淋巴瘤治療療效評(píng)估及PETCT的應(yīng)用進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、PET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的演變展望：12th ICML PET/CT進(jìn)展目 錄IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)介紹PET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤PET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的演變展望：12th ICML PET/CT進(jìn)展目 錄IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)介紹PET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤1999年之前沒(méi)有統(tǒng)一的淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1999年之前，ECOG、CALGB等主要淋巴瘤研究機(jī)構(gòu)沒(méi)有統(tǒng)一的淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Cheson BD, et al. Repor

2、t of an International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkins Lymphomas. Journal of Clinical Oncology. 1999;17(4):12441244.1999年之前沒(méi)有統(tǒng)一的淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1999年之前，療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一帶來(lái)明顯的局限性不符合淋巴瘤的生物學(xué)和治療反應(yīng)給不同研究結(jié)果之間的分析/比較帶來(lái)困擾療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一帶來(lái)明顯的局限性不符合淋巴瘤的給不同研究1999年IWG對(duì)NHL療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一Cheson BD, et al. Report

3、 of an International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkins Lymphomas. Journal of Clinical Oncology. 1999;17(4):12441244. 1999年，IWG國(guó)際工作小組發(fā)布了NHL療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)療效體格檢查淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫塊骨髓CR正常正常正常正常CRu正常正常正常不確定正常正?？s小75%正?；虿淮_定PR正常正常正常陽(yáng)性正?？s小50%縮小50%無(wú)關(guān)肝/脾縮小縮小50%縮小50%無(wú)關(guān)Relapse/PD肝/脾增大新病變新病變或增大新病變或增大再發(fā)1999年

4、IWG對(duì)NHL療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一Cheson IWG標(biāo)準(zhǔn)對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估具有重要意義 標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為臨床研究提供了統(tǒng)一的研究終點(diǎn)使不同研究結(jié)果之間具有可比性 幫助確認(rèn)更有效的治療手段IWG標(biāo)準(zhǔn)對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估具有重要意義 標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估使不同研IWG標(biāo)準(zhǔn)仍存在一定的局限性不同觀察者之間以及同一觀察者多次觀察的差異某些推薦的檢查技術(shù)不再應(yīng)用CRu的定義容易誤解不包括結(jié)外病灶的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)IWG標(biāo)準(zhǔn)仍存在一定的局限性不同觀察者之間以及同一觀察者多次2007年IHP對(duì)IWG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂PET（PET/CT）的發(fā)展200720122007年IHP對(duì)IWG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂PET（PET/CT）PET（

5、PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的演變展望：12th ICML PET/CT進(jìn)展目 錄IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)介紹PET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CR、PR、SD、PD等應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CR、PRIHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

6、CR所有可測(cè)量臨床病灶和相關(guān)癥狀完全消失 典型的FDG高親和性或PET陽(yáng)性的淋巴瘤：治療后任何大小殘留病灶的PET為陰性 FDG親和性不定/未知的淋巴瘤：治療后CT顯示所有淋巴結(jié)或結(jié)節(jié)樣病灶已縮至正常大小肝、脾不能觸及，影像學(xué)檢查大小正常，淋巴瘤相關(guān)結(jié)節(jié)消失骨髓侵犯者，重復(fù)骨髓活檢時(shí)必須已消除IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) CR所有可測(cè)量臨床病灶和相關(guān)癥狀I(lǐng)HP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) PRCheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.6

7、個(gè)最大淋巴結(jié)或結(jié)節(jié)狀腫塊SPD至少縮小50%肝脾淋巴結(jié)SPD（或單個(gè)淋巴結(jié)最大橫徑）縮小50%，肝脾無(wú)增大 典型的FDG高親和性的淋巴瘤：治療后原受累部位至少有1個(gè)PET陽(yáng)性 FDG親和性不定/未知的淋巴瘤：CT顯示病灶縮小結(jié)節(jié)樣病灶縮小除肝脾淋巴結(jié)外，其他器官未見(jiàn)可測(cè)量病灶，無(wú)新病灶如果治療前骨髓標(biāo)本陽(yáng)性，則確定PR時(shí)不涉及骨髓評(píng)估。但是對(duì)于陽(yáng)性標(biāo)本應(yīng)明確細(xì)胞類型IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) PRCheson BD. RevIHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) SDCheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of

8、Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.患者未達(dá)CR或PR，但不符合疾病進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn) 典型的FDG高親和性的淋巴瘤： 先前病灶治療后PET為陽(yáng)性，且治療后CT或PET未見(jiàn)新病灶 FDG親和性不定/未知的淋巴瘤： 治療后CT顯示原病灶大小無(wú)改變IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) SDCheson BD. RevIHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Relapse disease/PDCheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-58

9、6.在治療中或治療結(jié)束時(shí)出現(xiàn)任何徑線超過(guò)1.5 cm 的新病灶，即使其他病灶縮小任何先前受累的短徑超過(guò)1.0 cm的單個(gè)淋巴結(jié)，其最長(zhǎng)徑增加至少50任何先前侵犯淋巴結(jié)的SPD、單個(gè)受累結(jié)節(jié)或其他病灶（如肝或脾結(jié)節(jié)）的大小增加至少50典型的FDG高親和性淋巴瘤或治療前PET陽(yáng)性病灶，治療后PET陽(yáng)性IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Relapse disease/PPET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的演變展望：12th ICML PET/CT進(jìn)展目 錄IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)介紹PET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤PET（PET/CT）的優(yōu)勢(shì)與

10、CT相比， PET（PET/CT）的靈敏度和特異度更高Cheson BD. Role of Functional Imaging in the Management of Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2011;29(14):18441854.PET（PET/CT）的優(yōu)勢(shì)與CT相比， PET（PET/C推薦PET用于FDG(氟代脫氧葡萄糖)-攝取淋巴瘤的分期組織學(xué)類型攝取百分比HL97-100DLBCL97-100FL95-98MCL100Nodal MZL67-100Non-gastric Extranodal MZL70+Gastric M

11、ALT0-40CLL/SLL47-83PTCL nos90-100AITL100ALCL100MF/SS13-90Cheson BD. 12th ICML, abstract 128推薦PET用于FDG(氟代脫氧葡萄糖)-攝取淋巴瘤的分期組織PET在淋巴瘤各亞型中的應(yīng)用1. Juweid et al, J Clin Oncol. 2007 Feb 10;25(5):571-578. 2. Juweid ME. Methods Mol Biol. 2011;727:1-19. 3. Jerusalem G et al. Ann Oncol. 2001;12(6):825-30. 4. Hoffm

12、ann M et al. Ann Oncol. 1999;10(10):1185-9 5. Kako S et al. Ann Oncol. 2007;18(10):1685-90. 6. Elstrom R et al. Blood. 2003;101(10):3875-6. PET在淋巴瘤各亞型中的應(yīng)用1. Juweid et al,PET（PET/CT）進(jìn)行療效評(píng)估的時(shí)間點(diǎn)Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.3

13、w6w8w2w完成治療炎性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間最佳時(shí)間點(diǎn)PET（PET/CT）進(jìn)行療效評(píng)估的時(shí)間點(diǎn)Cheson BDJuweid ME, et al. Response Assessment of Aggressive Non-Hodgkins Lymphoma by ntegrated International Workshop Criteria and Fluorine-18Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(21):46524661.將PET引入IWG標(biāo)準(zhǔn)增

14、加了療效的確定性 CR例數(shù)增加 取消了CRuJuweid ME, et al. Response AssJuweid ME, et al. Response Assessment of Aggressive Non-Hodgkins Lymphoma by Integrated International Workshop Criteria and Fluorine-18Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(21):46524661.將PET引入IWG標(biāo)準(zhǔn)使生

15、存狀態(tài)上的差異更易識(shí)別CR和PR在PFS上的差異更易識(shí)別無(wú)進(jìn)展生存率 Fig 3. Progression-free survival by International Workshop Criteria (IWC) and IWC plus positron emission tomography (PET) based on the Kaplan-Meier method. (_)Complete response (CR) by IWC (n=17);(_)CR by IWC+PET (n=35);(_)partial response (PR) by IWC (n=19);(_)PR

16、by IWC+PET(n=12); censored observations.Juweid ME, et al. Response AssPET的正確解讀和檢查時(shí)機(jī)：2007年IHP共識(shí)化療或免疫化療后至少3周進(jìn)行，推薦6-8周放療后8-12周進(jìn)行目測(cè)定性足以判斷PET是否陽(yáng)性，無(wú)需SUV值定量評(píng)價(jià)截面最長(zhǎng)徑 2cm的殘留腫塊是否為PET陽(yáng)性，應(yīng)以縱膈血池活性（MBP）作為陰性對(duì)照截面最長(zhǎng)徑 2cm的腫塊，包括正常大小淋巴結(jié), FDG活性高于周?chē)尘暗木鶓?yīng)考慮淋巴瘤肝、脾、肺、骨髓是否PET陽(yáng)性：1.5cm的肺結(jié)節(jié)，且攝取值高于MBP可考慮淋巴瘤1.5cm的肝脾結(jié)節(jié)，且攝取值高于正常肝脾組織

17、應(yīng)考慮淋巴瘤骨骼或骨髓局灶性攝取增高應(yīng)考慮淋巴瘤強(qiáng)烈建議應(yīng)用PET衰減校正技術(shù)PET中期評(píng)估仍在臨床試驗(yàn)中，尚無(wú)明確結(jié)論Juweid et al, J Clin Oncol. 2007 Feb 10;25(5):571-578. PET的正確解讀和檢查時(shí)機(jī)：2007年IHP共識(shí)化療或免疫IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)同樣取消了CRuCheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.PET（PET/CT）的引入取消了CRu，使原先的CRu

18、病例被重新定義為CR或PRIHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)同樣取消了CRuCheson BD.NCCN指南對(duì)PET/CT進(jìn)行HL療效評(píng)估的建議NCCN Guideline for Non-Hodgkin Lymphoma (2012.3 version from www.NCCN.org) NCCN指南建議：對(duì)III期的HL患者，在化療結(jié)束后根據(jù)PET/CT檢查結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)估NCCN指南對(duì)PET/CT進(jìn)行HL療效評(píng)估的建議NCCN GNCCN指南對(duì)PET/CT進(jìn)行DLBCL療效評(píng)估的建議NCCN Guideline for Non-Hodgkin Lymphoma (2012.3 version f

19、rom www.NCCN.org) NCCN指南建議：對(duì)IIV期的DLBCL患者，在化療結(jié)束后根據(jù)PET/CT檢查結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)估NCCN指南對(duì)PET/CT進(jìn)行DLBCL療效評(píng)估的建議NCCESMO-2012指南對(duì)PET/CT療效評(píng)估不做推薦ESMO-2012指南對(duì)PET/CT療效評(píng)估不做推薦PET/CT在淋巴瘤評(píng)效中的爭(zhēng)議性如何正確解讀PET/CT結(jié)果？采取哪種標(biāo)準(zhǔn)？ Juweid標(biāo)準(zhǔn) vs. Deauville標(biāo)準(zhǔn) 如何判讀結(jié)果？目測(cè)法(visual analysis) vs.半定量SUVmax降幅法 選取哪個(gè)時(shí)間點(diǎn)能夠更好的體現(xiàn)治療效果？PET/CT1 vs. PET/CT2 vs. P

20、ET/CT4化療間期時(shí)間點(diǎn)？末次化療后時(shí)間點(diǎn)？中期PET/CT可否指導(dǎo)后續(xù)治療的更改？NCCN vs. ESMO; Beyond DLBCL/HL?PET/CT在淋巴瘤評(píng)效中的爭(zhēng)議性如何正確解讀PET/CT結(jié)PET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的演變展望：12th ICML PET/CT進(jìn)展目 錄IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)介紹PET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的影響淋巴瘤PET可代替部分患者的骨髓活檢PET可以代替HL患者的骨髓活檢DLBCL PET骨髓陽(yáng)性可以確定為進(jìn)展期，不需骨髓活檢DLBCL PET骨髓陰性，考慮骨髓活檢活檢結(jié)果可能會(huì)是不同

21、病理類型骨髓活檢可以發(fā)現(xiàn)PET不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶其他病理類型仍需進(jìn)行骨髓活檢Cheson BD. 12th ICML, abstract 128PET可代替部分患者的骨髓活檢PET可以代替HL患者的骨髓活推薦5分法用于評(píng)判PET結(jié)果評(píng)分PET/CT 掃描結(jié)果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)1病灶代謝的攝取值不超過(guò)背景顯像（-）2病灶代謝的攝取值縱膈血池影（-）3縱膈血池影兩倍肝血池影推薦5分法用于評(píng)判PET結(jié)果評(píng)分PET/CT 掃描結(jié)果評(píng)判標(biāo)中期PET在DLBCL中的預(yù)后價(jià)值（SAKK 38/07）Mamot C, et al. 12th ICML, abstract 015診斷與分期CT and PET2周期CTP

22、ET/CT 由研究者決策接下來(lái)的治療方式PET2周期化療2周期化療4周期化療CTPET/CT 隨訪局部進(jìn)展完全緩解、部分緩解、無(wú)疾病進(jìn)展PET+PET-中期PET在DLBCL中的預(yù)后價(jià)值（SAKK 38/07）MSAKK 38/07 PET結(jié)果解讀方法局部病灶評(píng)價(jià)PET可測(cè)量及可評(píng)估病灶為陽(yáng)性病灶的最大SUV值縱膈血池的最大SUV值總體評(píng)價(jià)5分評(píng)分法1-3分與4-5分作為最佳分隔評(píng)分PET/CT 掃描結(jié)果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)1病灶代謝的攝取值不超過(guò)背景顯像（-）2病灶代謝的攝取值縱膈血池影（-）3縱膈血池影病灶代謝的攝取值肝血池影（-/+）4任何病灶部位的攝取值相對(duì)肝血池影有適度濃聚 （+）5任何病灶部位

23、的攝取值相對(duì)肝血池影有顯著濃聚 （+）SAKK 38/07 PET結(jié)果解讀方法局部病灶評(píng)價(jià)評(píng)分PSAKK 38/07 PET確診情況PET 2單中心評(píng)估研究中央評(píng)估陰性56(40%)68(53%)陽(yáng)性85(60%)60(47%)合計(jì)141128SAKK 38/07 PET確診情況PET 2單中心評(píng)估研SAKK 38/07 無(wú)事件發(fā)生生存期單中心評(píng)估EPSPET單中心評(píng)估EFSPET研究中央評(píng)估,5分制陰性陽(yáng)性無(wú)事件發(fā)生生存率無(wú)事件發(fā)生生存率時(shí)間(月)時(shí)間(月)研究中央評(píng)估#at riskPET- 56 50 46 41 39 26 15 6 1PET+ 85 50 42 42 40 34 23 9 3#at riskPET- 68 58 55 51 49 35 22 7 2PET+ 60 33 27 26 24 19 13 7 1陰性陽(yáng)性SAKK 38/07 無(wú)事件發(fā)生生存期單中心評(píng)估EPSEFS根據(jù)中期PET結(jié)果調(diào)整DLBCL治療（E3404 Phase II study）Swinnen LJ, et al. 12th ICML, abstract 016III/IV期DLBCL患者巨塊II級(jí)R-CHOP1PET+PET-4周期化療(共8個(gè)療程）)R-CHOP