醫(yī)學(xué)課件-關(guān)節(jié)疾病診斷治療及進(jìn)展教學(xué)課件

1、人工關(guān)節(jié)置換和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)1.人工關(guān)節(jié)置換和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)1.前言創(chuàng)傷，感染，遺傳，現(xiàn)代文明?。ㄈ绶逝郑┌Y，心臟病等）為人類四大疾患。它們都可以單獨或相互重疊侵犯關(guān)節(jié)，形成影響健康和勞動的骨關(guān)節(jié)疾病。關(guān)節(jié)疾病對人類危害和造成的損失嚴(yán)重。2.前言創(chuàng)傷，感染，遺傳，現(xiàn)代文明?。ㄈ绶逝郑┌Y，2.關(guān)節(jié)檢查的步驟檢查主要集中于引起患者不適的關(guān)節(jié)部位，也必須包括該關(guān)節(jié)運動的肌肉和神經(jīng)，同時應(yīng)適當(dāng)注意檢查其他關(guān)節(jié)，了解是否受到影響。望診觸診活動檢查特殊試驗X線，CT及MRI等影像檢查關(guān)節(jié)穿刺及關(guān)節(jié)鏡檢3.關(guān)節(jié)檢查的步驟檢查主要集中于引起患者不適的關(guān)節(jié)部位，也必須包望診仔細(xì)觀察需要檢查的關(guān)節(jié)，并注意：有無腫脹有

2、無擦傷有無皮膚顏色改變及水腫有無肌肉的萎縮有無形態(tài)及姿勢的改變，有無肢體短縮4.望診仔細(xì)觀察需要檢查的關(guān)節(jié)，并注意：4.觸診需注意關(guān)節(jié)的溫度有無升高有無觸痛5.觸診需注意5.運動檢查有無關(guān)節(jié)活動受限有無超出正常范圍活動測量異?；顒臃秶潭ɑ渭右杂涗洐z查異常平面上的活動注意有無感覺減退和其他神經(jīng)損害6.運動檢查有無關(guān)節(jié)活動受限6.肌力檢查 運動檢查7.肌力檢查 運動檢查7.特殊試驗麥?zhǔn)险?.特殊試驗麥?zhǔn)险?.特殊試驗感覺檢查9.特殊試驗感覺檢查9.影像檢查10.影像檢查10.關(guān)節(jié)穿刺及關(guān)節(jié)鏡11.關(guān)節(jié)穿刺及關(guān)節(jié)鏡11.髖關(guān)節(jié)置換及新進(jìn)展12.髖關(guān)節(jié)置換及新進(jìn)展12.髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 分類：全髖

3、置換術(shù)半髖置換術(shù)表面置換13.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分類：13. 骨水泥型(非生物型)14. 骨水泥型(非生物型)14.半髖骨水泥型(非生物型)15.半髖骨水泥型(非生物型)15.假體的選擇骨水泥型全髖關(guān)節(jié)非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)混合型全髖關(guān)節(jié)16.假體的選擇骨水泥型全髖關(guān)節(jié)非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)混合型全髖關(guān)節(jié)1假體的選擇骨水泥型還是非骨水泥型？年齡預(yù)期壽命運動量疾病性質(zhì)及合并癥對關(guān)節(jié)置換的期望和要求經(jīng)濟(jì)償付能力17.假體的選擇骨水泥型還是非骨水泥型？17.假體的選擇年齡在65歲以上或預(yù)期壽命在15年左右患者，可采用骨水泥型假體年齡小于65或預(yù)期壽命在25年以上患者，可考慮采用非骨水泥型或混合型假體患者已有嚴(yán)重的

4、骨質(zhì)疏松，且術(shù)后活動需求量低時，宜采用骨水泥型假體對有些骨質(zhì)較好、預(yù)期壽命較長的老年患者也可考慮用非骨水泥型假體18.假體的選擇18.人工髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥骨性關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；股骨頭無菌性壞死；強制性脊柱炎影響髖關(guān)節(jié)某些髖關(guān)節(jié)骨折；先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或脫位其它19.人工髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥19.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前將對患者作全面評估，包括評估患者的殘疾程度及其對生活的影響、術(shù)前身體狀況和心肺功能，以判定他是否應(yīng)該接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。20.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前將對患者作全面評估，20.術(shù)前功能鍛練手術(shù)前，病人可以進(jìn)行直腿抬高等訓(xùn)練，加強伸膝力量，為手術(shù)后恢復(fù)打下基礎(chǔ)。 21.術(shù)前功能鍛練手術(shù)前

5、，病人可以進(jìn)行21.出院計劃對初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，要求出院時達(dá)到:病人出院后有生活自理能力,扶拐能自己行走，無需他人幫助，能獨立坐起。沒有任何術(shù)后早期并發(fā)癥跡象。病人、家屬已經(jīng)掌握或了解出院后的康復(fù)計劃，并能較好地實行。22.出院計劃對初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，要求出院時達(dá)到:22.出院后的康復(fù)注意事項使用拐杖至無疼痛及跛形時，方可棄拐，棄拐行走前可先借助雙拐行走6周，再借助單拐行走6周(使用單拐時囑患者拐杖應(yīng)握于健側(cè)位)，最后可完全棄拐。最好使用單手杖，可減少術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)的磨損。避免重體力活動以及參加諸如跳迪斯科等需要髖關(guān)節(jié)大范圍劇烈活動的運動項目，以減少發(fā)生關(guān)節(jié)脫位、骨折、假體松動。 避

6、免在不平滑不平整路面行走。預(yù)防并及時控制感染。肥胖患者減肥。6個月內(nèi)避免做內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、曲髖大于90度的動作。23.出院后的康復(fù)注意事項23.24.24.平緩的錐度下沉后也能達(dá)到穩(wěn)定25.25.領(lǐng)有領(lǐng)：防止假體下沉有的還有防旋附件無領(lǐng)：允許下沉應(yīng)力均勻分布錐形高拋光26.領(lǐng)有領(lǐng)：防止假體下沉有的還有防旋附件無領(lǐng)：允許下沉錐形2 第三代骨水泥技術(shù)27. 第三代骨水泥技術(shù)27.膝關(guān)節(jié)置換及新進(jìn)展28.膝關(guān)節(jié)置換及新進(jìn)展28.適應(yīng)癥與禁忌癥膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)癥膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等；部分創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎；部分老年人的髕骨關(guān)節(jié)炎；其它

7、。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌癥膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓；膝關(guān)節(jié)已長時間融合于功能位，沒有疼痛和畸形等癥狀。其它。29.適應(yīng)癥與禁忌癥29.人工膝關(guān)節(jié)構(gòu)造人工膝關(guān)節(jié)構(gòu)造股骨組件墊片脛骨組件30.人工膝關(guān)節(jié)構(gòu)造人工膝關(guān)節(jié)構(gòu)造30.假體的分類置換部位 單髁(一側(cè)關(guān)節(jié)面)雙髁(上、下關(guān)節(jié)面)全膝假體(上下關(guān)節(jié)面和髕骨)固定方式： 骨水泥多孔表面壓配合制約程度： 非制約半制約全制約31.假體的分類置換部位31.根據(jù)病人情況確定使用何種人工假體單髁表面可旋轉(zhuǎn)鉸鏈穩(wěn)定性活動度32.根據(jù)病人情況確定使用何種人工假體單髁表面可旋轉(zhuǎn)鉸鏈穩(wěn)定性活動單髁磨損，另一髁和髕股關(guān)節(jié)基本完好者適宜單髁置換。內(nèi)髁磨損，外髁、髕股關(guān)節(jié)尚好

8、 單髁置換術(shù)33.單髁磨損，另一髁和髕股關(guān)節(jié)基本完好者適宜單髁置換。內(nèi)髁磨損，關(guān)節(jié)間隙消失并伴有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定非負(fù)重位負(fù)重位膝關(guān)節(jié)置換術(shù)34.關(guān)節(jié)間隙消失并伴有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定非負(fù)重位負(fù)重位膝關(guān)節(jié)置換術(shù)34內(nèi)翻超過25 30,外翻超過15 ，屈曲攣縮超過 25 ,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或大塊骨缺損者適宜可旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝置換。外翻37 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)35.內(nèi)翻超過25 30,外翻超過15 ，屈曲攣縮超過膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)原則 精湛的手術(shù)技術(shù)只有結(jié)合完美的術(shù)后康復(fù)治療才能獲得最理想的效果個性化原則循序漸進(jìn)原則全身鍛煉原則36.膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)原則 精湛的手術(shù)技術(shù)只有結(jié)合完美的術(shù)后康復(fù)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)避免摔倒避免劇烈跳躍，急

9、轉(zhuǎn)急停運動避免過多的負(fù)重，并且避免在負(fù)重的情況下反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)。避免進(jìn)行劇烈的競技體育運動。保持體重，避免骨質(zhì)疏松術(shù)后六周后，注意預(yù)防和控制全身各部位炎癥的發(fā)生，防止造成人工關(guān)節(jié)感染據(jù)病人的具體情況，個性化康復(fù)指導(dǎo)37.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)避免摔倒37.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）的目的在于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正膝關(guān)節(jié)畸形，改善患膝功能狀態(tài)，從而提高患者的生活質(zhì)量。TKR術(shù)后進(jìn)行康復(fù)活動，可以最大限度地改善假體膝關(guān)節(jié)功能。TKR術(shù)后康復(fù)是否恰當(dāng)，不僅對手術(shù)效果有很大影響，而且直接影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此需進(jìn)行有計劃的康復(fù)鍛煉。 38.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)人工全

10、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）的目的在前交叉韌帶損傷診療進(jìn)展39.前交叉韌帶損傷診療進(jìn)展39.前交叉韌帶損傷前交叉韌帶損傷1.對日常行走功能影響不大，對運動功能影響大，2.重建有利于恢復(fù)運動能力和水平，防止關(guān)節(jié)過早病損，3.前內(nèi)側(cè)束有利于維持膝關(guān)節(jié)屈膝位的穩(wěn)定性，4.后外側(cè)束有利于維持膝關(guān)節(jié)伸膝位的穩(wěn)定性。40.前交叉韌帶損傷前交叉韌帶損傷40.檢查前抽屜試驗（Lachman）陽性。軸移試驗陽性。側(cè)方應(yīng)力試驗可陰性。X線可陰性。關(guān)節(jié)鏡檢查：MRI：前交叉韌帶損傷41.檢查前交叉韌帶損傷41.前交叉韌帶斷裂鏡下重建術(shù)42.前交叉韌帶斷裂鏡下重建術(shù)42.前交叉韌帶斷裂鏡下重建術(shù)43.前交叉韌帶斷裂鏡下重建

11、術(shù)43.重建材料自體材料骨髕腱骨(BPTB) 四股腘繩肌肌腱（HT）股四頭肌腱髕骨(QTPB) 異體材料BTB跟腱脛前肌和脛后肌肌腱半腱肌肌腱（HT）人工韌帶44.重建材料自體材料異體材料44.重建材料骨-髕腱-骨，ACL重建金標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點：移植物強度高，剛度大，移植物與骨隧道的愈合方式為速度較快的骨-骨愈合。缺點：易造成伸膝無力，誘發(fā)膝前痛，跪地痛，造成供區(qū)病損，局部皮膚感覺減退面積較大，無法進(jìn)行ACL的解剖重建進(jìn)展采用界面螺釘固定，有隧道壁破裂及固定可靠性不確切等缺陷改用懸吊式固定，避免界面螺釘?shù)娜秉c45.重建材料骨-髕腱-骨，ACL重建金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展45.重建材料腘繩肌腱優(yōu)點：移植物強度和剛度較

12、大，橫截面積較大，供區(qū)病損小，對伸膝裝置無干擾缺點：移植物和骨隧道愈合時間長，會造成腘繩肌無力，女性關(guān)節(jié)松弛率較高，股骨端隧道擴(kuò)大發(fā)生率較高進(jìn)展ST的單獨使用雙股ST重建四股ST重建8股HT雙束重建46.重建材料腘繩肌腱進(jìn)展46.重建材料股四頭肌肌腱，應(yīng)用全層厚的中13股四頭肌肌腱修復(fù)ACL，可增加移植物強度，臨床應(yīng)用較少，應(yīng)用于后交叉韌帶重建較多異體組織優(yōu)點：縮短手術(shù)時間，可據(jù)需要選擇相應(yīng)大小的移植物，無供區(qū)病損缺點：傳染疾病可能，免疫反應(yīng)，消毒及相關(guān)處理過程中造成移植物組織及物理特性改變，移植物塑性及愈合慢，費用增加47.重建材料股四頭肌肌腱，應(yīng)用全層厚的中13股四頭肌肌腱修復(fù)A過頂法重建

13、ACL過頂法重建ACL：移植物的股骨端不是固定于股骨外髁的隧道中，而是穿過髁間凹，從髁間凹后開口的外側(cè)（過頂點）繞過，固定于關(guān)節(jié)外的股骨上。適用于骨骺線未閉的青少年患者允許韌帶重建翻修時將移植物定位在合適的生物力學(xué)位置上可使用任何移植物和固定方法48.過頂法重建ACL過頂法重建ACL：移植物的股骨端不是固定于股前交叉韌帶翻修術(shù)分期進(jìn)行一期修復(fù)49.前交叉韌帶翻修術(shù)分期進(jìn)行49.后交叉韌帶損傷診療進(jìn)展50.后交叉韌帶損傷診療進(jìn)展50.后交叉韌帶損傷前方暴力：多合并其他損傷。體征：后抽屜試驗陽性。特點：前交叉韌帶導(dǎo)致膝的不穩(wěn)定；后交叉韌帶則引起病廢，又多并發(fā)半月板破裂。后抽屜試驗51.后交叉韌帶損傷前方暴力：后抽屜試驗51.后交叉韌帶重建及進(jìn)展脛骨隧道技術(shù)脛骨嵌入技術(shù)單束重建雙束重建后交叉韌帶加強術(shù)保留殘存纖維的后交叉韌帶重建不保留殘存纖維的后交叉韌帶重建52.后交叉韌帶重建及進(jìn)展脛骨隧道技術(shù)52.重建材料自體材料骨髕腱骨(BPTB) 半腱肌肌腱（HT）股四頭肌腱髕骨(QTPB) 腘繩肌腱 人工韌帶異體材料BTB跟腱脛前肌和脛后肌肌腱半腱肌肌腱5