《外科護(hù)理學(xué)》第八章-課件

1、外科護(hù)理學(xué)第八章?lián)p傷病人的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)第八章?lián)p傷病人的護(hù)理概述1創(chuàng)傷病人的護(hù)理2燒傷病人的護(hù)理3傷口護(hù)理4概述1創(chuàng)傷病人的護(hù)理2燒傷病人的護(hù)理3傷口護(hù)理4概述01概述01引起損傷的因素是多種多樣的，一般可概括為機(jī)械、物理、化學(xué)和生物4類(lèi)。損傷的分類(lèi)指銳器切割、鈍器打擊、重物擠壓、跌、撞、火器等機(jī)械性因素所致的損傷，通常又稱(chēng)創(chuàng)傷。因高溫、冷凍、電流、激光、放射線(xiàn)等物理性因素所致的損傷。由強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒氣等化學(xué)性因素所致的損傷。機(jī)體遭受毒蛇、犬、貓、昆蟲(chóng)等咬、抓、螫傷等生物性因素后所產(chǎn)生的損傷。機(jī)械性損傷物理性損傷化學(xué)性損傷生物性損傷引起損傷的因素是多種多樣的，一般可概括為機(jī)械、物理、化學(xué)和生（

2、一）全身反應(yīng)當(dāng)機(jī)體遭受各種意外創(chuàng)傷后，可發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，這是一種非特異性反應(yīng)。創(chuàng)傷越嚴(yán)重其全身反應(yīng)越明顯。突出表現(xiàn)在精神、內(nèi)分泌與代謝方面的改變。特別是交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)以及腎素-醛固酮系統(tǒng)的變化，對(duì)重要器官和免疫功能有明顯影響。（二）局部反應(yīng)創(chuàng)傷引起局部組織的病理改變有創(chuàng)傷性炎癥、變性、壞死。產(chǎn)生上述不同的改變?nèi)Q于創(chuàng)傷程度以及局部組織的基本病理改變，由于組織胺、緩激肽等炎性介質(zhì)的釋放，使創(chuàng)傷局部毛細(xì)血管充血、通透性增高，白細(xì)胞和血漿從血管內(nèi)滲出至組織間隙，故局部產(chǎn)生紅、腫、熱、痛。大多在傷后4872 h達(dá)到高峰。損傷造成的病理變化可分為全身反應(yīng)和局部

3、反應(yīng)兩個(gè)方面:（一）全身反應(yīng)當(dāng)機(jī)體遭受各種意外創(chuàng)傷后，可發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)（一）傷口的修復(fù)過(guò)程 炎癥反應(yīng)：約35天。損傷后傷口局部組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)；組織缺損部位先被血凝塊填充，繼而成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，沿血凝塊內(nèi)纖維蛋白網(wǎng)生長(zhǎng)。 組織塑形：經(jīng)多種酶的作用，過(guò)多的膠原纖維被分解、吸收，局部組織軟化，以適應(yīng)功能上的需要。此期約需1年。 組織增生和肉芽形成：在創(chuàng)傷反應(yīng)過(guò)程中，新生的毛細(xì)血管與成纖維細(xì)胞共同構(gòu)成肉芽組織，充填傷口；肉芽組織最終變?yōu)橐阅z原纖維為主的瘢痕組織。這個(gè)過(guò)程需12周。傷口修復(fù)基本分為3個(gè)階段：（一）傷口的修復(fù)過(guò)程 炎癥反應(yīng)：約35天。損傷后傷口局部（二）傷口愈合的類(lèi)型傷口

4、愈合的類(lèi)型分2類(lèi)：第一類(lèi)第二類(lèi) 組織修復(fù)以原來(lái)的組織細(xì)胞修復(fù)為主，僅含有少量的纖維組織。傷緣整齊，對(duì)合良好，愈合順利，愈合后功能較好。二期愈合，組織修復(fù)以纖維組織為主，傷口內(nèi)有大量的肉芽組織充填，愈合時(shí)間長(zhǎng)，愈合后留有瘢痕，影響生理功能及外觀。（二）傷口愈合的類(lèi)型傷口愈合的類(lèi)型分2類(lèi)：第一類(lèi)第二類(lèi) 組織（三）影響修復(fù)因素年齡：老年人可因皮膚萎縮、末梢循環(huán)不良及蛋白質(zhì)合成減弱等而影響愈合；兒童和青年人合成代謝旺盛，傷口愈合比較迅速。23藥物：如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和抗癌藥物。4慢性疾?。喝缣悄虿?、肝病變、惡性腫瘤病人。傷口因素： 傷口血腫、有異物或壞死組織、傷口局部血運(yùn)障礙、供氧不足、傷口感染、傷

5、口內(nèi)引流物使用不當(dāng)、局部制動(dòng)不良等都可影響損傷修復(fù)。5營(yíng)養(yǎng)狀況：如某些氨基酸、維生素、微量元素缺乏，嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血等病人，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)。1影響損傷愈合的因素（三）影響修復(fù)因素年齡：老年人可因皮膚萎縮、末梢循環(huán)不良及蛋創(chuàng)傷病人的護(hù)理02創(chuàng)傷病人的護(hù)理02創(chuàng)傷的分類(lèi)根據(jù)受傷時(shí)皮膚和黏膜是否完整，創(chuàng)傷可分2大類(lèi)。當(dāng)損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好時(shí)為閉合性創(chuàng)傷，當(dāng)受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞為開(kāi)放性創(chuàng)傷。（一）閉合性創(chuàng)傷是指關(guān)節(jié)過(guò)度屈伸、旋轉(zhuǎn)或牽拉所造成的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱的損傷或完全撕裂。扭傷擠壓傷 爆震傷多指爆炸產(chǎn)生強(qiáng)烈的沖擊波形成的高壓及高速氣流對(duì)胸、腹部等臟器造成的損傷。步驟一是

6、指鈍器或重物打擊所引起的皮下軟組織損傷，而皮膚完整無(wú)損。挫傷是指肢體或軀干肌肉豐富部位較長(zhǎng)時(shí)間受重物擠壓所致的損傷。創(chuàng)傷的分類(lèi)根據(jù)受傷時(shí)皮膚和黏膜是否完整，創(chuàng)傷可分2大類(lèi)。當(dāng)損（二）開(kāi)放性創(chuàng)傷擦傷 刺傷切割傷是指因皮膚受到物體機(jī)械摩擦而發(fā)生的表皮磨損。創(chuàng)面有擦痕、小出血點(diǎn)及少量漿液滲出。是指因尖銳器物刺入組織而引起的損傷。傷口深而細(xì)小，可導(dǎo)致深部組織和器官損傷，易發(fā)生感染。是指因銳利器械切割皮膚、皮下組織而引起的損傷。傷口整齊，周?chē)M織損傷較少，但切斷的血管不易收縮，故出血較多。創(chuàng)傷的分類(lèi)（二）開(kāi)放性創(chuàng)傷擦傷 刺傷切割傷是指因皮膚受到物體裂傷 撕脫傷火器傷是指因鈍器打擊所致的皮膚和皮下組織斷裂

7、。創(chuàng)緣多不整齊，周?chē)M織破壞較重。是指因高速旋轉(zhuǎn)的外力作用于人體，造成皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱等剝離性的損傷。一般創(chuàng)面較大、出血多、易感染。是指由彈片或槍彈造成的創(chuàng)傷，可能發(fā)生貫通傷（有入口和出口者），也可能導(dǎo)致盲管傷（只有入口而無(wú)出口者）。周?chē)鷵p傷范圍大，壞死組織多，易感染。創(chuàng)傷的分類(lèi)裂傷 撕脫傷火器傷是指因鈍器打擊所致的皮膚和皮下組（一）健康史護(hù)理評(píng)估詳細(xì)了解病人受傷的經(jīng)過(guò)，包括受傷的時(shí)間、外力的性質(zhì)及大小、受傷的部位，以及受傷后采取的救治處理措施等。（二）身體狀況(1)（1）局部表現(xiàn)（3）并發(fā)傷和并發(fā)癥（2）全身表現(xiàn)(2)常有疼痛、腫脹、瘀斑、壓痛和功能障礙。開(kāi)放性創(chuàng)傷則有傷口和出血；

8、若并發(fā)感染，則局部疼痛、腫脹、壓痛等征象更為顯著。輕者多無(wú)全身癥狀。嚴(yán)重者可有發(fā)熱、脈快、血壓升高、呼吸加快、乏力、食欲缺乏等全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)。同部位的創(chuàng)傷可以并發(fā)相應(yīng)部位的重要臟器傷、血管傷和神經(jīng)傷。常見(jiàn)的并發(fā)癥有休克、感染、腎衰竭等。(3)（一）健康史護(hù)理評(píng)估詳細(xì)了解病人受傷的經(jīng)過(guò)，包括受傷的時(shí)間、（三）心理 社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估意外性傷害發(fā)生時(shí)，病人缺乏心理準(zhǔn)備，可能出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等情緒變化，尤其是肢體傷殘、面容受損的病人，無(wú)法接受事實(shí)，可出現(xiàn)暴躁、易怒、絕望、抑郁等。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查血紅蛋白定量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可幫助了解失血程度，尿液檢查可幫助診斷泌尿系統(tǒng)損傷。

9、X線(xiàn)透視或攝片可幫助了解有無(wú)骨折、異物，胸腹X線(xiàn)和B超檢查對(duì)內(nèi)臟損傷的診斷有重要意義。此外，還可根據(jù)病情應(yīng)用診斷穿刺、CT及MRI等。（三）心理 社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估意外性傷害發(fā)生時(shí)，病人缺乏心理（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評(píng)估及時(shí)消除發(fā)生休克的各種原因，注意改善心功能和缺氧，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。注意尿量，密切觀察腎功能變化，對(duì)有嚴(yán)重?cái)D壓傷者，要特別警惕急性腎衰竭的發(fā)生。常規(guī)肌注破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500 IU，肌注前先做皮試。對(duì)有感染者，選用相應(yīng)的抗生素。1急救損傷后的救治必須是搶救組織管理和搶救技術(shù)的結(jié)合，使傷員及早得到合理而有效的救治。必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括：心跳呼吸驟停、窒息

10、、大出血、張力性氣胸和休克。整個(gè)救治工作應(yīng)遵循保存生命第一、恢復(fù)功能第二、顧全解剖完整性第三的原則。（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評(píng)估及時(shí)消除發(fā)生休克的各種原因，注意護(hù)理評(píng)估2處理原則需分清輕重緩急，采取有效措施，應(yīng)在確保病人生命安全的前提下，最大限度地保存組織、器官、肢體的功能和解剖完整性。1）局部處理：閉合性損傷者若無(wú)內(nèi)臟合并傷、大出血、血管或神經(jīng)受壓，多不需要特殊處理；合并有骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)則需要及時(shí)復(fù)位、固定，并逐步進(jìn)行功能鍛煉；遇有內(nèi)臟或顱腦損傷時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)處理。開(kāi)放性損傷需要及早清創(chuàng)縫合，促進(jìn)傷口愈合。如傷口已經(jīng)明顯感染，則必須通過(guò)換藥使其盡快愈合。2）全身處理：損傷較重者需要

11、積極抗休克、保護(hù)重要臟器的功能、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防繼發(fā)性感染；小而深的開(kāi)放性傷口還需預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生。護(hù)理評(píng)估2處理原則需分清輕重緩急，采取有效措施，應(yīng)在確保病護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題（1）恐懼和焦慮：與機(jī)體遭受創(chuàng)傷較重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（2）疼痛：與組織結(jié)構(gòu)破壞和損傷性炎癥有關(guān)。（3）組織完整性受損：與開(kāi)放性或閉合性損傷有關(guān)。（4）體液不足:與傷后失血、失液或液體補(bǔ)充不足有關(guān)。（5）潛在并發(fā)癥：感染、休克等。護(hù)理目標(biāo)（1）病人情緒穩(wěn)定、恐懼心理減輕。（2）病人疼痛緩解，破損的組織得到相應(yīng)處理。（3）病人受損組織逐漸修復(fù)，不因組織受損發(fā)生其他不良反應(yīng)。（4）病人體液平衡失調(diào)得到糾正，組織灌流量增加。

12、（5）病人無(wú)感染、休克等并發(fā)癥的發(fā)生，或有并發(fā)癥能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題（1）恐懼和焦慮：與機(jī)體遭受創(chuàng)傷較重、擔(dān)護(hù)理措施1解除窒息，保持呼吸道通暢：盡快解開(kāi)衣領(lǐng)，清除呼吸道異物、血塊和分泌物；有舌后墜時(shí)應(yīng)托起下頜，或?qū)⑸酄砍隹谕夤潭?；必要時(shí)可進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，條件不具備時(shí)可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜插入氣管通氣。立即有效止血：現(xiàn)場(chǎng)止血可根據(jù)具體情況選擇指壓止血、加壓包扎、填塞壓迫、止血帶法。心跳呼吸驟停者，立即實(shí)施口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按壓。包扎：嚴(yán)密包扎傷口和保護(hù)脫垂的臟器。234（一）急救護(hù)理護(hù)理措施1解除窒息，保持呼吸道通暢：盡快解開(kāi)衣領(lǐng)，清除呼吸道護(hù)理措施5改善呼吸功能：開(kāi)放

13、性氣胸需要封閉胸壁傷口；多處肋骨骨折時(shí)需控制反常呼吸；血胸或氣胸病人必要時(shí)進(jìn)行胸膜腔穿刺抽出氣體或血液。補(bǔ)充血容量：立即建立靜脈通路，輸入平衡鹽液或血漿代用品。低血容量休克病人使用抗休克褲。妥善固定骨折，以減輕疼痛，避免骨折端損傷血管和神經(jīng)，便于轉(zhuǎn)送病人，應(yīng)對(duì)骨關(guān)節(jié)損傷或較重軟組織損傷病人進(jìn)行簡(jiǎn)易固定?？捎脢A板、繃帶等作固定材料，也可就地取材，用木板、竹竿、樹(shù)枝等。在無(wú)材料可取時(shí)，上肢可固定于胸部，下肢固定于健側(cè)下肢。經(jīng)過(guò)急救處理，待傷情穩(wěn)定、呼吸好轉(zhuǎn)、骨折固定、傷口包扎后，指定專(zhuān)人護(hù)送傷者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。678護(hù)理措施5改善呼吸功能：開(kāi)放性氣胸需要封閉胸壁傷口；多處肋骨護(hù)理措施（二）閉合性

14、損傷的護(hù)理1. 一般護(hù)理 損傷較重的病人除了臥床休息之外，尚應(yīng)根據(jù)病情安置體位，如患肢抬高1530，以利于靜脈血液回流，減輕局部腫脹。在受傷關(guān)節(jié)處可用繃帶或夾板等包扎固定，局部制動(dòng)可以減輕疼痛，避免繼發(fā)出血和加重?fù)p傷。改善病人的飲食，增加營(yíng)養(yǎng)，不能經(jīng)口進(jìn)食者選用腸內(nèi)或腸外途徑行營(yíng)養(yǎng)支持，提高組織的愈合能力。2 . 病情觀察損傷病人尤其是合并內(nèi)臟損傷者病情變化常較復(fù)雜，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察病人的生命體征、意識(shí)、肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)、傷口、胸腹部及顱腦等情況的變化，對(duì)擠壓傷病人須觀察尿量、尿液顏色、尿比重，注意是否發(fā)生急性腎衰竭，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。護(hù)理措施（二）閉合性損傷的護(hù)理1. 一般護(hù)理

15、 損傷較重的病護(hù)理措施3. 治療配合 損傷初期局部給予冷敷以減少組織內(nèi)出血和液體的滲出，有效防止組織的腫脹；24 h以后改為熱敷則可以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)滲出液體的吸收和炎癥的消退。對(duì)血腫較大者，應(yīng)在無(wú)菌操作下穿刺抽吸，并加壓包扎。遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜止痛藥物，緩解病人不適癥狀，使其得到安靜休息，以利機(jī)體康復(fù)。護(hù)理措施3. 治療配合 損傷初期局部給予冷敷以減少組織內(nèi)出護(hù)理措施（三）開(kāi)放性損傷的護(hù)理1. 術(shù)前準(zhǔn)備 按手術(shù)要求做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備工作，如備皮、皮膚藥物過(guò)敏試驗(yàn)、配血、輸液、局部X線(xiàn)攝片檢查。2 . 術(shù)后病情觀察注意觀察生命體征的變化，警惕活動(dòng)性出血等情況的發(fā)生。觀察傷口情況，如出現(xiàn)紅

16、、腫、熱、痛等感染征象時(shí)，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行早期處理；如已化膿，應(yīng)及時(shí)拆除縫線(xiàn)，敞開(kāi)傷口換藥。注意傷肢末梢循環(huán)情況，如發(fā)現(xiàn)肢端蒼白或發(fā)紺，皮溫降低，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。護(hù)理措施（三）開(kāi)放性損傷的護(hù)理1. 術(shù)前準(zhǔn)備 按手術(shù)要求做護(hù)理措施3. 治療配合 1）預(yù)防感染：護(hù)理過(guò)程中應(yīng)保持皮膚及傷口的清潔，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體的抗感染能力。密切注意病人有無(wú)發(fā)熱、咳嗽咳痰，傷口有無(wú)疼痛、紅腫和滲液等。傷口感染輕、引流充分者不必使用抗生素；嚴(yán)重感染者則需及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，并遵醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素。若傷口深、感染重、有異物存留時(shí)，必須注射破傷風(fēng)抗毒素。2）防治休克：對(duì)于血容量不足者，按醫(yī)囑

17、給予輸液、輸血，維護(hù)體液平衡和血容量。3）傷口護(hù)理：保持敷料干燥，及時(shí)換藥，抬高患肢、適當(dāng)制動(dòng)，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合。4）功能鍛煉：病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)并協(xié)助病人進(jìn)行早期活動(dòng)，指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體功能鍛煉，以促進(jìn)功能恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥。護(hù)理措施3. 治療配合 1）預(yù)防感染：護(hù)理過(guò)程中應(yīng)保持皮膚護(hù)理措施（四）心理護(hù)理關(guān)心病人的心理狀態(tài)，加強(qiáng)與之溝通，減輕其心理壓力，緩解焦慮和恐懼心理；做好病人家屬的工作，使其積極配合治療和護(hù)理。（五）健康指導(dǎo)（1）向病人和家屬講解易引起損傷的危險(xiǎn)因素，介紹發(fā)生損傷時(shí)自救的常識(shí)。（2）向病人說(shuō)明影響傷口愈合的因素，強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)治療措施的必要性。（3）鼓勵(lì)病人積極鍛煉，

18、增加飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體盡早康復(fù)。護(hù)理措施（四）心理護(hù)理關(guān)心病人的心理狀態(tài)，加強(qiáng)與之溝通，減輕護(hù)理評(píng)價(jià)（1）病人情緒是否穩(wěn)定，恐懼心理是否減輕。（2）病人疼痛是否緩解，破損的組織是否得到相應(yīng)處理。（3）病人受損組織是否逐漸修復(fù)，是否未發(fā)生其他不良反應(yīng)。（4）病人體液平衡失調(diào)是否得到糾正，組織灌流量是否增加。（5）病人是否無(wú)感染、休克等并發(fā)癥的發(fā)生，或有并發(fā)癥能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理評(píng)價(jià)燒傷病人的護(hù)理03燒傷病人的護(hù)理03各種致熱因子作用于機(jī)體后所引起的組織損傷統(tǒng)稱(chēng)為燒傷。護(hù)理評(píng)估（一）健康史向病人、家屬或護(hù)送人員了解燒傷的時(shí)間、熱源種類(lèi)以及接觸時(shí)間、燒傷現(xiàn)場(chǎng)情況、燒傷后急救措施以及既往身體

19、健康狀況等。（二）身體狀況1燒傷程度估計(jì)（1）燒傷面積的估計(jì)面積的估計(jì)是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積的百分?jǐn)?shù)。常用燒傷面積的估算方法有： 手掌法 中國(guó)新九分法各種致熱因子作用于機(jī)體后所引起的組織損傷統(tǒng)稱(chēng)為燒傷。護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施度燒傷又稱(chēng)紅斑燒傷，僅傷及表皮層。表現(xiàn)為皮膚灼紅，痛覺(jué)過(guò)敏，干燥無(wú)水皰，37天愈合，脫屑后初期有色素加深，后漸消退、不留痕跡。淺度燒傷傷及表皮的生發(fā)層與真皮淺層，有大小不一的水皰，皰壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤(rùn)，疼痛劇烈，水腫明顯。兩周左右愈合，有色素沉著，無(wú)瘢痕。（2）燒傷深度的判斷燒傷深度通常采用三度四分法，即分為度、淺度、深度和度。護(hù)理措施度燒傷又稱(chēng)紅斑燒

20、傷，僅傷及表皮層。表現(xiàn)為皮膚灼紅護(hù)理措施深度燒傷傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、稍濕，痛覺(jué)遲鈍，有拔毛痛，數(shù)日后可出現(xiàn)網(wǎng)狀血管栓塞。34周愈合，留有瘢痕。度燒傷傷及皮膚全層，可達(dá)皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無(wú)水皰，痛覺(jué)消失，無(wú)彈性，干燥如皮革樣或呈臘白、焦黃、甚至炭化成焦痂，痂下水腫。自然愈合緩慢，24周后焦痂脫落，肉芽組織生長(zhǎng)形成瘢痕，除小面積外常需植皮。燒傷各處的深度可不同，各種深度的燒傷亦可混合存在。病理演變或繼發(fā)性感染等因素，可使受損深度增加。護(hù)理措施深度燒傷傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白護(hù)理措施（3）燒傷程度的判斷 輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重?zé)齻葻齻娣e9

21、%。度燒傷面積為10%29%或度燒傷面積不足10%?？偀齻娣e達(dá)30%49%或度燒傷面積達(dá)10%19%，或雖然度、度燒傷面積不足上述百分?jǐn)?shù)，但病人已并發(fā)休克、吸入性損傷或合并較重的復(fù)合傷。總燒傷面積50%或度燒傷20%或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)理措施（3）燒傷程度的判斷 輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重?zé)o(hù)理措施2病程分期估計(jì)（1）休克期（2）感染期（3）修復(fù)期大面積燒傷后12 h內(nèi)，由于劇烈疼痛、精神緊張等常引起血管源性休克。隨后由于大量血漿樣液體從創(chuàng)面滲出，或形成水皰使體液聚集在組織間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量驟然減少，出現(xiàn)低血容量性休克。燒傷后皮膚失去防御功能，創(chuàng)面上的滲液和壞死組織是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，

22、加上損傷使機(jī)體抵抗力下降，因此，燒傷后極易繼發(fā)感染。感染的機(jī)制為創(chuàng)面上的微生物侵入血液循環(huán)引起創(chuàng)面膿毒癥。自燒傷后58天開(kāi)始，淺部燒傷自行愈合，深部燒傷則需要形成肉芽組織或焦痂脫落甚至植皮方能愈合。嚴(yán)重的瘢痕組織攣縮后可以影響容貌或關(guān)節(jié)活動(dòng)，甚至留下殘疾。根據(jù)燒傷病理生理的特點(diǎn)，病程大致分為3期：休克期、感染期和修復(fù)期。護(hù)理措施2病程分期估計(jì)（1）休克期（2）感染期（3）修復(fù)期護(hù)理評(píng)估（三）心理社會(huì)狀況頭面部燒傷以及大面積燒傷，不僅給病人帶來(lái)生命的威脅，同時(shí)因瘢痕的形成可能給病人造成容貌的破壞或功能障礙，給病人帶來(lái)巨大的痛苦，病人表現(xiàn)焦慮、抑郁，甚至絕望。此外，燒傷還會(huì)給病人及家屬帶來(lái)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題

23、和心理創(chuàng)傷。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能檢查較嚴(yán)重的燒傷可出現(xiàn)血紅蛋白尿，尿量減少。感染時(shí)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高。燒傷后體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，尿素氮可增高。護(hù)理評(píng)估（三）心理社會(huì)狀況頭面部燒傷以及大面積燒傷，不僅給護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)01 處理創(chuàng)面正確處理創(chuàng)面能有效減少全身性感染等并發(fā)癥，能提高大面積燒傷的治愈率，因此是治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。創(chuàng)面處理的目的是清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面、減輕疼痛、預(yù)防感染、促進(jìn)愈合。處理創(chuàng)面的措施有清創(chuàng)、選用包扎療法或暴露療法、度燒傷的去痂和植皮。02 防止休克中度以上燒傷病人應(yīng)積極防治低血容量休克，液體療法是防治燒傷休克的關(guān)鍵措施。03 防治感染清

24、創(chuàng)前應(yīng)及早使用抗菌藥物和破傷風(fēng)抗毒素，以后抗菌藥物的用量再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)01 處理創(chuàng)面正確處理創(chuàng)面能有效護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題（1）恐懼和焦慮：與燒傷場(chǎng)面刺激、病情較重、擔(dān)心治療和預(yù)后等有關(guān)。（2）有窒息的危險(xiǎn)：與吸入性呼吸道燒傷有關(guān)。（3）皮膚完整性受損：與燒傷導(dǎo)致皮膚組織破壞有關(guān)。（4）有感染的危險(xiǎn)：與燒傷時(shí)皮膚組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)。（5）體液不足：與燒傷后創(chuàng)面滲出大量血漿樣液體有關(guān)。（6）疼痛：與組織破壞、局部痛覺(jué)敏感以及燒傷后炎癥反應(yīng)有關(guān)。（7）自我形象紊亂：與燒傷后局部瘢痕形成、肢體畸形、活動(dòng)障礙有關(guān)。護(hù)理診斷及合作性

25、問(wèn)題（1）恐懼和焦慮：與燒傷場(chǎng)面刺激、病情較護(hù)理目標(biāo)（1）病人情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理。（2）病人呼吸道通暢，未發(fā)生窒息。（3）損傷的皮膚愈合或得到妥善處理。（4）病人平穩(wěn)度過(guò)感染期，無(wú)全身性感染發(fā)生。（5）病人體液平衡，循環(huán)血量充足，組織灌注良好。（6）病人疼痛逐漸緩解。（7）病人認(rèn)同自我，能正確面對(duì)燒傷引起的瘢痕或畸形。護(hù)理目標(biāo)（1）病人情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理措施（一）急救護(hù)理迅速脫離熱源1搶救生命2防止休克3保護(hù)創(chuàng)面4轉(zhuǎn)送病人5護(hù)理措施（一）急救護(hù)理迅速脫離1搶救生命2防止休克3保護(hù)創(chuàng)面護(hù)理措施（二）一般護(hù)理保持呼吸道通暢、吸氧；對(duì)發(fā)熱病人給予降溫處理；做好其他基

26、礎(chǔ)護(hù)理工作。（三）病情觀察嚴(yán)重?zé)齻∪瞬∏樽兓杆俣鴱?fù)雜，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意病人燒傷創(chuàng)面、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量、末梢循環(huán)等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，報(bào)告醫(yī)生作相應(yīng)處理。護(hù)理措施（二）一般護(hù)理保持呼吸道通暢、吸氧；對(duì)發(fā)熱病人給予降護(hù)理措施（四）治療配合1補(bǔ)液護(hù)理遵醫(yī)囑補(bǔ)液，迅速糾正血容量不足和休克。首先盡快建立靜脈通路，低血容量時(shí)由于靜脈塌陷常使末梢靜脈穿刺困難，必要時(shí)可進(jìn)行大隱靜脈切開(kāi)或中心靜脈穿刺。補(bǔ)液方法有口服燒傷飲料（水100 mLNaCl 0.3 gNaHCO3 0.15 g苯巴比妥0.005 g）和靜脈補(bǔ)液，必須盡早實(shí)施、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，原則為先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢。晶、膠體溶液交替

27、輸入，特別注意不能集中在一定時(shí)間內(nèi)輸入單一種液體，如大量輸入水分，可引起水中毒。補(bǔ)液觀察：因?yàn)闊齻∪说膫楹蜋C(jī)體條件差別，補(bǔ)液的效果往往不同，所以必須密切觀察補(bǔ)液反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。反映血容量不足的表現(xiàn)：口渴；尿量少，每小時(shí)不足30 mL；脈搏快；血壓低或脈壓??；肢體淺靜脈或甲下毛細(xì)血管不易充盈；病人煩躁不安；中心靜脈壓偏低等。有上述表現(xiàn)時(shí)，可加快輸液，病情好轉(zhuǎn)后減慢。護(hù)理措施（四）治療配合1補(bǔ)液護(hù)理護(hù)理措施2創(chuàng)面護(hù)理（1）初期清創(chuàng)護(hù)理病人入院時(shí)，先剔除或減去創(chuàng)面及周?chē)l(fā)，修剪指（趾）甲。用肥皂水和清水清洗創(chuàng)面周?chē)Ｆつw，隨后用碘伏消毒周?chē)つw和創(chuàng)面。水皰已破損、撕脫者，應(yīng)剪除皰皮。

28、對(duì)于深度、度創(chuàng)面的壞死表皮也需去除，以利創(chuàng)面清潔干燥。清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素必要時(shí)及早使用抗生素。（2）包扎療法護(hù)理對(duì)四肢淺度燒傷、病室條件較差或門(mén)診處理的小面積燒傷，采用包扎療法： 選用吸水性能好的敷料； 保持敷料干燥，除敷料浸濕、有異味或有感染跡象外，不必經(jīng)常換藥，以免損傷新生上皮。如創(chuàng)面感染，應(yīng)及時(shí)清除膿性分泌物，勤換敷料； 傷口包扎壓力均勻，及時(shí)觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，抬高肢體，減輕局部腫脹； 保持關(guān)節(jié)功能位，以防關(guān)節(jié)功能障礙和畸形。護(hù)理措施2創(chuàng)面護(hù)理（3）暴露療法護(hù)理暴露療法是指病人經(jīng)清創(chuàng)處理后，身上不蓋任何物品，使創(chuàng)面完全暴露在清潔、干燥和溫暖的空氣中。暴露療法的病房應(yīng)具備以

29、下條件： 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染； 保持室溫在2628，濕度50%。暴露療法的護(hù)理要點(diǎn)： 保持創(chuàng)面干燥，隨時(shí)用無(wú)菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液，必要時(shí)用紅外線(xiàn)燈照射以促進(jìn)創(chuàng)面干燥； 焦痂可用5%10%磺胺嘧啶銀軟膏每天23次涂抹或2%4%碘酒每天24次涂抹； 根據(jù)病情合理安置病人體位，定時(shí)翻身或使用燒傷專(zhuān)用翻身床，避免創(chuàng)面長(zhǎng)期受壓； 適當(dāng)約束肢體，以防抓傷或擦傷暴露部位； 使用燒傷濕潤(rùn)膏時(shí)，涂藥厚度一般為12 mm，充分暴露創(chuàng)面，34 h換藥一次，每次涂藥前將前次藥物及創(chuàng)面分泌物清除干凈后，再重新涂藥，直到愈合。護(hù)理措施（3）暴露療法護(hù)理護(hù)理措施（4）切痂植皮護(hù)理深度燒傷創(chuàng)面自然愈合

30、慢或難以愈合，而自然愈合所形成的瘢痕可導(dǎo)致各種畸形并引起功能障礙。因此，度燒傷常需要采取切痂、削痂和植皮，應(yīng)做好植皮手術(shù)前后護(hù)理工作。（5）特殊部位燒傷護(hù)理1）吸入性損傷護(hù)理：吸入性損傷后由于水腫和組織破壞，易引起呼吸困難或窒息，對(duì)生命構(gòu)成威脅。護(hù)理過(guò)程中必須及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；鼓勵(lì)病人深呼吸和咳嗽咳痰，協(xié)助其翻身并拍背；痰液黏稠不易咳出時(shí)，可進(jìn)行超聲霧化吸入；必要時(shí)氣管插管、切開(kāi)或機(jī)械輔助呼吸。2）頭面部燒傷：面部燒傷采用暴露療法，應(yīng)安置病人取半臥位，觀察有無(wú)呼吸道燒傷表現(xiàn)，必要時(shí)，給予相應(yīng)處理。保持眼、耳、鼻清潔，及時(shí)用棉簽拭去分泌物；雙眼使用抗生素眼膏或眼藥水，防止角膜

31、干燥而發(fā)生潰瘍；保護(hù)耳廓，避免患側(cè)臥，防止耳廓受壓發(fā)生軟骨炎；定時(shí)清潔口腔，預(yù)防口腔黏膜潰瘍及感染。護(hù)理措施（4）切痂植皮護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施3防治感染的護(hù)理 采取保護(hù)性隔離措施，嚴(yán)格實(shí)施消毒滅菌制度和燒傷病房管理規(guī)定，保持床單位、病人用具和病房的清潔，定時(shí)消毒病房空氣，防止交叉感染； 做好口腔和會(huì)陰部護(hù)理，防止創(chuàng)面污染； 加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作； 盡早、足量、聯(lián)合交替使用抗生素； 加強(qiáng)全身支持療法，提高機(jī)體抗感染能力； 密切監(jiān)測(cè)感染征象，注意觀察創(chuàng)面色澤、滲液、腫脹、氣味及痂下積膿等情況，如出現(xiàn)局部創(chuàng)面萎陷、肉芽色暗無(wú)光澤，壞死組織增多，并出現(xiàn)出血或淤血斑點(diǎn)，提示有創(chuàng)面膿毒癥。

32、護(hù)理措施3防治感染的護(hù)理4康復(fù)護(hù)理根據(jù)病情制訂合理的康復(fù)計(jì)劃，加強(qiáng)肢體功能的鍛煉。指導(dǎo)病人正確的活動(dòng)，維持肢體功能位，預(yù)防或矯正肢體攣縮畸形。5疼痛的護(hù)理燒傷會(huì)導(dǎo)致較劇烈的疼痛，應(yīng)給予安慰和鼓勵(lì)，使其情緒穩(wěn)定，病房環(huán)境要安靜，光線(xiàn)適宜，減少對(duì)病人的刺激。疼痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。嗎啡類(lèi)藥物有較強(qiáng)的止痛效果，但有呼吸抑制作用，對(duì)吸入性燒傷、老年人和小兒禁用。護(hù)理措施4康復(fù)護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施（五）心理護(hù)理加強(qiáng)與病人的溝通，使其情緒穩(wěn)定，正確面對(duì)燒傷以及由此引發(fā)的畸形、傷殘等后遺癥；對(duì)需要多次植皮的病人更應(yīng)做好解釋和護(hù)理工作，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極地配合治療和護(hù)理。（六）健康指導(dǎo)（1）加

33、強(qiáng)防火安全教育及滅火、自救知識(shí)。（2）與病人及其家屬共同制訂長(zhǎng)期康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助和指導(dǎo)功能鍛煉。（3）鼓勵(lì)并協(xié)助病人參與家庭和社會(huì)活動(dòng)，提高其自理能力。護(hù)理措施（五）心理護(hù)理加強(qiáng)與病人的溝通，使其情緒穩(wěn)定，正確面護(hù)理評(píng)價(jià)（1）病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療和護(hù)理。（2）病人呼吸道是否通暢，并未發(fā)生窒息。（3）損傷的皮膚是否得以愈合或是否得到妥善處理。（4）病人是否平穩(wěn)度過(guò)感染期，是否無(wú)全身性感染發(fā)生。（5）病人體液是否平衡，循環(huán)血量是否充足。（6）病人疼痛是否逐漸緩解。（7）病人能否正確面對(duì)燒傷引起的瘢痕或畸形。護(hù)理評(píng)價(jià)傷口護(hù)理04傷口護(hù)理04清創(chuàng)術(shù)是針對(duì)受到不同污染程度的開(kāi)放性傷口所進(jìn)行的

34、處理工作。（一）清創(chuàng)目的01020304修復(fù)破損的神經(jīng)、血管以及組織器官。徹底止血，清除傷口內(nèi)異物及污染組織。使污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅?，開(kāi)放傷變?yōu)殚]合傷。查明傷情，以便做出明確診斷并為處理傷口做好準(zhǔn)備。清創(chuàng)術(shù)是針對(duì)受到不同污染程度的開(kāi)放性傷口所進(jìn)行的處理工作。（二）清創(chuàng)術(shù)時(shí)機(jī)1清創(chuàng)術(shù)應(yīng)盡量在傷后68 h內(nèi)施行，在此時(shí)間內(nèi)，細(xì)菌僅存在于創(chuàng)口表面，尚未形成傷口感染，是清創(chuàng)術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。2但清創(chuàng)時(shí)限也可根據(jù)傷口污染情況適當(dāng)延長(zhǎng)，如傷口污染較輕，傷口位于頭面部，早期已應(yīng)用了有效抗生素等，清創(chuàng)縫合的時(shí)限可延長(zhǎng)至傷后12 h，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。3對(duì)關(guān)節(jié)附近以及有神經(jīng)、大血管、內(nèi)臟等重要組織器官暴露的傷口，如無(wú)

35、明顯感染現(xiàn)象，盡管時(shí)間長(zhǎng)，原則上也應(yīng)清創(chuàng)并將傷口縫合。（二）清創(chuàng)術(shù)時(shí)機(jī)1清創(chuàng)術(shù)應(yīng)盡量在傷后68 h內(nèi)施行，在此時(shí)（三）清創(chuàng)術(shù)前的準(zhǔn)備1 . 病人的準(zhǔn)備2 . 物品準(zhǔn)備3 . 人員準(zhǔn)備對(duì)傷員全身和局部做全面檢查以及必要的輔助檢查，以明確診斷和對(duì)傷情做出準(zhǔn)確估計(jì)，訂出初步處理方案。若有休克及顱腦、胸、腹部有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后盡早行清創(chuàng)術(shù)。早期使用有效廣譜抗生素，對(duì)未作破傷風(fēng)預(yù)防注射者，給肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素15003000 U。常規(guī)性用物準(zhǔn)備：無(wú)菌清創(chuàng)包、局部麻醉藥品、消毒藥品、無(wú)菌敷料及大量生理鹽水、雙氧水等。參加清創(chuàng)的人員應(yīng)穿工作服，洗凈雙手，戴好口罩、帽子、無(wú)菌手套。在手術(shù)室內(nèi)

36、對(duì)病人進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)應(yīng)穿無(wú)菌手術(shù)衣。（三）清創(chuàng)術(shù)前的準(zhǔn)備1 . 病人的準(zhǔn)備2 . 物品準(zhǔn)備3 .（四）清創(chuàng)術(shù)操作步驟的010203麻醉選擇較小、較淺的傷口可使用局麻；上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉；較大、復(fù)雜、嚴(yán)重的傷口則可選用全麻。全麻、腰麻在傷口消毒前實(shí)施。局部麻醉可在傷口消毒后實(shí)施。清潔消毒用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗傷口周?chē)つw，再以等滲鹽水沖洗皮膚。去除傷口敷料，分別以等滲鹽水、3%過(guò)氧化氫溶液交替使用，反復(fù)沖洗傷口，然后用無(wú)菌紗布擦干傷口周?chē)つw，術(shù)者更換無(wú)菌手套后用碘酊、乙醇或碘伏常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。創(chuàng)口清理仔細(xì)檢查傷口，去除創(chuàng)口內(nèi)血凝塊及異物，切除無(wú)生機(jī)組織及脫離骨膜的碎骨片，修剪創(chuàng)緣皮膚12 mm，使創(chuàng)緣整齊；術(shù)中注意嚴(yán)格止血。（四）清創(chuàng)術(shù)操作步驟的010203麻醉選擇較小、較淺的傷口可0405傷口縫合清創(chuàng)后，再次沖洗傷口及消毒皮膚，重鋪無(wú)菌巾，更換手術(shù)器械及手套，最后修