腦外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告病例分析（嚙蝕艾肯菌致小兒腦膿腫病例分析）

1、第第 頁(yè)腦外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：姓名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：2022年9月28日嚙蝕艾肯菌致小兒腦膿腫病例分析嚙蝕艾肯菌（Eikenellacorrodens）引起的腦膿腫是一種臨床少見(jiàn)疾病，給臨床診治造成一定的困難。小兒由于表達(dá)能力欠缺，查體體征不典型，容易漏診、誤診，引起不良后果。2018年7-9月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治1例嚙蝕艾肯菌導(dǎo)致的腦膿腫病兒，報(bào)道如下。1.病歷摘要病兒，男，1歲7個(gè)月；因5h前吃烤腸時(shí)不慎竹簽刺傷右眼。入院查體：T37.0，右側(cè)上瞼竹簽刺入，右眼瞼淤青腫脹。輔助檢查：WBC7.35109/L，NEU3.131

2、09/L，NEUT%60.3%，RBC3.831012/L，HB98g/L，MCV77.5fL，MCH25.6pg，TP55.6g/L，PA89mg/L，ALB37.5g/L，GLO18.1g/L。眼眶CT示：異物自眼球上方穿破顱底刺入右側(cè)額葉腦組織，腦組織少量出血（圖1A）。頭部CT示：右側(cè)額葉腦挫傷出血（圖1B），體積與前片（圖1A）比較無(wú)明顯變化。緩慢拔除竹簽（由于竹簽不慎污染未送尖端培養(yǎng)），復(fù)查頭部CT未見(jiàn)異物殘留，腦出血較前無(wú)增加（圖1C）。靜脈應(yīng)用頭孢曲松鈉抗感染治療。入院后6d復(fù)查顱腦CT提示腦出血吸收。入院后1317d病兒體溫波動(dòng)在37.037.5，WBC9.76109/L，N

3、EU4.82109/L，LYM4.08109/L，NEUT%49.4%，復(fù)查頭部CT懷疑額葉腦膿腫形成，建議完善頭部MRI。由于病兒不能配合MRI檢查，完善顱腦增強(qiáng)CT示腦膿腫形成（圖1D）。完善降鈣素、超敏C反應(yīng)蛋白均正常。請(qǐng)兒科會(huì)診后改用萬(wàn)古霉素+美羅培南抗感染治療。入院后24d病兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0，WBC17.16109/L，NEU13.76109/L，LYM2.49109/L，NEUT%80.2%，復(fù)查頭部增強(qiáng)CT示膿腔較前增大。在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下行腦膿腫穿刺引流術(shù)，膿液標(biāo)本送檢，放置雙腔引流管，持續(xù)引流管沖洗膿腔。術(shù)后1d引流管未見(jiàn)液體引出，復(fù)查頭部CT示膿腔閉陷，拔除引流管，引

4、流管尖端送細(xì)菌培養(yǎng)。復(fù)查頭部CT示腦膿腫引流術(shù)后改變（圖1E）。術(shù)后病兒體溫波動(dòng)在37.038.5，WBC12.32109/L，NEU7.08109/L，LYM4.67109/L，NEUT%75.4%。膿液培養(yǎng)結(jié)果回示嚙蝕艾肯菌，引流管尖端培養(yǎng)未培養(yǎng)出細(xì)菌，按照藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素為頭孢曲松鈉+美羅培南抗感染治療。病兒體溫及血象逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后2周病兒體溫再次升高至38.8，WBC9.62109/L，NEU5.07109/L，LYM3.60109/L，NEUT%52.7%，復(fù)查頭部增強(qiáng)CT示腦室炎，雙額葉病灶縮小（圖1F）。考慮術(shù)中腦膿腫腦室播散，繼續(xù)采用目前抗感染治療方案，并動(dòng)態(tài)復(fù)查頭部增強(qiáng)

5、CT。術(shù)后8周復(fù)查頭部增強(qiáng)CT示顱內(nèi)感染已吸收完全（圖1G），病兒好轉(zhuǎn)出院。3個(gè)月后門診復(fù)查頭部增強(qiáng)MRI回報(bào)顱內(nèi)感染吸收完全并軟化灶形成（圖1H）。圖1神經(jīng)導(dǎo)航輔助下穿刺引流術(shù)治療腦膿腫手術(shù)前后影像學(xué)檢查。1A眼眶CT示顱內(nèi)異物；1B頭部CT示拔除竹簽后少量出血；1C頭部CT示出血吸收；1D增強(qiáng)CT示腦膿腫形成；1E引流術(shù)后增強(qiáng)CT；1F增強(qiáng)CT示腦室強(qiáng)化；1G增強(qiáng)CT示抗感染后炎癥吸收；1H術(shù)后3個(gè)月增強(qiáng)MRI示感染吸收完全并軟化灶形成2.討論嚙蝕艾肯菌是一種革蘭陰性兼性厭氧桿菌，且為苛養(yǎng)菌，對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求高，培養(yǎng)困難，容易漏檢、漏診。通常存在于口腔、呼吸道、消化道及泌尿道等處。其屬于條件致病

6、菌，由于毒力弱常與其他細(xì)菌混合感染。但嚙蝕艾肯菌引起腦膜炎、腦膿腫、硬膜下積膿時(shí)，往往是惟一的致病原因。國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)單例腦膿液中培養(yǎng)出嚙蝕艾肯菌的個(gè)案報(bào)道，國(guó)外報(bào)道較多。藥敏結(jié)果顯示對(duì)青霉素G、第三代頭孢菌素、阿莫西林克拉維酸和氟喹諾酮敏感，對(duì)克林霉素和甲硝唑耐藥。腦膿腫早期，在未獲得病原學(xué)依據(jù)的情況下，應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)感染的病因，選用覆蓋顱內(nèi)感染常見(jiàn)致病菌的廣譜抗生素，為覆蓋厭氧菌，通常會(huì)聯(lián)用甲硝唑。本菌雖為兼性厭氧但對(duì)甲硝唑耐藥。膿腫一旦包裹局限后，如有手術(shù)指征，積極的外科干預(yù)是必要的。腦膿腫的手術(shù)方式分為開顱病灶切除術(shù)和神經(jīng)導(dǎo)航下穿刺引流術(shù)。前者適用于部位較淺、非功能區(qū)、多房、伴有異物的膿腫，具有

7、徹底清除病灶、低復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，但組織毀損嚴(yán)重、創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。后者適用于深部、功能區(qū)、多發(fā)的膿腫，具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，但具有易導(dǎo)致膿腫破入腦室、膿腫壁殘留、復(fù)發(fā)率高等風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示：神經(jīng)導(dǎo)航下穿刺引流術(shù)同開顱手術(shù)比治愈率高、病死率低。國(guó)外的一項(xiàng)薈萃分析支持同樣的觀點(diǎn)。作者認(rèn)為臨床上對(duì)于腦膿腫手術(shù)方式的選擇，應(yīng)針對(duì)具體案例，嚴(yán)把手術(shù)指征，靈活運(yùn)用。本例腦膿腫及腦室炎形成的原因可能與以下幾方面有關(guān)：早期未針對(duì)感染途徑尋找致病菌。由于血-腦屏障作用，抗生素?zé)o法在膿腫部位達(dá)到有效的抑菌或殺菌濃度。病兒處于母乳喂養(yǎng)到輔食過(guò)渡階段，免疫力低下合并貧血。穿刺引流術(shù)過(guò)程中膿液隨腦脊液播散。本例治療的不足之處在于，早期在沒(méi)有明確致病菌的情況下未聯(lián)合使用抗生素以提高治療效果。但TAKESHITA等認(rèn)為，由于血-腦屏障的作用，鞘內(nèi)注射聯(lián)合靜脈用藥比靜脈單獨(dú)用藥效果好，特別對(duì)于膿腫破入腦室的病人效果顯著，能夠?yàn)橐院箢愃频牟±峁┮粋€(gè)可選擇的方法。綜上所述：嚙蝕艾肯菌導(dǎo)致的腦膿腫是一種臨床少見(jiàn)病例，通過(guò)本案例對(duì)臨床疾病的診治有一定的參考價(jià)值及啟示意義。顱內(nèi)感染早期行頭部增強(qiáng)MRI、增強(qiáng)CT