病人的護理 10/3/20222臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓上消化道大量出血病人的護理 10/2/20222臺山人民醫(yī)院 上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道或胃空腸吻合術(shù)后的空腸等病變引起的出血。上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000或占循環(huán)血量的20，主要表現(xiàn)為黑便和/或嘔血。常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。這是臨床常見的急癥，

2、目前死亡率仍較高。10/3/20223臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓 上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十(一) 病因和發(fā)病機制 常見四大病因：消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。歸納如下：1上胃腸道疾病 各種食管疾病如食管炎、食管癌、食管潰瘍等。各種胃部疾病如消化性潰瘍、急、慢性胃炎、胃癌、胃手術(shù)后的病變等。2門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血 見于肝硬化、門靜脈炎等。3上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 膽道系統(tǒng)疾病如膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死；肝臟疾病如肝癌、肝動脈瘤破入膽道。胰腺疾病如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二

3、指腸等。10/3/20224臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓(一) 病因和發(fā)病機制 10/2/20224臺山人民4全身性疾病 包括血小板減少性紫癜、白血病、血友病等血液系統(tǒng)疾病。敗血癥、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激、腦血管意外等引起的應激性潰瘍。動脈粥樣硬化、過敏性紫癜等血管性疾病。結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病。流行性出血熱、鉤端螺旋體病等急性感染。10/3/20225臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓4全身性疾病 包括血小板減少性紫癜、白血病、血友病等血液（二）臨床表現(xiàn)上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)取決于病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，并與病人出血前全身狀況如有無貧血及心、腎、肝功能有關(guān)。1嘔血與

4、黑便 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。消化道大量出血時，胃內(nèi)或反流入胃內(nèi)的血液經(jīng)口腔嘔出稱為嘔血。血液經(jīng)過腸道時，在腸道細菌作用下，血紅蛋白中的鐵變成硫化鐵而呈黑色，即黑便。上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血，但出血量少而速度慢時可僅見黑便；幽門以下出血者可僅表現(xiàn)為黑便，但出血量大、速度快時可因血液反流入胃，引起嘔血。嘔血與黑便的顏色取決于上消化道出血的量及速度，上消化道出血量為5左右時，即可使大便隱血試驗呈陽性，出血量達60時可產(chǎn)生黑便。當出血量大而迅速時，血液在腸道內(nèi)推進較快，也可使糞便呈暗紅色甚至鮮紅色。少量而緩慢的出血，嘔出的血液常呈暗褐色或咖啡色；大量

5、、快速的出血，則可嘔出鮮紅色血液。出現(xiàn)嘔血說明胃內(nèi)積血量至少達到250300。10/3/20226臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓（二）臨床表現(xiàn)10/2/20226臺山人民醫(yī)院外3科 小熊2失血性周圍循環(huán)衰竭 急性大量出血時常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。出血量超過1 000且速度快者，病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、出汗、口渴、皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)。病人常感疲乏，甚而精神萎靡、煩躁不安，重者反應遲鈍意識模糊。尿少或尿閉者應考慮并發(fā)急性腎衰竭。3發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)病人在24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5，可持續(xù)35d。發(fā)熱機制：循環(huán)血

6、容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調(diào)節(jié)中樞障礙；貧血；吸收熱。 10/3/20227臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓2失血性周圍循環(huán)衰竭 急性大量出血時常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰4氮質(zhì)血癥 上消化道大量出血后，大量血液進人腸道，其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。出血導致周圍循環(huán)衰竭，使腎血流量和腎小球濾過率減少，也可導致血尿素氮增高，稱腎性氮質(zhì)血癥。血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時上升，約2448h達到高峰，一般不超過6.7（4），34d恢復正常。如病人血尿素氮持續(xù)增高超過34d，無明顯脫水或腎功能不全的臨床表現(xiàn)，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血。10/3/20228臺山人

7、民醫(yī)院外3科 小熊貓4氮質(zhì)血癥 上消化道大量出血后，大量血液進人腸道，其蛋白（三）有關(guān)檢查1實驗室檢查 測定紅細胞、白細胞和血小板計數(shù)、網(wǎng)織紅細胞、血紅蛋白濃度、血細胞比容、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。2胃鏡檢查 是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。出血后2448h內(nèi)緊急胃鏡檢查，可以直接觀察出血部位，明確出血的病因，同時對出血灶進行止血治療。10/3/20229臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓（三）有關(guān)檢查10/2/20229臺山人民醫(yī)院外3科 小熊3X線鋇劑檢查 主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查的病人。檢查應

8、在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行。4其他 選擇性動脈造影如腹腔動脈、腸系膜上動脈造影幫助確定出血部位，適用于內(nèi)鏡及X線鋇劑檢查未能確診而又反復出血者。5吞線試驗。10/3/202210臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓3X線鋇劑檢查 主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡（四）診斷要點根據(jù)病人有大量嘔血、黑便的表現(xiàn)確診上消化道出血不難，需作內(nèi)鏡檢查進一步明確出血原因。（五）治療要點搶救原則：補充血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂，預防和治療失血性休克，給予止血治療，同時積極進行病因診斷和治療。1補充血容量 立即配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，選用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補充血容量。肝硬化病人

9、宜輸新鮮血，因庫存血含氮量高，易誘發(fā)肝性腦病。輸液量可根據(jù)估計的失血量、尿量等來確定。10/3/202211臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓（四）診斷要點10/2/202211臺山人民醫(yī)院外3科 小2止血措施（l）藥物止血治療：根據(jù)不同病因，使用不同止血藥，如去甲腎上腺素適用于胃、十二指腸出血；H2或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑，適用于消化性潰瘍或急性胃黏膜損害引起的出血；血管加壓素用于食管胃底靜脈曲張的出血，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人忌用；生長抑素如人工合成制劑奧曲肽可明顯減少腹腔內(nèi)臟血流量，對食管胃底靜脈曲張出血效果較好。（2）三腔（四腔）氣囊管壓迫止血：用于食管胃底靜脈曲張破裂出血（3）內(nèi)鏡直視下

10、止血。3手術(shù)治療 上消化道大量出血內(nèi)科治療無效時應考慮手術(shù)治療。 10/3/202212臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓2止血措施10/2/202212臺山人民醫(yī)院外3科 小熊（六）護理診斷及醫(yī)護合作性問題1體液不足 與上消化道出血有關(guān)2活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭、貧血有關(guān)3有受傷的危險：創(chuàng)傷、窒息、誤吸 與食管胃底粘膜長時間受壓、囊管阻塞氣道、血液反流氣管有關(guān)10/3/202213臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓（六）護理診斷及醫(yī)護合作性問題10/2/202213臺山人民(七）護理措施1一般護理 休息與體位；飲食的護理(1)休息和活動 少量出血者應臥床休息。大出血者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位

11、并定時變換體位。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量。輕癥病人可少量活動，如上廁所大小便。但應注意有活動性出血時，常在排便時或便后起立時暈厥。故應囑病人坐起、站起時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；必要時由護士陪同入廁或暫時改為在床上排泄。(2)飲食護理 急性大出血者應禁食。禁食期間應保持熱量補充，維持水、電解質(zhì)平衡，積極預防和糾正體液不足。少量出血,無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免誘發(fā)肝性腦病和加重腹水。進食時避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。10/3/202214臺

12、山人民醫(yī)院外3科 小熊貓(七）護理措施(2)飲食護理 急性大出血者應禁食。禁食期間2觀察病情，及時配合搶救處理（l）評估出血量：觀察嘔血、黑便的顏色、次數(shù)、量、性狀，估計出血量，準確記錄24h出入量。大便隱血試驗陽性，提示出血量510；出現(xiàn)黑便表明出血量在5070以上；胃內(nèi)積血量達250300時可引起嘔血；一次出血量在400以下時，一般不引起全身癥狀；當失血量1 000，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴重者引起失血性休克。（2）急性周圍循環(huán)衰竭的搶救：動態(tài)觀察生命體征、神志變化、面色，當病人出現(xiàn)頭昏、無力、心悸、心動過速、血壓下降時提示出血量大，有休克征象，應立即配合搶救處理。絕對臥床休息

13、，取平臥雙下肢抬高體位，保持呼吸道通暢，必要時給予氧氣吸入。迅速建立靜脈通道，按醫(yī)囑補充血容量。加強巡視，防止輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫或再次出血。老年病人應在中心靜脈壓監(jiān)測下調(diào)節(jié)輸液速度與量。10/3/202215臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓2觀察病情，及時配合搶救處理10/2/202215臺山人民（3）判斷出血是否停止：病人脈搏、血壓穩(wěn)定在正常水平，大便轉(zhuǎn)黃色，提示出血停止。如出現(xiàn)下述情況提示繼續(xù)出血或再出血：反復嘔血或黑便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀薄，血色轉(zhuǎn)為鮮紅或暗紅，腸鳴音亢進。周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)足量補液后未見明顯改善或又惡化，經(jīng)快速補充血容量，中心靜脈壓仍有波動。紅細胞計數(shù)、血紅蛋

14、白與紅細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。足量補液與尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止。（4）防治大出血后誘發(fā)肝衰竭：如肝硬化病人出現(xiàn)黃疸、腹水、肝性腦病提示有肝衰竭，由大出血后、休克、缺氧、貧血、蛋白丟失等加重了肝細胞損害引起。應按肝衰竭常規(guī)護理。 10/3/202216臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓（3）判斷出血是否停止：病人脈搏、血壓穩(wěn)定在正常水平，大便轉(zhuǎn)2用藥護理 使用垂體后葉素應注意觀察頭暈、胸部不適、惡心、面色蒼白、腹痛、腹瀉等不良反應。靜脈滴注不宜過快，防止引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖?。因可

15、誘發(fā)心肌梗死，禁用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。使用奧曲肽注意觀察嘔血、便血量、頻度、性質(zhì)的改善情況，注意治療初期可出現(xiàn)短暫的血糖下降情況。用藥過程中嚴格控制靜脈推注或滴注速度，速度過快易引起惡心、嘔吐，必要時使用輸液泵控制滴速。10/3/202217臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓2用藥護理 使用垂體后葉素應注意觀察頭暈、胸部不適、惡心3止血的護理（1）冰水或冰鹽水洗胃：插入胃管，病人取左側(cè)臥位，每次灌入1014冰水或冰鹽水250后迅速抽出，直到血液被洗凈，抽出液變清亮為止。出血停止后可留置胃管24h，觀察出血情況。（2）雙氣囊三（四）腔管壓迫止血：插管護理：插管前仔細檢查，確保食管引流管、胃管通暢

16、，向食管囊、胃囊充氣、確定無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，分別作好標記備用。協(xié)助醫(yī)生經(jīng)鼻腔插管，確定插管成功后抽出胃內(nèi)積血。先向胃囊注氣約150200，壓力約50并封閉管口，使胃囊壓迫胃底部的曲張靜脈；然后向食管囊注氣約100至壓力約40并封閉管口，使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈。將食管引流管、胃管連接負壓吸引器或定時抽吸，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量。置管護理：導管留置期間，壓迫1224h，放氣1530，并放松牽引。避免食管胃底黏膜受壓過久而致糜爛、壞死。定時測量氣囊內(nèi)壓力，以防壓力不足而未能止血，或壓力過高引起組織壞死。氣囊壓迫一般以34d為限，繼續(xù)出血者可適當延長。拔管護理：出血停

17、止24h后，放松牽引，抽出囊內(nèi)氣體，保留管道繼續(xù)觀察24h，無再出血即可撥管。拔管前口服石蠟油2030潤滑黏膜和管囊外壁，注意動作緩慢、輕巧，防止造成管壁的損傷。10/3/202218臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓3止血的護理10/2/202218臺山人民醫(yī)院外3科 小4.心理護理 首先安排病人臥床休息，保持安靜。說明安靜休息的意義，使病人消除緊張、恐懼心理。及時準確完成各種治療搶救措施，以減輕病人的緊張情緒。大出血時陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮。10/3/202219臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓4.心

18、理護理 首先安排病人臥床休息，保持安靜。說明安靜休息5. 知識缺乏的護理 根據(jù)病人文化水平及對疾病的了解程度，采取適宜的方法，如面對面講解、使用宣傳手冊等向其介紹有關(guān)預防上消化道出血的知識。如：引起上消化道出血的病因及誘因。飲食知識：應定時進餐，避免過饑、過飽；避免粗糙食物；避免刺激性食物；避免食用過冷、過熱食物。戒煙、酒。避免服用對胃黏膜有刺激的藥物：如阿司匹林、吲多美辛、激素類藥物等。合理安排日常生活，避免勞累、精神緊張，保持樂觀情緒。堅持服藥治療潰瘍病或肝病。定期復查，如發(fā)現(xiàn)嘔血、黑便時，立即到醫(yī)院就診。10/3/202220臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓5. 知識缺乏的護理 根據(jù)病人文化水

19、平及對疾病的了解程度，（八）健康指導重點指導病人及家屬識別黑便的方法以及正確測量脈搏，血壓的技能，指導病人用藥，觀察藥物的副作用，提高自我護理能力。指導病人識別與自身有關(guān)的誘發(fā)因素如勞累、生活無規(guī)律、長期緊張狀態(tài)等。指導病人門診隨訪：定期門診復診，如發(fā)現(xiàn)黑便、上腹劇痛可隨時急診。10/3/202221臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓（八）健康指導10/2/202221臺山人民醫(yī)院外3科 小【真題解析】1患者大便隱血試驗陽性，說明上消化道出血量為A5以上B10 以上C60以上D100以上E200以上參考答案：A解析：對上消化道出血量的評估：患者大便隱血試驗陽性，說明上消化道出血量5，出現(xiàn)黑便說明上消化道出血量在5070，出現(xiàn)嘔血胃內(nèi)積血量達250300。10/3/202222臺山人民醫(yī)院外3科 小熊貓【真題解析】解析：對上消化道出血量的評估：患者大便隱血試驗陽消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是A出血B穿孔C幽門梗阻D癌變E肝性腦病參考答案：A解析：出血、穿孔、幽門梗阻和癌變均為消化性潰瘍的并發(fā)癥。此題問的是最常見的并