一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護重點的個案查房課件

1、一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護重點的個案查房一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護重點的個案查房張某，女，38歲，住院號為。入院前1小時因從高8米處墜落，致右肩、左胸腹部、會陰、左髖外側(cè)、右膝部疼痛，以左髖部、腹部、左大腿上段嚴重，右肩及左髖活動受限，頭暈，大汗淋漓，查體：BP：8050mmHg，P64次分，急性痛苦面容，腹平，腹肌緊，全腹壓痛，伴反跳痛，以左下腹明顯，骨盆擠壓分離試驗(+),左側(cè)會陰前區(qū)腫脹，左髖外側(cè)腫脹，左下肢外旋畸形，腰骶部有明顯壓痛。病歷介紹張某，女，38歲，住院號為。入院前1小時因從高8米處墜落，致一、急診科：快速建立兩條留置針靜脈通路，連接12頭皮針快速補液，擴容，

2、蓋棉被保暖，上肢予夾板外固定，醫(yī)護陪同緊急完善影像科輔助檢查，以明確診斷。檢查后擬：1.右側(cè)肩胛骨及右肱骨頭骨折;2.骨盆多發(fā)骨折;左股骨上段骨折，累及股骨頸;3.L4-5左側(cè)橫突骨折，斷端錯位;4.左腎及左腰大肌、豎脊肌腫大;5.胸腹部閉合性損傷收入院進一步搶救治療。個案處理一、急診科：快速建立兩條留置針靜脈通路，連接12頭皮針快速二、骨科：立即予4瓶林格氏液開通4條靜脈通路快速靜滴。告病危，予床邊B超、心電圖檢查，血壓仍處休克狀態(tài)，予右側(cè)鎖骨下靜脈置管，測CVP為5cmH2O，大量輸液后血壓好轉(zhuǎn)，請普外科會診考慮有腹部損傷需手術(shù)探查術(shù)，轉(zhuǎn)入外科治療，立即手術(shù)。個案處理二、骨科：立即予4瓶林

3、格氏液開通4條靜脈通路快速靜滴。告病危三、外科：全麻下行后腹膜破裂修補術(shù)+腹腔引流術(shù)。術(shù)后第一天出現(xiàn)ARDS，予上呼吸機，持續(xù)氣道正壓模式，壓力為13cmH2O術(shù)后第二天停機，術(shù)后多次咳暗紅色痰，發(fā)熱，內(nèi)科會診后予肺部感染對癥處理。術(shù)后第二天行B超檢查顯示雙側(cè)胸腔積液，患者有排氣，排便，予進流質(zhì)飲食。生命體征平穩(wěn)。轉(zhuǎn)入骨科治療四、骨科：于5月23日家屬要求轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院治療。個案處理三、外科：全麻下行后腹膜破裂修補術(shù)+腹腔引流術(shù)。術(shù)后第一天出一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護重點的個案查房課件1、急診救護時主要護理問題有：（1）組織灌注量不足：與血容量減少有關(guān)（2）疼痛：與創(chuàng)傷有關(guān)（3）軀體移動

4、障礙：與多處骨折有關(guān)（4）潛在并發(fā)癥腹腔臟器損傷腹部壓痛、反跳痛與骨盆骨折，高能量損傷有關(guān)。（5）恐懼：與突發(fā)意外事件有關(guān)2、后續(xù)住院期間護理問題有：（6）氣體交換受損： 與肺通氣、換氣障礙有關(guān)（7）感染 ：與放置導管、身體創(chuàng)傷、機體抵抗力下降有關(guān)（8）營養(yǎng)失調(diào)：與機體需要，疾病消耗有關(guān)（9）焦慮：與環(huán)境陌生、擔心疾病愈后、家庭關(guān)懷不足有關(guān)（10）皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)（11）知識缺乏：知識來源受限一、護理診斷1、急診救護時主要護理問題有：一、護理診斷預(yù)期目標：生命體征平穩(wěn)，尿量正常護理措施：（1）密切觀察生命體征，心電圖， SPO2、CVP 變化。（2）盡量減少患者的搬動，以減少出血

5、。（3）建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液。（4）嚴格遵醫(yī)囑用藥，準確記錄出入量,監(jiān)測每小時尿量。效果評價：急診首診時能快速建立兩條留置輸液通道，快速影像學檢查，明確診斷；入院后急診行剖腹探查術(shù)，目前血流動力學穩(wěn)定，目標已實現(xiàn)。組織灌流量不足預(yù)期目標：生命體征平穩(wěn)，尿量正常組織灌流量不足預(yù)期目標：患者疼痛癥狀能得到有效控制護理措施： （1）遵醫(yī)囑使用使用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛藥物，q4h監(jiān)測鎮(zhèn)靜評分，維持患者最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)。 （2）損傷部位盡量減少搬動，保持有效固定，翻身時動作輕柔。 （3）給予患者心理支持效果評價：患者入院后間斷應(yīng)用了咪唑安定、芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，疼痛得到有效控制，藥物于6-23已停用，患者無

6、疼痛主訴，目標已實現(xiàn)疼痛預(yù)期目標：患者疼痛癥狀能得到有效控制疼痛軀體移動障礙預(yù)期目標：病人未出現(xiàn)被動體位所致的并發(fā)癥（1）轉(zhuǎn)送病人檢查、移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準、輕，以免加重肢體損傷。（2）骨折早期，盡量減少患者的搬動，以減少出血和骨折錯位。（3）住院期間責任護士落實基礎(chǔ)護理、生活護理，協(xié)助與指導肌肉等長收縮運動，以及未固定關(guān)節(jié)的主動運動，防止肌肉萎縮、軟組織粘連及關(guān)節(jié)疆硬。效果評價：患者出院前未發(fā)生壓瘡，關(guān)節(jié)廢用性改變等并發(fā)癥。軀體移動障礙預(yù)期目標：病人未出現(xiàn)被動體位所致的并發(fā)癥潛在并發(fā)癥腹腔臟器損傷預(yù)期目標：病人合并有腹腔臟器損傷能及時被發(fā)現(xiàn)、診斷和治療。（1）密切觀察腹部癥狀：腹痛、壓

7、痛、反跳痛、腹肌緊張的程度、性質(zhì)及進展情況。（2）及時行剖腹探查術(shù)，解決內(nèi)臟出血問題。（3）術(shù)后病人能肛門排氣、排便，進食流質(zhì)后無不良反應(yīng)。（4）如有腹部疼痛，行診斷性腹腔穿刺，進一步明確有無腹內(nèi)臟器損傷效果評價：患者腹腔臟器出血已糾正，基本腸道功能已恢復(fù)。潛在并發(fā)癥腹腔臟器損傷預(yù)期目標：病人合并有腹腔臟器損傷能及預(yù)期目標：呼吸困難和缺氧癥狀改善，能有效的咳嗽咳痰護理措施：（1）觀察患者的呼吸形態(tài)、頻率等。（2）遵醫(yī)囑使用機械通氣，做好機械通氣相關(guān)護理。（3）注意病人的神志變化。（5）密切監(jiān)測患者血氣分析及水電解質(zhì)的變化。效果評價：患者5月14日術(shù)后第一天出現(xiàn)ARDS予呼吸機輔助呼吸，持續(xù)氣道

8、正壓模式5月15日脫離呼吸機，并給予持續(xù)鼻導管給氧，后患者能咳暗紅色痰，考慮與創(chuàng)傷性濕肺有關(guān)，予做霧化抗感染等對癥治療，此護理問題基本上已控制。氣體交換受損預(yù)期目標：呼吸困難和缺氧癥狀改善，能有效的咳嗽咳痰氣體交換受預(yù)期目標：患者傷口干燥無滲血滲液，無感染發(fā)生，體溫及實驗室檢查結(jié)果正常護理措施：（1）遵醫(yī)囑使用抗生素。（2）加強營養(yǎng)及支持療法，提高機體抵抗力。（3）嚴格無菌操作，消毒皮膚，定期更換切口敷料，保持敷料干燥。（4）保持各引流管通暢，定時更換引流袋。效果評價：患者傷口敷料干燥，5-14有低熱，最高達38.5。查：白細胞18.8109/L，中性百分比78.2%，C反應(yīng)蛋白129mg/L

9、，血象及CRP較前明顯有升高，提示有感染，予降溫抗感染治療后體溫恢復(fù)正常。感染預(yù)期目標：患者傷口干燥無滲血滲液，無感染發(fā)生，體溫及實驗室檢1.補充血容量a.專人護理 每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓及觀察意識、瞳孔、表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、尿量。若患者從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對答自如唇色紅、肢體轉(zhuǎn)暖，尿量大于30ml，提示休克好轉(zhuǎn)b.迅速建立靜脈通路是關(guān)鍵性措施 選大針頭大血管多管輸血輸液，緊急下可加壓，也可立即行中心靜脈穿刺，同時開放尿管，c.合理補液 先晶后膠，因為嚴重創(chuàng)傷者，不但丟失全血，還會使血液濃縮，先輸晶體液比輸全血或膠體液更適合，先快后慢，注意血壓，CVP

10、和補液的關(guān)系，用藥時注意濃度，速度及配伍禁忌2.改善組織灌注血管活性藥物的使用(如多巴胺、間羥胺），在血容量補足的前提下方可使用擴血管藥物，監(jiān)測BP變化，5-10分鐘測量血壓一次，平穩(wěn)后每15-30分鐘測量一次血壓。及時調(diào)整輸液速度，使用時從低濃度、慢滴速開始，BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。3.緩解疼痛a.鼓勵病人家屬陪護，多與病人聊天，分散其注意力b.加強觀察，評估疼痛的性質(zhì)，確定引起疼痛的不同原因c.遵醫(yī)囑予止痛藥d.進行各項護理操作時動作輕柔準確，以防引起或加重病人疼痛e.心理護理創(chuàng)造安靜溫馨的病室環(huán)境二、護理措施（一）1.補充血容量二、護理措施（一）4.防壓瘡的發(fā)生及避

11、免不良搬動所致?lián)p傷急診救護時，因不明確病人損傷的程度、確切部位，搬運時必須遵循整體軸線搬動，必要時可使用脊椎固定板、鏟式擔架，避免加重骨折與出血。向病人及家屬宣教褥瘡發(fā)生的危險因素。告知定時抬臀的重要性，移動病人時防拖拉。建立翻身卡 Q2H抬臀，更換水墊，每班檢查受壓部位的皮膚特別是骶尾部和雙足跟部。增加營養(yǎng) 予高熱量、高維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白。臥氣墊床保持床單位整潔平整，保持皮膚清潔，保持傷口處敷料干潔，有明顯滲濕及時更換。護理措施（二）4.防壓瘡的發(fā)生及避免不良搬動所致?lián)p傷護理措施（二）5.術(shù)后護理a.觀察生命體征，引流情況和記錄24小時出入量b.預(yù)防切口感染c.減輕疼痛，曲馬多100MG肌注功

12、能鍛煉 向病人及家屬講解功能鍛煉的重要性;經(jīng)常進行肢體按摩和被動活動;鼓勵并協(xié)助肢體做主動運動下肢股四頭肌收縮，踝泵運動和足趾屈伸運動，保持肌力，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬;給病人生活上的幫助。護理措施（三）5.術(shù)后護理護理措施（三）休克 失血性休克 休克三期的臨床表現(xiàn)？搬運？硬板床鏟式擔架整體搬運骨盆骨折的合并癥？該患者術(shù)后的重要并發(fā)癥？三、提問休克 失血性休克 休克三期的臨床表現(xiàn)？三、提問（一）休克的臨床表現(xiàn)總結(jié)表（一）休克的臨床表現(xiàn)總結(jié)表一、休克指數(shù);臨床通常用脈率收縮壓計算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5表示無休克;1.0-1.5表示休克; 2.0表示嚴重休克。二、中心靜脈壓;代表右心房或者胸腔段靜

13、脈內(nèi)的壓力，其變化可以反應(yīng)血容量和右心房的功能。正常值為612cmH2o(0.59-1.18kpa)低于5表示血容量不足，高于15表示有心功能不全，高于20提示有充血性心力衰竭。 補液試驗：取等滲鹽水250ml與5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足，若血壓不變而CVP升高3-5，則提示心功能不全。相關(guān)知識（二）一、休克指數(shù);臨床通常用脈率收縮壓計算休克指數(shù)，指數(shù)為0.中心靜脈壓與補液的關(guān)系中心靜脈壓與補液的關(guān)系1、骨盆骨折的合并癥有哪些？ 答：1、腹膜后血腫：2、腹腔內(nèi)臟損傷。3、膀胱后尿道損傷：4、直腸損傷5、腰骶神經(jīng)和坐骨神經(jīng)損傷： 提問1、骨盆骨折的合并癥有哪

14、些？ 提問2、骨盆骨折的出血量有多少？ 答：出血量可達500-5000毫升3、骨盆骨折的術(shù)后觀察要點？ 答：1、感染、皮膚創(chuàng)口不愈合2、骨折移位，延遲愈合、不愈合3、外固定的固定情況及內(nèi)固定的移位斷裂4、下肢深靜脈血栓形成的可能5、會陰部皮膚感覺異常6、肢體腫脹、麻木、疼痛、活動受限、功能異常2、骨盆骨折的出血量有多少？ 相關(guān)識識連接）腹膜腫外力的作用致腹膜后器官和血管損傷出血后，血液在腹膜后間隙擴散形成血腫稱為腹膜后血腫。腹膜后血腫為腹腰部損傷的常見并發(fā)癥，約占1040，可因直接或間接暴力造成最常見原因是骨盆及脊柱骨折，約占2/3；其次是腹膜后臟器（腎、膀胱、十二指腸和胰腺等）破裂和大血管及

15、軟組織損傷。因其常合并嚴重復(fù)合傷、出血性休克等，死亡率可達3542。 1、概述相關(guān)識識連接）腹膜腫外力的作用致腹膜后器官和血管損傷一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護重點的個案查房課件 腹主動脈從膈的主動脈裂孔沿脊柱左前方下降，至第四腰椎平面分為左、右髂總動脈。其右側(cè)鄰下腔靜脈。動脈：腹主動脈 腹主動脈從膈的主動脈裂孔沿脊柱左前方下降，至第四腰靜脈：下腔靜脈下腔靜脈由左、右髂總靜脈在第5腰椎右側(cè)匯合而成。下腔靜脈收集下肢、盆部和腹部的靜脈。靜脈：下腔靜脈下腔靜脈由左、右髂總靜脈在第5腰椎右側(cè)匯合由于腹膜后組織疏松，出血容易在腹膜后間隙廣泛擴散，而形成巨大血腫，還可滲入腸系膜間。巨大血腫的失血量多

16、達30004000ml，可引起嚴重的失血性休克。 腹膜后血腫由于腹膜后組織疏松，出血容易在腹膜后間隙廣泛擴散，而形成巨大癥狀體征 腹膜后血腫缺乏特征性臨床表現(xiàn)，且隨出血程度、血腫范圍有較大差異。腹痛為最常見癥狀，部分病人有腹脹和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血腫巨大或伴有滲入腹膜腔者可有腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失。 腹部大血管（腹主動脈及下腔靜脈）損傷引起的腹膜后血腫，90%以上由穿透傷所致。由于迅速大量出血，多數(shù)病人死于現(xiàn)場，送抵醫(yī)院經(jīng)搶救后死亡率亦達70%。進行性腹脹和休克提示本診斷，應(yīng)在積極抗休克的同時，立即剖腹控制出血。 腹膜后血腫癥狀體征腹膜后血腫 腹膜后血腫患者因血腫壓

17、迫刺激腹腔神經(jīng)叢，腹痛是最常見的癥狀，部分病人可有腹脹和腰背痛；查體一般均有腹部壓痛，血腫巨大或有血液滲入腹腔者可出現(xiàn)腹部腹膜刺激征。診斷的首要任務(wù)是要和腹盆腔臟器傷相鑒別。腹部癥狀較腹腔臟器傷者出現(xiàn)較晚且較輕。有以“腸梗阻”而誤行剖腹探查報道。腹膜后血腫 腹膜后血腫腹膜后血腫也常伴有腹膜刺激征（腸麻痹、壓痛和反跳痛、肌緊張等），這給確定有無腹內(nèi)臟器傷帶來困難。不伴大血管或重要臟器傷的單純腹膜后血腫，腹膜刺激征出現(xiàn)較晚且輕微，抗休克治療后多能奏效。診斷性腹腔穿刺?？膳c腹腔內(nèi)出血鑒別，但穿刺不宜過深，以免刺入腹膜后血腫內(nèi)，以致誤認為腹腔內(nèi)出血而行剖腹探查。若診斷不能肯定，嚴密觀察是絕對必要的。 腹膜后血腫腹膜后血腫也常伴有腹膜刺激征（腸麻痹、壓痛和反跳痛