嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南培訓(xùn)課件

1、嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南膿毒癥定義膿毒癥是指由感染引起的全身有害反應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴重膿毒癥（繼發(fā)于證實的或可疑感染的急性器官功能障礙）和膿毒性休克（伴有經(jīng)過液體復(fù)蘇都難以逆轉(zhuǎn)低血壓的嚴重膿毒癥）。 嚴重膿毒癥和膿毒性休克已成為影響人類健康的主要問題，全球每年均有成千上萬的人罹患膿毒癥，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且發(fā)病率仍然在不斷增加。 與多發(fā)性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞以及卒中 一樣，在嚴重膿毒癥發(fā)生的最初幾個小 時內(nèi)及時采取有效的治療措施，很有可 能改善預(yù)后。 美國每年發(fā)生嚴重膿毒癥人數(shù)750,000是ICU的首要致死原因嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南

2、2膿毒癥定義膿毒癥是指由感染引起的全身有害反應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴重膿DefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shock嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南3DefinitionSIRS (systemic inflaDefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shockThe presence of 2 or more of the following:BT 3

3、8 C or 90/minRR 20/minWBC 10000 or 10嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南4DefinitionSIRS (systemic inflaDefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shockDefined as the systemic host response to infection with SIRS plus a documented infection 嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南5DefinitionSIRS (systemic

4、 inflaDefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shockDefined as sepsis with 1 sign of organ failureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolic acidosis嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南6DefinitionSIRS (systemic inflaDefinitionSIRS (systemic inflammatory respons

5、e syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shock Defined as sepsis with refractory hypotension, despite fluid resuscitation, and evidence of inadequate tissue perfusion嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南7DefinitionSIRS (systemic inflashock嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南8shock嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南8SSC：巴塞羅那宣言Phase 1Phase 2Phase 3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機構(gòu)和政府乃

6、至公眾應(yīng)高度認識和重視嚴重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5 年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25 %作為行動目標。制定嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對嚴重感染的認識并努力改善預(yù)后。將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評估, 以期最終降低嚴重膿毒癥患者的病死率。在評估指南中臨床療效的同時, 將根據(jù)臨床研究的進展和新的依據(jù), 每年對指南進行修訂。2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議上, 由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM) 、美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM) 和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議(Surviving Sepsis Campaign , SSC)

7、, 同時發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言，并計劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%。嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南9SSC：巴塞羅那宣言Phase 1Phase 2Phase Surviving Sepsis Campaign2004年制定了嚴重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。2008年更新根據(jù)多個研究統(tǒng)計表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達到20.1%。 2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙首都里斯本召開，會議就2012年SSC指南的更新進行了披露。歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESICM)，國際膿毒血癥基金會（ISF）聯(lián)合美國重癥監(jiān)護醫(yī)

8、學(xué)學(xué)會（SCCM）在休斯敦2012年美國重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)學(xué)會上對2004及2008版重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南進行修訂嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南10Surviving Sepsis Campaign2004年國內(nèi)指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會：成人嚴重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南(2006)嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南11國內(nèi)指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會：成人嚴重感染與感染性休克血流新GRADE分級系統(tǒng) 推薦等級1（強力推薦：做或不做）2（弱度推薦：可能做或可能不做）證據(jù)A（高質(zhì)量隨機對照研究（RCT）或薈萃分析研究）B（中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊列研究）C（完成良好、

9、設(shè)對照的觀察性及隊列研究）D（病例總結(jié)或?qū)＜乙庖姡唾|(zhì)量研究）。 嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南12新GRADE分級系統(tǒng) 推薦等級嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南腸梗阻 高膽紅素血癥 毛細血管再充盈量減少或斑點 嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南13腸梗阻 高膽紅素血癥 毛細血管再充盈量減少或斑點 嚴重膿毒癥膿毒癥的診斷標準 一般指標1.發(fā)熱(T38)或低體溫（中心體溫90次/分或超過年齡對應(yīng)正常值以上2個標準差3.心動過速4.意識變化5.明顯水腫或液體過負(24h超過20ml/kg)6.無糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖（7.7mmol/L）炎癥指標1.WBC12000，或10%2.CRP超過正常值以上2個

10、標準差3.PCT超過正常值以上2個標準差血液動力學(xué)低血壓（SBP90mmHg,MAP40mmHg,或小于兩個標準差值）器官功能1.低氧血癥（Pac2/Fio2300）2.急性少尿（充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常（INR1.5或APTT60s）5.腸梗阻(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT4mg/dL或70umol/L）組織低灌注1.高乳酸血癥（1mmol/L）2.毛細血管再充盈減少嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南14膿毒癥的診斷標準 一般指標1.發(fā)熱(T38)或低體溫（中心嚴重膿毒癥的定義膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一項均由感染

11、引起的） ：1.膿毒癥誘發(fā)低血壓 2.乳酸水平超過測量上限3.充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO0.5ml/kg/h4.無肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2250）5.有肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2176.8umol/L7.膽紅素34.2umol/L8. PLT1.5）膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。 嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南15嚴重膿毒癥的定義膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任內(nèi) 容早期復(fù)蘇 診斷抗生素治療感染源控制感染預(yù)防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎

12、臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng)第一部分 嚴重膿毒癥的治療 第二部分 嚴重膿毒癥支持治療第三部分 小兒嚴重膿毒癥治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南16內(nèi) 容早期復(fù)蘇 血制品的使用第一部分 嚴重膿毒癥的治療 第第一部分 嚴重膿毒癥的治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南17第一部分 嚴重膿毒癥的治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南1A.初始復(fù)蘇1. 對膿毒癥誘發(fā)組織低灌注患者（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度 4 mmol/L）采取規(guī)范化的定量復(fù)蘇。應(yīng)當在識別低灌注后的第一時間進行而不是延遲到患者入住 ICU 后才實施。在進行初始復(fù)蘇的最初6小時內(nèi)，膿毒癥誘發(fā)低灌注的復(fù)蘇目標

13、應(yīng)包括以下所有作為治療方案的一部分（等級：1C）： a）中心靜脈壓（CVP） 812 mm Hg b）平均動脈壓（MAP） 65 mm Hg c）尿量 0.5 mLkg時 d）上腔靜脈血氧飽和度（Scvo2）或者混合靜脈氧飽和度分別是（Svo2）70%或 65%。2. 對于乳酸水平上升標志著組織低灌注的患者，采用定向化復(fù)蘇使患者乳酸恢復(fù)正常（等級：2C）。嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南18A.初始復(fù)蘇1. 對膿毒癥誘發(fā)組織低灌注患者（經(jīng)過最初的液Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic sh

14、ock Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.Rivers E嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南19Early goal-directed therapy inEGDT流程中心靜脈插管動脈插管如果CVP8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到812mmHg如果MAP90mmHg，使用血管活性藥物 ， 直至MAP達到6590mmHg如果ScvO230%，如果 ScvO2仍70%上述步驟如果仍不能達到目標，重復(fù)第二步；如能達到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動力學(xué)。嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南20EGDT流程中心靜脈插管如果CVP0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、C

15、VP：812mmHg、ScvO2或SvO270%。 在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。 包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。 嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南22EGDT要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極B. Screening for Sepsis and Performance ImprovementC. Diagnosis篩查及改進1. 潛在感染的危重

16、患者進行嚴重膿毒癥的篩查有利于早治療(1C)2. 嚴重膿毒癥的治療需以醫(yī)院為基礎(chǔ)的改進(UG)診斷1. 如無明顯延誤使用抗生素(45min)，需在抗生素使用前進行培養(yǎng)（1C）。至少從導(dǎo)管血（留置時間48h）和外周血獲得兩套血培養(yǎng)結(jié)果（需氧和厭氧）（1C） 除非該導(dǎo)管最近才植入（20mg/kg/min或聯(lián)合升壓藥試用，可提高心肌功能障礙者的心充盈壓和CO；對進行性低灌注者達到目標容量和MAP值（1C）2.不推薦增加CI至超常水平（1B）激素1.若充分液體復(fù)蘇和升壓藥可恢復(fù)血液動力學(xué)穩(wěn)定，不推薦膿毒癥休克成人患者試用靜脈氫化可的松。如果不能恢復(fù)血液動力學(xué)穩(wěn)定，建議單用氫化可的松200mg/d（2C

17、）2.不推薦使用ACTH刺激試驗區(qū)分膿毒癥休克患者需要接受氫化可的松治療（2D）3.如果不需要使用升壓藥，氫化可的松應(yīng)減量（2D）4.膿毒癥無休克表現(xiàn)不應(yīng)予以激素（1D）5.若需予以激素，應(yīng)使用持續(xù)劑量（2D）5. When hydrocortisone is given, use continuous flow (grade 2D).嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南31I. Inotropic Therapy J. Co嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南培訓(xùn)課件第二部分 嚴重膿毒癥支持治療 SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南33第二

18、部分 嚴重膿毒癥支持治療 SUPPORTIVE TK. Blood Product Administration輸血1.一旦糾正組織低灌注，沒有出現(xiàn)以下情況如心肌缺血、嚴重貧血、急性出血或缺血性心臟病，推薦僅Hb7g/dL時輸注紅細胞，成人輸血目標為Hb 79g/dL(1B)2.嚴重膿毒癥貧血不推薦使用促紅細胞生成素（1B）3.無出血或有創(chuàng)操作時不推薦輸注新鮮冰凍血漿糾正凝血功能障礙（2D）4.嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者不推薦使用抗凝血酶（1B）5.嚴重膿毒癥患者無明顯出血PLT10W時,可預(yù)防性輸注PLT。建議病人有高危出血風險PLT5W（2D）In patients with severe

19、 sepsis, administer platelets prophylactically when counts are 10,000/mm3 (10 x 109/L) in the absence of apparent bleeding.嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南34K. Blood Product AdministratioL. ImmunoglobulinsM. SeleniumN.rhAPC免疫球蛋白嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者不推薦靜脈使用免疫球蛋白（2B）硒嚴重膿毒癥患者不推薦靜脈使用硒（2C）rhAPC提供SSC對rhAPC的推薦意見發(fā)展。A history of the

20、 evolution of SSC recommendations as to rhAPC (no longer available) is provided. 2011年發(fā)布的 PROWESS SHOCK 試驗（1，696例患者）結(jié)果顯示，rhAPC對膿毒性休克患者沒有任何好處 大多數(shù) IVIG 研究均是小規(guī)模研究，有些有方法上的缺陷，唯一的大規(guī)模研究（n = 624） 顯示免疫球蛋白沒有作用（210）。 硒補充不會顯著影響新感染的發(fā)生（OR，0.81； 95% CI，0.571.15），也不會影響6個月死亡率（OR， 0.89；95% CI，0.621.29）。另外，硒也不會顯著影響住院時

21、長、抗生素使用天數(shù)以及改良的“序貫器官衰竭估計”分值（227）。本推薦意見不排除使用低劑量硒作為標準礦物質(zhì)的一部分 嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南35L. ImmunoglobulinsM. SeleniumO. Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)1. 膿毒癥引起的ARDS的目標潮氣量為6ml/kg（1A vs 12 ml/kg）2. ARDS患者需監(jiān)測平臺壓，被動復(fù)張肺的早期平臺壓目標上限30cmH2O(1B)3創(chuàng)傷肺不張需用PEEP避免呼吸末肺泡塌陷（1B）4

22、. 膿毒癥引起的中度或重度ARDS需給予較高的PEEP（2C）5.膿毒癥嚴重頑固性低血氧需行肺復(fù)張（2C）6. 膿毒癥引起的ARDS且Pao2/Fio2100mmHg需保持頭高位(2B)嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南36O. Mechanical Ventilation of S7.膿毒癥機械通氣患者需維持頭高位3045，減少誤吸風險，防止VAP（1B）8.僅少數(shù)膿毒癥引起的ARDS患者可使用NIV（無創(chuàng)面罩），需慎重評估利弊（2B）9.嚴重膿毒癥機械通氣患者需定期行自主呼吸試驗評估是否脫機風險。脫機標準：可喚醒；血液動力學(xué)穩(wěn)定；無新發(fā)潛在嚴重疾??；低呼吸機條件，低呼吸末壓支持；面罩或鼻導(dǎo)管低

23、流量給氧氧合可維持。自主呼吸試驗成功后可考慮拔管（1A）10. 膿毒癥引起的ARDS不推薦常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管（1A）11.確診膿毒癥引起的ARDS無明顯組織低灌注表現(xiàn)，建議行限液策略（1C）12. 膿毒癥引起的ARDS無特殊適應(yīng)癥，如支氣管痙攣等，不推薦使用-2激動劑（1B）嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南377.膿毒癥機械通氣患者需維持頭高位3045，減少誤吸風險P. Sedation, Analgesia, and Neuromuscular Blockade in Sepsis鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥1.機械通氣的膿毒癥患者，達到具體滴定終點，盡可能少用持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜（1B）2. 膿毒癥無ARD

24、S應(yīng)盡可能避免使用肌松藥。需使用肌松藥時可考慮必要時間斷給予或持續(xù)泵入4小時監(jiān)測阻斷深度（1C）3. 膿毒癥ARDS早期Pao2/Fio2150mmHg，可短期使用肌松藥（180mg/dL，需進行原則指導(dǎo)下的血糖控制，目標血糖上限值為180mg/Dl 10mmol/l，而不是110mg/dL（1A）6.1mmol/l2.每12h需監(jiān)測血糖，直到血糖和胰島素輸注劑量穩(wěn)定后可改為每4h監(jiān)測一次（1C）3.毛細血管血糖值可能不能準確反映動脈血糖值（UG）嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南39Q. Glucose Control血糖控制1.嚴重膿毒癥患R. Renal Replacement Therap

25、yS. Bicarbonate Therapy腎替代1.嚴重膿毒癥急性腎衰患者CRRT和間斷血透作用等同（2B）2.血液動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者可使用CRRT管理容量平衡（2D）碳酸氫鈉1.低灌注導(dǎo)致的乳酸酸中毒PH7.15，不推薦使用碳酸氫鈉改善血液動力學(xué)或減少升壓藥劑量（2B）嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南40R. Renal Replacement TherapyST. Deep Vein Thrombosis ProphylaxisDVT預(yù)防1.嚴重膿毒癥患者應(yīng)接受每日藥物預(yù)防VTE的發(fā)生（1B）?？赏ㄟ^每日皮下注射低分子肝素（1B ，vs每日2次UFH ；2C， vs每日3次UFH）

26、。若肌酐清除率30ml/min，可使用達替肝素（1A）或其他對腎代謝影響小的低分子肝素（2C）或UFH(1A)2.嚴重膿毒癥患者可使用藥物預(yù)防或間斷氣壓裝置預(yù)防（2C）3.膿毒癥患者有肝素使用禁忌癥（如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、新近顱內(nèi)出血等）不應(yīng)接受藥物預(yù)防（1B），可以接受機械預(yù)防，如彈力加壓襪或間斷加壓裝置（2C）。風險減少后開始藥物預(yù)防（2C）。Patients with severe sepsis receive daily pharmacoprophylaxis against venous thromboembolism (VTE) (grade 1B). Thi

27、s should be accomplished with daily subcutaneous low-molecular weight heparin (LMWH) (grade 1B versus twice daily UFH, grade 2C versus three times daily UFH).嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南41T. Deep Vein Thrombosis ProphyU. Stress Ulcer Prophylaxis應(yīng)激性潰瘍預(yù)防1.嚴重膿毒癥/膿毒癥休克患者有出血風險可使用H2阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（1B）2.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)于H2阻斷劑（2D）3.沒有風險患者不推薦接受預(yù)防用藥（2B）嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南42U. Stress Ulcer Prophylaxis應(yīng)激性V. Nutrition營養(yǎng)1.確診嚴重膿毒癥/膿毒癥休克48h內(nèi)如能耐受應(yīng)予以口服或腸道喂養(yǎng)，而不是完全空腹或僅予以靜脈糖制劑（2C）2.第一周應(yīng)避免全量喂養(yǎng)，建議少量喂養(yǎng)如500Kcal/d，耐受后逐漸加量（2B）3. 確診嚴重膿毒癥/膿毒癥休克7天內(nèi)建議使用靜脈糖制劑和EN，不建議完全TPN或PN+EN。4.嚴重膿毒