早產兒的管理-兒科

1、早產兒的管理 醫(yī)院兒科 1胎兒期的延續(xù)，多在宮內發(fā)育正常。早產兒未成熟性，生命力脆弱。早產兒生理和病理的特殊性表現為一出生就應該得到專業(yè)性的監(jiān)護、治療和護理。 早產兒的特殊性2早產兒監(jiān)護及治療特點理想的護理和治療 創(chuàng)造宮內環(huán)境。促進盡快成熟，注意保護，避免傷害。滿足生長發(fā)育需要。3早產兒保暖早產兒呼吸管理早產兒營養(yǎng)和喂養(yǎng)早產兒膽紅素腦病早產兒感染早產兒視網膜病早產兒管理中常見的問題4出生時保暖是復蘇成功的基本條件。 低體溫導致復蘇無效。 產房溫度27-28，濕度60-70%。 娩出前輻射臺預熱，出生后擦干。 2000g者置于暖箱中， 在暖箱中操作。保 暖5體表面積和體重之比_ 體重（kg） 體

2、表面積（m2）比例（cm2/kg)_成人 70 1.73 250未成熟 1.5 0.13 870超未成熟 0.5 0.07 1400_6寒冷外周血管收縮乳酸堆積無氧代謝缺氧肺血管收縮肺動脈高壓右向左分流7熱量散失過多耗氧量過多引起低氧血癥糖原貯備耗竭導致低血糖低氧血癥和周圍血管收縮導致酸中毒生長緩慢呼吸暫停缺氧和酸中毒導致肺動脈高壓。顱內出血、DIC、休克、死亡。8不同體重早產兒暖箱溫度和濕度出生體重暖 箱溫 度 （kg） 35C 34C 33C 32C 1.0 10天 10天 3周 5周 1.5 10天 10天 4周 2.0 2 天 2 天 3周9 RDS管理 地塞米松應用 肺表面活性物質應

3、用 高頻振蕩通氣的應用 嚴重的合并癥 顱內出血、肺出血、氣漏RDS管理早產兒機械通氣誘發(fā)的肺損傷 10高頻通氣的概念High Frequency Ventilation通氣頻率正常頻率的4倍以上的輔助通氣。美國食品和衛(wèi)生監(jiān)督局(FDA)定義為通氣頻率150次/分或2.5Hz(1Hz=60次/分)的輔助通氣。11高頻通氣的分類高頻氣流阻斷（High Frequency Flow Interdiction，HFFI）頻率60-150次/分；高頻噴射通氣（ High Frequency Jet Ventilation，HFJV）頻率150-600次/分；高頻振蕩通氣（ High Frequency

4、Oscillatory Ventilation HFOV）頻率400-2400次/分。12高頻振蕩通氣常頻通氣可導致肺損傷潮氣量過大的通氣可造成毛細血管內皮、外皮和基膜的破壞。 炎癥導致體液和血液滲到氣道、肺泡和間質。常頻通氣避免肺過度膨脹或膨脹不良，很難掌握。高頻通氣是低潮氣量、低吸、呼氣壓力變化和超生理通氣頻率的一種通氣方式。能使肺均勻膨脹，有效減少肺損傷。13高頻通氣原理14正常呼吸和生理頻率的機械通氣時，肺泡通氣的計算公式：肺泡通氣=（潮氣量-死腔容積）呼吸頻率 VA=（VT-VD） f高頻通氣的特點：高頻振蕩通氣（HFOV）是通過高頻活塞泵和振蕩隔膜運動，將少量氣體送入和抽出氣道。應

5、用比自體死腔小的潮氣量可以維持正常的PCO2。15早產兒呼吸暫停胎齡在30周以下發(fā)生率在80%以上，胎齡30-32周的發(fā)生率大約50%，胎齡34-35周的發(fā)生率只有7%。出生體重1000g，幾乎都會發(fā)生呼吸暫停。 16呼吸暫停原發(fā)呼吸暫停：中樞不成熟 誘因：體位、咽部刺激、食道返流、低體溫、發(fā)熱繼發(fā)呼吸暫停：RDS、肺部感染、 嚴重全身感染、貧血、HIE、顱內出血、 紅細胞增多、膽紅素腦病、缺氧、酸中毒 低血糖、低血鈉、低血鈣等17呼吸暫停呼吸暫停缺血缺氧 腦癱腦室周圍白質軟化 高頻型耳聾 早產兒生理不成熟 感染、貧血、胃食管反流、 氣道梗阻、動脈導管開放、 顱內出血、體溫不穩(wěn)定、 電解質紊亂

6、、劇烈疼痛、 吸痰時咽部過度刺激 18呼吸暫停的處理及預防密切監(jiān)測（M蛋白質(g) 1.31.8 1.52.1 PM脂肪(g) 2.93.4 3.23.6 PM糖(g) 6.47.1 6.37.2 PM鈉(mg) 15.421.8 21.839.1 PM氯(mg) 36.458.8 38.563.0 PM鉀(mg) 50.756.5 53.467 P=M鈣(mg) 26.729.7 26.631.4 PM磷(mg) 13.816.9 12.913.8 PM鎂(mg) 2.73.1 3.03.6 PM銅(g) 57.073.0 63.083.0 P=M鐵(g) 81.0111.0 90.0110

7、.0 PM28早期喂養(yǎng)內容選擇當攝入比人乳高滲或低滲的溶液時，胃排空和腸轉運都是減慢的。給早產嬰喂入稀釋配方乳有胃內殘余時，喂入不稀釋的配方乳能改善喂養(yǎng)的耐受性。 不推薦豆類配方乳，因有可能使嬰兒磷吸收降低而骨質稀疏。 29早產兒喂養(yǎng)的原則如果胃腸道有功能，就應該使用。過早喂養(yǎng)易發(fā)生NEC ?長期禁食 腸道粘膜屏障受損，細菌易位。 消化系統(tǒng)發(fā)育停滯個體化方案，權衡利弊，動態(tài)監(jiān)測， 適時調整。30開始喂養(yǎng)的時間（生后第一天）開始喂養(yǎng)量（1ml/kg)喂養(yǎng)量增加的速度(20ml/kg.d)非營養(yǎng)性吸吮怎么喂？31胃腸內缺乏基本的食物供給，胃腸道的結構和功能將會喪失。腸粘膜的絨毛變短、酶的活性減低。

8、未經腸內喂養(yǎng)的兔子模型，僅僅三天就發(fā)生胃腸粘膜的萎縮和胃腸功能紊亂。 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;腸內營養(yǎng)32微量喂養(yǎng)對象：BW1500g或機械通氣危重早產兒開始時間：生后24小時內母乳或早產兒配方奶。微量喂養(yǎng)：5-25ml/kg.d。喂養(yǎng)方法：胃管法促進胃腸成熟的作用與奶量無關。J pediatr 1992;120:947-95333兩種常用的方法，即緩慢持續(xù)輸注喂食及間歇注入（bolus）式喂食，每3-4小時喂15分鐘。間歇注入喂食可能會對胃腸激素的釋放產生較有力的生理刺激。持續(xù)輸注喂食的LBW嬰兒較間歇注入喂食兒營養(yǎng)吸收好，體重增長 快。

9、喂養(yǎng)方法及速度34某些嬰兒中，間歇注入喂食會合并短暫的呼吸暫停、青紫及pH和PaO2降低。 CLD嬰兒，胸腔的順應性和膈的正常運動受到損害，間歇注入喂食可引起胃擴張、腹內壓增高和膈膨升。 慢輸注喂養(yǎng)對有嚴重CLD的較大的早產兒是有益的，更能促進十二指腸運動的成熟及比間歇注入更完全的胃排空。國內研究352小時慢輸注，停2小時。這種方法通過慢輸注達到較好的體重增長，且還提供了對激素釋放的足夠刺激。每次將乳品倒入接在胃管的針筒內，讓其自然流入胃中，切忌加壓推入，以免刺激胃壁引起嘔吐。 折衷方式3637腸內營養(yǎng)攝入-當這些嬰兒接受腸外營養(yǎng)為主時，應盡早開始微量的腸內喂養(yǎng)（如，生后第一天）。-母乳喂養(yǎng)用

10、嬰兒母親自己的乳汁更適宜，或早產兒配方奶。-當腸外營養(yǎng)開始減量時，增加腸內喂養(yǎng)。美國佛羅里達大學Josef教授對極低出生體重兒營養(yǎng)的總結38胃腸外營養(yǎng)攝入-葡萄糖于生后立即以4-8mg/kg/min的速度開始輸注。-氨基酸于在生后的第一天開始以2.5-3.0g/kg/d的量供給。-脂肪乳于生后第1-2天內予以0.5g/kg/d的量，0.2g/kg/hr.的速度靜脈輸注。美國佛羅里達大學Josef教授對極低出生體重兒營養(yǎng)的總結39早產兒腸外營養(yǎng)新生兒靜息能量消耗46kal/kg.d。建議腸外營養(yǎng)能量供給60-80kal/kg.d。減少由于過度喂養(yǎng)的并發(fā)癥。 膽汁淤積 (2w, 50%) 感染 高

11、熱卡（PN70-140kal/kg.d, 2w) 必需氨基酸缺乏40腸外營養(yǎng)相關的膽汁淤積 出生體重1000g的早產兒近50%。呼吸窘迫、低氧血癥、酸中毒、壞死性小腸炎、敗血癥和短腸綜合癥易發(fā)生。肝毒作用：細菌內毒素，脂肪乳劑，特殊的氨基酸及代謝產物和微量元素如銅、鋁、錳，產生氧化性肝損害中是協同的。膽汁淤積可能遺留肝纖維化甚至肝硬化。41早期喂養(yǎng)開始的時間、方法對每個早產兒是一個個體化的概念。如何盡快地促進腸內喂養(yǎng)？現今最好的標準是基于臨床判斷和經驗，臨床判斷是根據可獲得的科學資料，經驗來自我們的喂養(yǎng)實踐。微量腸內喂養(yǎng)應該在生后的第一天內開始。早產兒喂養(yǎng)的個體化4243腸道是身體最大免疫器官

12、。谷氨酰胺、精氨酸、?；撬?、-3脂肪酸、益生菌影響腸道屏障功能和免疫系統(tǒng)。它們可減少機械通氣、院內獲得性感染， 改善腸內喂養(yǎng)耐受性，降低NEC發(fā)生率和與感覺器官，運動神經結構及功能發(fā)育有關。免疫營養(yǎng)44多中心研究（20）649低出生體重兒。BW:500-1250g。314：335生后28天內，腸內谷氨酰胺0.3g/kg.d。院內和可疑感染的發(fā)生率: 33.7% vs 30.9%; 51.6% vs 47.1%胃腸功能障礙7.5% vs 2.5%。（P0.01)神經系統(tǒng)后遺癥15.1% vs 10.4% (P=0.08) J pediartr 2003;142:662-8Enteral glut

13、amine supplementation and morbidity Low birth weight infants45雙盲、隨機對照研究對象： 32w; 1250g. N=75:77 ctrl精氨酸：1.5mmol/kg.d 28天生后3，14，28天測精氨酸水平NEC發(fā)生：精氨酸組5例。對照組21例（P50-55mg/dl。50-55mg/dl為極低出生體重的早產兒低線。鑒于它在腦代謝中的重要作用，生后應立即輸注葡萄糖。多見于SGA，發(fā)病率可達25%，其代謝高，肝糖原貯備不足。低血糖47早產兒血糖水平經腹臍帶穿刺測定胎兒臍靜脈的血糖水平，在72-90 mg/dl（4-5mmol/L）。

14、妊娠晚期胎兒血糖水平是母體血糖水平的80%-90%。建議理想的早產兒血糖水平應維持在72-90 mg/dl（4-5mmol/L），這也是我們治療的目標。早產兒低血糖的標準很難用一個標準界定。 48早產兒生后骨骼大量破壞和重建，加之骨骼生長，使骨密度不斷下降，有時稱其為“生理性骨質疏松”。1kg的超低體重兒，由于鈣的貯存受損，無論其鈣攝入量多少，幾乎都有骨骼礦物質沉積不足。早產兒缺鈣多為無癥狀性低鈣血癥。早產兒低鈣血癥49X片佝僂病改變55%出生體重1000g，24%病理性骨折。23%出生體重12.9mg/dl, 早產15mg/dl;歐洲: 足月14mg/dl, 早產10mg/dl;52早產兒黃

15、疸特點血腦屏障發(fā)育不成熟，高危因素多發(fā)。膽紅素腦病缺乏典型的臨床表現。膽紅素腦病于其他腦損傷不易區(qū)別。低膽紅素血癥的膽紅素腦病。53低出生體重兒按照總膽紅素和膽紅素/白蛋白比值的換血標準 1250g 1251-1449g 1500-1999個 2000-2499g一般情況總膽紅素 13 15 17 18膽紅素/白蛋白 5.2 6.0 6.8 7.2高危情況總膽紅素 10 13 15 17膽紅素/白蛋白 4.0 5.2 6.0 6.85分鐘Apgar3分; PO22hr.; pH1hr; 出生體重1000g；溶血；總蛋白4g/dl或白蛋白2.5; 臨床或中樞神經系統(tǒng)病情惡化。54 早產兒光療標準

16、55早產兒換血標準56早發(fā)性敗血癥72hr多與母體有關，多G（-）菌。 遲發(fā)性敗血癥72hr，多與操作和住院時間長有關。處理：嚴格無菌操作，洗手，隔離制度，無指征不用抗生素。感 染57早產兒院內感染50%。病情進展迅速而兇險(SIRS、MODS），在短時間內出現感染性休克，導致死亡。醫(yī)療費用增加的主要原因。早期診斷是關鍵。58臨床缺乏典型癥狀和體征 實驗室檢查也很難提供及時、敏感性、特異性兼顧的診斷依據。一方面容易被忽視，導致延誤治療；另一方面，過分謹慎，形成盲目濫用抗生素。早產兒院內感染59早產兒院內感染的早期診斷白細胞總數WBC、幼稚粒細胞與粒細胞總數的比值（I/T）及CRPWBC、CRP

17、對于30周的早產兒敏感度不高臨床觀察、生命體癥監(jiān)測，特異性和非特異性實驗室檢查綜合分析，血培養(yǎng)和其他體液培養(yǎng)。懷疑感染，在得到明確結果之前，及時選用廣譜抗生素，明確感染后根據病原調整抗生素。一旦除外感染應立刻停用抗生素。 60感染性休克進展迅速，嚴重感染表現不典型，有時可能休克發(fā)生在發(fā)現感染之前。 診斷依據：血壓、股動脈搏動、周圍皮溫、皮膚血流、肢端溫度、皮膚顏色 。治療：液體復蘇NS 20ml/kg, 30min;60ml/kg. 不用白蛋白。糾酸。監(jiān)測P, R, BP, 血糖，尿量，體溫。血管活性藥物 多巴胺，多巴酚丁胺，腎上腺素。糖皮質激素應用61早產兒院內感染的預防靜脈免疫球蛋白預防早

18、產兒低出生體重兒感染，可使敗血癥和任何嚴重感染的發(fā)生率下降3%-4%，是否使用預防性靜脈免疫球蛋白，應根據費用和其臨床效果的價值而定。62早產兒視網膜病1951年強調隨意吸氧是重要原因，應避免預防性吸氧。證實高氧可使新生兒視網膜血管閉塞?？刂莆酰?U.S) ROP發(fā)生率50% 4%（1950-1964）因RDS的死亡率增加。70-80年出現ROP第二次流行。VLBWI存活率提高。提出ROP的預防。63ROP的發(fā)病機理早產兒視網膜周邊有大量的無血管區(qū)。氧分壓的變化引起終末動脈收縮。周邊部視網膜缺血，導致異常血管生長及纖維增殖。6465ROP分期1期：境界線 34w2期：嵴期 35w3期：增值期

19、 36w4期：視網膜脫離期5期：全視網膜脫離ROP閾值病變：37wROP發(fā)生在I區(qū)或在II區(qū)累計有8個鐘點或有5個連續(xù)鐘點的3期病變，并有附加病變。66ROP閾值病變：37wROP發(fā)生在I區(qū)或在II區(qū)累計有8個鐘點或有5個連續(xù)鐘點的3期病變，并有附加病變67危險因素視網膜血管的不成熟(易感因素）高氧呼吸和循環(huán)的不穩(wěn)定預防策略：保持生命體征平穩(wěn)，避免高氧。Intensive Care Med. 1995 Mar;21(3):241-6. 68ROP確切的發(fā)病機理上不清楚WHO 2020視覺規(guī)劃目標： ROP作為一種可避免的疾病，需要早期發(fā)現和治療，減少致盲和個人與社會的負擔。預防是避免ROP致盲

20、最有效的策略。69ROP相關因素胎齡和出生體重氧飽和度水平遺傳因素其他有爭議的因素Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2002;87:F78-F827071胎齡和出生體重低胎齡和低出生體重對 ROP的影響成熟度差？并發(fā)癥多？出生后生命體征難以維持平穩(wěn)？多重因素？72血氧水平的影響吸氧: 吸入高濃度氧是主要因素 組織相對缺氧是關鍵因素。 缺氧氧自由基抗氧化機制缺陷組織損害刺激新生血管生成73血氧水平的影響低氧血癥和高氧血癥都可以誘發(fā)相似的視網膜血管增生性改變。動脈血氧分壓波動越大，ROP發(fā)生率越高，程度越嚴重。（

21、生后1周）。動物實驗：VEGF是發(fā)生視網膜血管異常發(fā)展的機制。74血氧水平的影響動物實驗：高氧VEGFCAP.視網膜缺血缺氧VEGF血管增生性改變血管增殖期供氧75血氧與ROP氧飽和度的大范圍的波動是影響ROP的發(fā)展和進展的重要因素。 Lancet 1995;346:14645.動物模型證實低氧和血氧濃度的不穩(wěn)定是缺血性視網膜病的重要原因。 Pediatr Res 1994;36:7243176遺傳因素在很少吸氧或沒有吸氧的早產兒也會發(fā)生ROP（視網膜剝離）。1990提出遺傳因素促成ROP的發(fā)生。白種人較美國的非洲人易于發(fā)生ROP。程度重。阿拉斯加人比非本土人發(fā)生ROP早。ROP與家族性滲出性

22、視網膜病、Norrie病有關。77其它影響因素（1）多胎、早產，SGA，體外受精。母親的妊娠高血壓、子癇、羊膜炎。宮內或產時的感染： 風疹、CMV、弓形體、單純皰疹、 梅毒等。母親用藥：受體阻滯劑。78其它影響因素（2）腦癱、腦缺血缺氧、顱內出血。多巴胺的應用，長期腸外營養(yǎng)，反復輸血。用碳酸氫鈉糾正酸中毒。長時間機械通氣。CLD。NEC。PDA。感染、呼吸暫停、低氧血癥。高碳酸血癥、低碳酸血癥。79Maternal risk factors for retinopathy of prematurity-a population-based study. 202單胎早產母親，BW48h。呼吸暫停

23、、單用肺表活。頻發(fā)呼吸暫停增加閾前病變和閾值病變進展。相同胎齡和BW:長時間機械通氣、肺表活時獨立的危險因素。Paediatr Perinat Epidemiol. 2004 Mar;18(2):130-4. 81The STOP-ROP Multicenter Stuty Group. Supplemental therapeutic oxygen for pre-threshold retinopathy of prematurity前瞻性多中心隨機試驗649 至少1只眼ROP閾值病變前期325例 傳統(tǒng)治療組（SO2 89-94%)324例 補充氧組（ SO2 96-99%）ROP閾值病變

24、前期 治療組48%,補氧組41%。視網膜脫離或皺褶 治療組4.4%,補氧組4.1%。黃斑牽拉移位 兩組 3.9%。激光或冷凍治療數沒減少。Pediatrics, 2000.105：295-310 82The progression of retinopathy of prematurity and fluctuation in blood gas tension. N=18 (VLBW); GW50天。監(jiān)測TcPO2 ，PaO2 ，PaCO2 -8W。TcPO2 or = 100 mm Hg TcPO2 30 mm Hg血氣動脈氧分壓的大范圍波動 促使ROP發(fā)展。Graefes Arch Cl

25、in Exp Ophthalmol. 1993 Mar;231(3):151-6. 83血氧水平的影響臨床上應避免高氧和持續(xù)的低氧血癥。尚未確定PaO2的上限，持續(xù)氧療的安全時間。美國兒科學會：PaO26.7-10.7kPa。SpO295%-96%-PaO2 8-10kPa。SpO290%-91%。報警：95%-96%SpO2不能代替PaO2。84ROP發(fā)生的相關因素視網膜血液灌注 PDA影響、 多巴胺的影響。Br J Ophthalmol, 1999, 83:425-428 輸血 成人與新生兒有不同的氧離曲線。成人的血紅蛋白供給早產兒視網膜更多氧。 需要輸血的早產兒全身狀況更差。Acta Pediatr Scand, 1981,70:537-53985Dopamine use is an indicator for the development of threshold retinopathy of prematurity 41例，BW1000g；18/41,用多巴胺。12/18 （67%）ROP閾值病變。39%需要激光治療。未用多巴胺，3/23（13%） ROP閾值病變