醫(yī)學課件-耳源性眩暈診治課件教學課件教學課件

1、耳源性眩暈的診斷和治療1.耳源性眩暈的診斷和治療1.幾個概念眩暈，運動性錯覺，表現(xiàn)為自覺周圍物體或自身旋轉(zhuǎn)、晃動、上升或下降的移動。天旋地轉(zhuǎn)；物體移動；墜落感；翻轉(zhuǎn)、坐船搖晃感； 頭暈，頭重腳輕、身體發(fā)飄、頭暈眼花、頭腦昏沉、頭腦不清醒、暈暈乎乎、頭悶等含糊不清的異常感覺。無旋轉(zhuǎn)、傾倒、翻滾、平衡等運動（一般不影響日常生活?。炟剩胶庹系K2.幾個概念眩暈，運動性錯覺，表現(xiàn)為自覺周圍物體或自身旋轉(zhuǎn)、晃動平衡三聯(lián)前庭系統(tǒng)耳，腦視覺系統(tǒng)眼本體感覺系統(tǒng)頸椎，脊椎能夠影響平衡三聯(lián)的疾病內(nèi)科，循環(huán)，呼吸，內(nèi)分泌，消化，血液3.平衡三聯(lián)前庭系統(tǒng)耳，腦3.涉及8科室范圍耳鼻喉耳性神經(jīng)內(nèi)科腦性神經(jīng)外科腦性心理

2、科骨科頸性眼科眼性內(nèi)科血，血管，內(nèi)分泌，代謝婦科4.涉及8科室范圍耳鼻喉耳性4.涉及檢查生命體征：休克、腦疝、循環(huán)或呼 吸功能衰竭的應先予搶救以免耽誤救治時機。5.涉及檢查生命體征：休克、腦疝、循環(huán)或呼 吸功能衰竭的應先予搶涉及檢查血常規(guī)，血糖，甲狀腺素，血脂，血流變，臥立位血壓影像檢查：腦MRI,CT,頸椎MRI。聽力學檢查：電測聽，耳聲發(fā)射，ABR，聲導抗前庭檢查：眼震電圖神經(jīng)系統(tǒng)檢查頸部，眼部檢查各種血管檢查。DSA、CTA、MRA和血管多普勒超聲檢查等有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。TCD檢查可發(fā)現(xiàn)椎動脈的狹窄和閉塞。 6.涉及檢查血常規(guī)，血糖，甲狀腺素，血脂，血流變，臥立位血壓6.

3、病史詢問誘因：體位，運動，情緒等伴發(fā)癥狀 （1）自主神經(jīng)癥狀：血壓變化，出汗，面色蒼白，腹瀉；（2）耳部癥狀：耳聾， 耳鳴，耳悶；（3）眼部癥狀：眼前發(fā)黑，復視，視物模糊；（4）頸部癥狀：頸項部或肩臂疼痛，上肢麻木，活動受限；5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛，意識障礙，感覺運動障礙，語言或構(gòu)音障礙等 7.病史詢問誘因：體位，運動，情緒等7.眩暈性質(zhì)：陣發(fā)性位置性：良性陣發(fā)性位置性眩暈，頸源性眩暈，椎基底動脈TIA陣發(fā)性非位置性：美尼爾病、偏頭痛、前庭神經(jīng)元炎、非陣發(fā)性非位置性：迷路炎、聽神經(jīng)瘤、腦梗塞、腦出血。8.眩暈性質(zhì)：陣發(fā)性位置性：良性陣發(fā)性位置性眩暈，頸源性眩暈，椎眩暈時間特征：眩暈持續(xù)1天

4、或1天以上：前庭神經(jīng)炎、迷路炎、腦干和小腦梗死或出血、 眩暈持續(xù)數(shù)小時或數(shù)分鐘： Menierer綜合征，椎基底動脈系統(tǒng)TIA眩暈持續(xù)數(shù)秒： 良性發(fā)作性位置性眩暈，頸性眩暈9.眩暈時間特征：眩暈持續(xù)1天或1天以上：前庭神經(jīng)炎、迷路炎、腦耳性眩暈臨床特點眩暈：突發(fā)性，性質(zhì)劇烈；每次發(fā)作持續(xù)時間短，歷時數(shù)十分鐘、數(shù)小時、數(shù)日而漸漸消退，少數(shù)可呈慢性經(jīng)過；性質(zhì)為旋轉(zhuǎn)性，感覺外物或自身旋轉(zhuǎn)，或上下左右搖晃感；頭部或體位的改變可以使眩暈加劇。病因多見于中耳感染、迷路炎、內(nèi)耳眩暈癥、前庭神經(jīng)元炎和急性前庭損傷等；10.耳性眩暈臨床特點眩暈：突發(fā)性，性質(zhì)劇烈；10.眼球震顫：眼球震顫與眩暈發(fā)作平行存在，發(fā)作

5、期明顯，間歇期消失；聽覺癥狀：常伴有明顯的耳鳴、聽力減退、耳聾前庭功能試驗：冷熱水試驗無反應或反應減弱。中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征：無腦干、小腦和大腦功能受損的表現(xiàn)。植物神經(jīng)癥狀：伴有嚴重的惡心、嘔吐、出汗和面色蒼白。平衡障礙：多為旋轉(zhuǎn)性或上下左右搖擺性運動幻覺。11.眼球震顫：眼球震顫與眩暈發(fā)作平行存在，發(fā)作期明顯，間歇期消失 前庭 末梢性眩暈 前庭中樞性眩暈1 Menieres disease2 突發(fā)性耳聾1/2病人伴眩暈3 急、慢性中耳炎（迷路炎）4 藥物中毒性眩暈5 良性陣發(fā)性位置性眩暈6 內(nèi)耳及前庭神經(jīng)供血不足7 前庭神經(jīng)炎8 大前庭導水管綜合癥1 VBI 50 80%病人以眩暈為 主訴2 頸

6、性眩暈 肌肉、骨質(zhì)壓迫 血管, 刺激交感神經(jīng)內(nèi)耳 血管收縮3 橋小腦角腫瘤 -聽神經(jīng)瘤4 顱底畸形-顱底凹陷等5 顱腦外傷性眩暈6 眩暈性癲癇臨床常用眩暈癥分類12. 前庭 末梢性眩暈 前庭中樞性眩暈1 Menie1、美尼爾病-四聯(lián)癥眩暈：突然發(fā)生，頭動、聲光刺激使眩暈明顯加重。持續(xù)時間多為數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。常反復發(fā)作、發(fā)作無定時。間歇期無癥狀，也可長時間感覺頭內(nèi)不適或行動不穩(wěn)、耳鳴：發(fā)病前常有低頻耳鳴，頭或耳內(nèi)漲滿感：與該側(cè)內(nèi)淋巴壓力的增高有關。耳聾：多為一側(cè)性，至眩暈緩解后方訴聽力減退。間歇期可完全或部分恢復，隨著發(fā)作次數(shù)的增多，晚期聽力可無波動而呈不同程度的神經(jīng)性聾或完全性聾。耳脹滿感

7、。13.1、美尼爾病-四聯(lián)癥眩暈：突然發(fā)生，頭動、聲光刺激使眩1995年CHE第三次討論診斷標準，保留前兩次討論的合理部分，按多發(fā)硬化癥分類法分為： 肯定診斷梅尼埃病(Certain MD） 確定診斷梅尼埃病(definite MD) 可能診斷梅尼埃病(probable MD) 可疑梅尼埃病 (possible MD)肯定診斷必須臨床有典型三征，而且死后有病理證實，按此內(nèi)涵生前不可能肯定診斷；只能確定診斷。關于該病的分期已趨向一致14.1995年CHE第三次討論診斷標準，保留前兩次討論的合理部分診斷四要素眩暈2次以上，每次大于20分鐘，無神智問題，伴惡心嘔吐。波動性聽力下降耳鳴，耳脹排除疾病。

8、15.診斷四要素15.可疑診斷一次發(fā)作四聯(lián)癥發(fā)作2次以上，每次大于20分，但聽力正常，無耳鳴耳悶。波動性低頻神經(jīng)性耳聾對符合以上任何一條為可疑診斷。進一步可行耳聲發(fā)射，前庭功能，甘油實驗檢查。16.可疑診斷一次發(fā)作四聯(lián)癥16.17.17.因機制不清，治療目的是消除眩暈，保存聽力。急性發(fā)作期主要痛苦為眩暈及惡心、嘔吐，緩解期以耳聾、耳鳴為主，故MD治療分急性期及間歇期闡述治 療18.因機制不清，治療目的是消除眩暈，保存聽力。急性發(fā)作期主要痛苦1. 急性發(fā)作期治療 (1) 一般治療 絕對臥床休息，說明本病為內(nèi)耳疾病，并非腦血管意外無生命危險，通過治療可緩解、消除恐懼及焦慮心里?？刂剖雏}和水分的攝取

9、，水分控制在每日10001500ml以下，食鹽控制在1.5g/d左右19.1. 急性發(fā)作期治療19. (2) 前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑 安定 可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松馳作用，510mg 口服，12次/d，若嘔吐嚴重可改用10mg肌注或靜滴 利多卡因靜滴 能阻滯各種神經(jīng)沖動，作用于腦干及前庭終器，可按12mg/kg體重加入5%葡萄糖100200ml靜滴或緩推，既可減輕眩暈使病人安靜入睡，也可減輕耳鳴，有效率可達80%20. (2) 前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑20. (3)抗組胺藥及其各種合成劑非那根，成人每次25mg口服1日2次；針劑 25mg加入100 ml生理鹽水中靜滴眩暈停（戴芬逸多diphen

10、idol），作用在前庭神經(jīng)核，阻斷來自前庭終器的刺激，有抗膽堿作用，減輕眩暈及惡嘔21. (3)抗組胺藥及其各種合成劑21. (4) 血管擴張劑 敏使郎，改善腦及內(nèi)耳循環(huán)，控制內(nèi)耳性眩暈效果較好。6-12 mg口服，3/日； 氟桂嗪(西比靈)是新型選擇性Ca2+通道阻滯劑，可抑制血管收縮降低血管阻力，增加蝸內(nèi)輻射小動脈血流量，10mg 口服 1/d，持續(xù)服藥一月22. (4) 血管擴張劑22. 碳酸氫鈉：中和病變區(qū)的酸性代謝產(chǎn)物，增加局部Co2分壓，擴張毛細血管，改善微循環(huán) 5% CO2混合氧吸入：CO2吸入使內(nèi)耳微循環(huán)改善，降低內(nèi)淋巴pH值，可減輕癥狀，每次吸入15min 3/日 銀杏葉制劑

11、 有改善微循環(huán)、抗氧化清除自由基，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。金鈉多、銀可絡、達納康 口服 3次/日23. 碳酸氫鈉：中和病變區(qū)的酸性代謝產(chǎn)物，增加局部Co2分壓 (5) 降低血液粘稠度 川芎嗪 有抗血小板聚集作用，改善微循環(huán)，能通過血腦屏障。口服100mg，3/次靜滴4080mg加入510% 葡萄糖250500ml 中，1/日7天 復方丹參制劑 口服3片 3/日，816ml加入低分子右旋糖酐或5%葡萄糖液100 500ml靜滴24. (5) 降低血液粘稠度 24. (6) 利尿劑 MD病理改變?yōu)槟っ月贩e水，故可采用利尿劑，常用之利尿劑： 乙酰唑胺（Diamox） 250 mg 口服，每日12次 雙氫

12、克尿塞 抑制Na+的再吸收，促進氯化鈉和水分排泄，25mg 3/日，長服此藥可引起低血鉀故應補鉀 50%甘油溶液 口服5060ml 每日2次，能增加外淋巴滲透壓，以減輕膜迷路積水25. (6) 利尿劑 MD病理改變?yōu)槟っ月贩e水，故可采用利2. 間歇期的治療 (1) 防止眩暈急性發(fā)作 減少精神、情緒刺激，低鹽飲食，建議患者避免CATS（咖啡、酒、煙和緊張） (2) 常服用血管擴張劑，改善內(nèi)耳微循環(huán)，也可加服利尿劑及類固醇26.2. 間歇期的治療26.3. 外科治療 保守治療612月無效可行外科治療 (1) 保守性手術-各種內(nèi)淋巴囊減壓術 - 耳蝸球囊造瘺術 (2) 破壞性手術- 迷路破壞術 -

13、前庭神經(jīng)切斷術 (3) 化學性迷路切除術27.3. 外科治療 保守治療612月無效可行外科治療27.2 聽神經(jīng)瘤早期癥狀單側(cè)耳聾單側(cè)耳鳴單側(cè)頭暈單側(cè)其他神經(jīng)受壓癥狀：三叉，面，外展，后顱組神經(jīng)。影像檢查28.2 聽神經(jīng)瘤早期癥狀單側(cè)耳聾28.3 前庭神經(jīng)元炎多發(fā)于中青年；病前多有病毒感染史。通常剛蘇醒時發(fā)病，表現(xiàn)為突發(fā)眩暈，頭部轉(zhuǎn)動時眩暈加劇，眩暈于數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)達高峰，病初有明顯的眼震。無耳聾、耳鳴；嚴重者伴有傾倒、惡心、嘔吐、面色蒼白；病程持續(xù)數(shù)天、數(shù)周至一個月，然后逐漸恢復。前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)功能低下。29.3 前庭神經(jīng)元炎多發(fā)于中青年；病前多有病毒感染史。29.4 缺血性迷路卒

14、中迷路動脈栓塞突聾型：病發(fā)后，突發(fā)耳聾、耳鳴等癥狀，呈進行性加重，多在數(shù)小時或2天內(nèi)達高峰。突聾伴眩暈型：發(fā)病后，突發(fā)耳聾、耳鳴等癥狀，伴發(fā)眩暈，呈進行性加重，多在數(shù)小時或2天內(nèi)達高峰。數(shù)日后前庭功能代償癥狀逐漸緩解，而聽力改善一般較慢，多數(shù)病人遺留前庭和耳蝸受損的后遺癥。30.4 缺血性迷路卒中迷路動脈栓塞突聾型：病發(fā)后，突發(fā)耳聾、5 迷路炎化膿性中耳炎病史眩暈聽力下降CT31.5 迷路炎化膿性中耳炎病史31.6 良性陣發(fā)性位置性眩暈 32.6 良性陣發(fā)性位置性眩暈32.定義 良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign positional paroxysmal vertigo, BPPV）是頭部運

15、動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種具有自限性的常見的周圍性前庭疾病?？蔀樵l(fā)性，也可為繼發(fā)性。 2006 (貴陽會議后草案） 33.定義33.病因 病因仍不明確，可為特發(fā)的孤立的癥狀，或繼發(fā)于下列疾?。? 耳石病：耳石膜脫落后進入并沉積于半規(guī)管，特別是后半規(guī)管中。2 外傷：導致耳石脫落而進入半規(guī)管。3 耳部疾?。褐卸叭橥桓腥荆月费祝纺岚２【徑馄?，前庭神經(jīng)炎，突聾，外淋巴瘺以及單側(cè)性急性前庭功能減退后。34.病因34.發(fā)病機制1 耳石脫落學說 主要有嵴頂結(jié)石癥學說和半規(guī)管結(jié)石癥學說。35.發(fā)病機制1 耳石脫落學說 35.發(fā)病機制嵴頂結(jié)石癥學說（cupulolithiasis)1

16、969年Schuknecht提出嵴頂結(jié)石理論變性脫落的耳石沉積到半規(guī)管壺腹嵴終頂使嵴頂比重超出了周圍的內(nèi)淋巴液嵴頂對重力牽引及直線加速度刺激變得極為敏感頭位變化導致位置反應增強，同時伴有朝向壺腹嵴受刺激方向的眼震36.發(fā)病機制嵴頂結(jié)石癥學說（cupulolithiasis)36發(fā)病機制管石癥學說（canalithiasis） 1952年Dix和Hallpike命名BPPV詳細闡述該病的癥狀和體征，提出誘發(fā)試驗 Hall于1979年根據(jù)重復刺激時產(chǎn)生的疲勞現(xiàn)象提出管石癥概念:變性的耳石碎片漂浮于半規(guī)管的內(nèi)淋巴液中碎片移動時推動內(nèi)淋巴牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮引起眩暈發(fā)作。 37.發(fā)病機制管石

17、癥學說（canalithiasis） 37.發(fā)病機制2 雙側(cè)前庭功能不對稱 由于某些疾病導致內(nèi)耳血循環(huán)障礙，致一側(cè)前庭功能減退，故向中樞發(fā)出的神經(jīng)沖動不對稱，從而導致位置性眩暈。38.發(fā)病機制2 雙側(cè)前庭功能不對稱 38.臨床表現(xiàn) 1、發(fā)病突然，典型的病例，激發(fā)頭位（患耳向下）時出現(xiàn)眩暈癥狀，眼震發(fā)生于頭位變化后3-10秒 后（潛伏期），持續(xù)數(shù)秒，一般為30秒內(nèi)，眩暈則常持續(xù)于60秒 之內(nèi)，可伴惡心及嘔吐。 39.臨床表現(xiàn)39.2、眼震十分特殊，在坐位迅速改變至激發(fā)頭位時出現(xiàn)一種旋轉(zhuǎn)性的短暫的易疲勞的眼球震動，左耳向下時眼震為順時針方向，右耳向下時為逆 時針方向，眼震持續(xù)過程中，先是逐漸增強，

18、其后逐漸減弱，當從臥位回至坐位時，出現(xiàn)一種方向相反的短暫低速度眼震。 40.2、眼震十分特殊，在坐位迅速改變至激發(fā)頭位時出現(xiàn)一種旋轉(zhuǎn)性的3、病程可為數(shù)小時至數(shù)周，個別可達數(shù)月或 數(shù)年，眩暈可周期性加重或緩解。眩暈的程度變化較大，嚴重者于頭輕微活動時即出現(xiàn)眩暈，間歇期可無任何不適，或有頭昏，眩暈發(fā)作后可有較長時間頭重腳輕及 飄浮感。癥狀的發(fā)生常與一些頭位活動有關，如在床上低頭或抬頭，頭轉(zhuǎn)動，乘車時突然加速或減速時。間歇期長短不一，有時可1年或數(shù)年不發(fā)病。41.3、病程可為數(shù)小時至數(shù)周，個別可達數(shù)月或 數(shù)年，眩暈可周期性診斷依據(jù) 1、頭部運動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈 的病史 2、變位性眼震試驗顯

19、示上述眼震特點 應與中樞性位置性眼震、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病、腦血流疾病致眩暈相鑒別。 42.診斷依據(jù) 1、頭部運動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈 后半規(guī)管BPPV 水平半規(guī)管BPPV上半規(guī)管BPPV混合型 以上四種類型可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病BPPV的臨床類型 43.后半規(guī)管BPPV BPPV的臨床類型 43.診斷BPPV的變位試驗 Dix-Hallpike試驗： 是確定后半規(guī)管BPPV常用的方法。患者坐于檢查臺上,檢查者位于患者之后方，雙手持頭，快速將患者推扶為不同體位，注意速度要快，不能長于1秒。 44.診斷BPPV的變位試驗 Dix-Hallpike試驗：Dix Hallpike 變位性眼

20、震試驗A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)45B：保持上述頭位不變，同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30注意觀察眼震和眩暈情況。45.Dix Hallpike 變位性眼震試驗A：患者坐于檢查位置誘發(fā)試驗滾轉(zhuǎn)試驗(roll maneuver ) 是確定HC-BPPV最常用的檢查 取平臥位頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動平臥位 頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動 平臥AB46.位置誘發(fā)試驗滾轉(zhuǎn)試驗(roll maneuver )AB42006年9月全國聽力和前庭醫(yī)學專題學術會議討論2006 (貴陽會議)后半規(guī)管BPPV的眼震特點 ：受試耳向下時出現(xiàn)背

21、地性扭轉(zhuǎn)性眼震（以眼球上極為標志），回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時間1min； 水平半規(guī)管BPPV的眼震特點 ：雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向受試耳的水平眼震，以向患側(cè)明顯（管結(jié)石）；雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向?qū)?cè)耳的水平眼震，以向患側(cè)明顯（嵴帽結(jié)石），眼震的持續(xù)時間數(shù)秒數(shù)分鐘不等；上半規(guī)管BPPV的眼震特點：患耳向下時出現(xiàn)垂直向地性扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時間1min。 47.2006年9月全國聽力和前庭醫(yī)學專題學術會議討論2006 治 療隨著BPPV的病因和病理生理機制的逐步明確，相關的治療亦有了長足的進步，治療方法日趨簡便BPPV首選復位治療，輔以藥物治療，久治

22、無效者可考慮手術治療。48.治 療隨著BPPV的病因和病理生理機制的逐步明確，相關的(一) 保守治療BPPV 雖屬自愈類疾病，但病程長短不一 ；部分可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，重者可長期喪失工作及生活自理能力；早期治療和干預有助于早日康復。49.(一) 保守治療BPPV 雖屬自愈類疾病，49.（二）藥物治療有學者提出，BPPV治療時藥物治療不應作為首選方式，但酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經(jīng)的興奮性,從而達到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)的癥狀。常用藥物： 靜脈注射碳酸氫鈉； 鈣離子拮抗劑：如西比靈等; 苯二氮卓類藥物：敏使朗； 中藥： 50.（二）藥物治療50.（三）位置訓練（positio

23、n exercises） 1. Brandt-Daroff習服練習 本訓練方法較為簡單易學，示范后患者可在家中自行練習。Soto-Varela報道以此方法治療BPPV35例，經(jīng)1周和三個月治療有效率分別為24%和62%。該結(jié)果證實，持續(xù)訓練效果顯著。51.（三）位置訓練（position exercises） 51Brandt-Daroff習服練習操作方法：首先讓患者迅速向患側(cè)側(cè)臥位，眩暈消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩暈消失?；颊邞蛳?qū)?cè)重復以上運動，停留30秒，坐起 (圖)。整個治療練習重復1020遍。每天3次，連續(xù)2天無眩暈，治療停止。52.Brandt-Daroff習服練習操作方

24、法：首先讓患者迅速向耳石復位治療1. Epley手法 患者取坐位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度并迅速變換為仰臥位，頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下；然后緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度, 使健耳向下；患者身體由仰臥位轉(zhuǎn)換為向健側(cè)臥位；緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,保持此頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中同時頭前傾30度。53.耳石復位治療1. Epley手法 53.Epley耳石復位法 A: 從起始坐位改變?yōu)槠脚P位B: 頭伸出做懸垂位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度C: 頭轉(zhuǎn)回中線位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn) 45度D: 身體轉(zhuǎn)動至健側(cè)臥位同時頭向下轉(zhuǎn)與水平面呈45度E: 保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個位置均保持到眩暈和眼震消失54.Epley耳石復位法 A: