化膿性腦膜炎病例討論課件

1、化膿性腦膜炎病例討論化膿性腦膜炎病例討論化膿性腦膜炎病例討論化膿性腦膜炎病例討論化膿性腦膜炎病例討論化膿性腦膜炎病例討論病例介紹姓名：張某某； 性別：女； 年齡：9月； 體重：9.1kg。 既往史患兒基本信息 雙胞胎之二，既往有間斷發(fā)熱病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，未按時(shí)預(yù)防接種疫苗。2病例介紹姓名：張某某； 性別：女；既往史患兒主因“發(fā)熱2天，抽搐1次”于2015.7.19入院。病例介紹現(xiàn)病史主訴： 患兒于入院前2天（7.17）無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5，偶有咳嗽，有痰、無流清涕，無打噴嚏等，無吐瀉、無皮疹等，家屬給予口服退燒藥，小兒退熱栓（具體劑量不詳），物理降溫治療，體溫可將至

2、正常，7.19日再次發(fā)熱，于入院前20分鐘左右出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼向上翻、四肢抽動(dòng)、口周略發(fā)紺，約持續(xù)1-2分鐘，按壓人中穴緩解，當(dāng)時(shí)測(cè)體溫38.0，為進(jìn)一步診治今來診，門診以“發(fā)熱抽搐原因待查：急性上呼吸道感染，熱性驚厥？”收住院。發(fā)病以來精神一般，飲食可，大小便正常。 3主因“發(fā)熱2天，抽搐1次”于2015.7.19入院。病例介紹病例介紹入院查體： 體溫：38.2，脈搏：154次/分，呼吸：32次/分，血壓：80/50mmHg，神清，精神一般，前囟平軟，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育正常，面色紅潤(rùn)，全身皮膚未見皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏?？诖郊t潤(rùn)，咽充血，扁桃體無腫大，未

3、見膿性分泌物。頸強(qiáng)直。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心音有力，心率154次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，肝脾未觸及腫大，未及包塊。叩鼓，腸鳴音3次/分，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無水腫。初步診斷：急性上呼吸道感染，熱性驚厥？ 中樞系統(tǒng)感染？實(shí)驗(yàn)室檢查（7.19）：血常規(guī) WBC:17.51X109/L NEUT%: 76.9%4病例介紹入院查體： 體溫：38.2，脈搏：15診療經(jīng)過7.19初步診斷：急性上呼吸道感染，熱性驚厥？ 中樞系統(tǒng)感染？藥物治療：青霉素 140萬u bid 熱毒寧 5ml qd 計(jì)劃于7.20行腰椎穿刺術(shù)5診療經(jīng)過7.19初步診斷：急性

4、上呼吸道感染，熱性驚厥？藥物治診療經(jīng)過7.20 患者今日體溫38.3，頸強(qiáng)直。患兒目前仍間斷發(fā)熱，患兒呈嗜睡狀，精神差，進(jìn)食1次，150ml，二便正常。藥物治療：注射用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 甘露醇 45ml q6今日行腰椎穿刺術(shù)葡萄糖（GLU）氯（Cl）腦脊液蛋白4.17 mmol/L104.3 mmol/L1.04 g/L目前診斷：化膿性腦膜炎腦脊液培養(yǎng)：陽性球菌感染腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查：無色，渾濁，潘氏實(shí)驗(yàn)：弱陽性，白細(xì)胞總數(shù)：3074.00X106/L6診療經(jīng)過7.20 患者今日體溫38.3，頸強(qiáng)直。診療經(jīng)過7.21 患兒入院第3天，體溫38，經(jīng)萬古霉素抗感染，甘露醇脫水降顱壓治

5、療1天后，患兒目前仍間斷發(fā)熱，熱峰無明顯降低，患兒呈睡眠狀，吃奶好，尿量好，大便1次，查體前囟略飽滿，雙肺呼吸音粗糙，無羅音，心腹未及異常。繼續(xù)當(dāng)前治療：注射用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 甘露醇 45ml q67診療經(jīng)過7.21 患兒入院第3天，體溫38，經(jīng)診療經(jīng)過7.22 患兒目前仍發(fā)熱，熱峰39.3左右，精神、飲食欠佳，二便正常。查體:患兒目前睡眠狀，前囟較前平軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗糙，未及干濕啰音，心音有力，律齊，未及雜音，腹軟、無壓痛，四肢活動(dòng)自如。藥物治療：注射用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 甘露醇 45ml q6 頭孢曲松

6、 0.9g qd 地塞米松磷酸鈉 4mg qd8診療經(jīng)過7.22 患兒目前仍發(fā)熱，熱峰39.3左右診療經(jīng)過7.23 患兒目前體溫正常，意識(shí)清楚，精神可，飲食較前好轉(zhuǎn)，小便正常，未大便，查體:神清，前囟較前明顯平軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸稍軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心音有力，律齊，未及雜音，腹軟、無壓痛，四肢活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)查體未及明顯異常。繼續(xù)當(dāng)前治療：注射用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 甘露醇 45ml q6 頭孢曲松 0.9g qd 地塞米松磷酸鈉 4mg qd腦脊液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：肺炎鏈球菌9診療經(jīng)過7.23 繼續(xù)當(dāng)前治療：注射用鹽酸萬古診療經(jīng)過藥敏結(jié)果10

7、診療經(jīng)過藥敏結(jié)果10診療經(jīng)過7.26 患兒目前體溫正常，意識(shí)清楚，精神可，飲食較前好轉(zhuǎn)，小便正常，未大便，查體:神清，前囟較前明顯平軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心音有力，律齊，未及雜音，腹軟、無壓痛，四肢活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)查體未及明顯異常。 藥物治療： 注射用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 甘露醇 45ml q6 頭孢曲松 0.9g qd 今日停用地塞米松11診療經(jīng)過7.26 患兒目前體溫正常，意識(shí)清楚，診療經(jīng)過7.27 患兒無發(fā)熱，無吐瀉，無抽搐，意識(shí)清晰，精神、食欲好，二便正常，查體:神志清晰，頸軟，無抵抗，心肺腹未及明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查

8、體無異常。繼續(xù)當(dāng)前治療：注射用鹽酸萬古霉素 0.125g q8 甘露醇 45ml q6 頭孢曲松 0.9g qd 今日復(fù)查腦脊液葡萄糖（GLU）氯（Cl）腦脊液蛋白白細(xì)胞總數(shù)7.204.17 mmol/L104.3 mmol/L1.04 g/L3074.00X106/L7.272.28 mmol/L122.0 mmol/L0.36 g/L24.00X106/L無色，透明，潘氏實(shí)驗(yàn)：弱陽性12診療經(jīng)過7.27 患兒無發(fā)熱，無吐瀉，無抽搐，意診療經(jīng)過7.31 患兒體溫正常，精神、食欲好，二便正常，查體:神清，頸軟，無抵抗，心肺腹未及明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。藥物治療：注射用鹽酸萬古霉素 0.1

9、25g q8 頭孢曲松 0.9g qd 今日停用甘露醇13診療經(jīng)過7.31 患兒體溫正常，精神、食欲好，二便診療經(jīng)過8.04 患兒體溫正常，精神、飲食好，二便正常，查體:神清，頸軟，無抵抗，心肺腹未及明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。今日停藥萬古霉素 藥物治療： 頭孢曲松 0.9g qd 今日復(fù)查腦脊液日期葡萄糖（GLU）氯（Cl）腦脊液蛋白白細(xì)胞總數(shù)7.204.17 mmol/L104.3 mmol/L1.04 g/L3074.00X106/L7.272.28 mmol/L122.0 mmol/L0.36 g/L24.00X106/L8.042.24 mmol/L127.5 mmol/L0.23

10、 g/L4.00X106/L無色，透明，潘氏實(shí)驗(yàn)：陰性14診療經(jīng)過8.04 患兒體溫正常，精神、飲食好，二便8.06 患兒無發(fā)熱，精神、飲食好，二便正常，查體:神清，頸軟，無抵抗，心肺腹未及明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常，于今日出院。診療經(jīng)過158.06 患兒無發(fā)熱，精神、飲食好，二便正常，查體化膿性腦膜炎 病因?qū)W 臨床表現(xiàn) 診斷 治療16化膿性腦膜炎 病因?qū)W16 由化膿性細(xì)菌引起的急性顱內(nèi)感染，病 變部位主要在腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜）； 臨床主要表現(xiàn)發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識(shí)喪 失、顱壓增高、腦膜刺激征，及腦脊液改變； 迄今病死率（515）和后遺癥發(fā)生率 高，幸存者中1/3有后遺癥；主要發(fā)生于嬰幼兒，

11、越年幼預(yù)后越嚴(yán)重。 對(duì)本病的幾點(diǎn)基本認(rèn)識(shí)17 由化膿性細(xì)菌引起的急性顱內(nèi)感染，病 腦室的構(gòu)成第三腦室腦室側(cè) 腦 室第四腦室 以上三個(gè)腦室屬正常發(fā)育形成18 腦室的構(gòu)成第三腦室腦室側(cè) 腦 室第四腦室 以上三個(gè)腦 什么是腦脊液？ 腦脊液是充滿于腦室系統(tǒng)、脊髓中央管和蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的無色透明液體，內(nèi)含無機(jī)離子、葡萄糖和少量蛋白，細(xì)胞很少，主要為單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。 腦脊液位于蛛網(wǎng)膜及軟腦膜之間。19 什么是腦脊液？ 腦和脊髓表面有三層被膜和三個(gè)潛在的腔隙外內(nèi)骨 膜硬 膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜硬膜外隙硬軟硬膜下隙蛛網(wǎng)膜下隙腦脊液20腦和脊髓表面有三層被膜和三個(gè)潛在的腔隙外內(nèi)骨 膜硬 第四腦室及脊髓中央管和蛛網(wǎng)膜下

12、腔相通。側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦導(dǎo)水管第四腦室脊髓中央管蛛網(wǎng)膜下隙21第四腦室及脊髓中央管和蛛網(wǎng)膜下腔相通。側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦脊液的循環(huán)22腦脊液的循環(huán)22 病因?qū)W致病菌 小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎鏈球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明 國(guó) 內(nèi) （1093例） 1/3 22% 9.1% ？ ？ ？ 1/3 國(guó) 外（401例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3% _ 腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 三種菌占小兒腦膜炎2/3以上23 病因?qū)W致病菌 病原菌入侵途徑 血源性（絕大多數(shù)）； 鄰近組織器官感染擴(kuò)散； 異常通道直接入侵。24病原菌入

13、侵途徑24臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn) 3月以下幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥、可能有休克體溫正?；蚪档停徊怀?、不哭、不動(dòng)；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、 Kernigs、 Brudzinski征不明顯25臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn) 3月以下幼嬰及新診斷 早期診斷，早期治療； 任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。 注意幼嬰、新生兒的不典型表現(xiàn) 腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)；生化檢查：糖 蛋白 氯化物 尋找病原菌：涂片Grams染色、 培養(yǎng)（藥敏）

14、26診斷 早期診斷，早期治療；26 幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變腦脊液壓 力(mmH2O）外 觀白細(xì)胞數(shù)(個(gè)/106）Pandy試 驗(yàn) 蛋 白 (g/L） 糖(mmol/L） 其它改變正 常 1801.76Kpa 清 10 0.2 0.42.84.5氯化物 110120mmol/L化膿性腦膜炎 高米湯樣數(shù)百數(shù)萬,多核為主+ +明顯增高明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。結(jié)核性腦膜炎高或較高毛玻璃數(shù)十?dāng)?shù)百，淋巴為主+ +明顯增高 （通常1克以上） 減 少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可降低病毒性腦、腦膜炎正?；蜉^高清、或不太清正常數(shù)百，淋巴為主+正?；蛏栽黾?正常特異性抗體增高，可

15、分離出病毒隱球菌性腦膜炎 高 不太清數(shù)十?dāng)?shù)百，淋巴為主+ +增多 （通常1克以上）減 少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。27 幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變腦脊液壓 治療 抗生素治療治療原則：盡早、足量、足療程，靜脈給藥選藥原則：致病菌敏感，CSF內(nèi)濃度高，副作用小常見病原菌選藥:經(jīng)驗(yàn)治療病原菌明確者應(yīng)參照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選 用抗生素28治療 抗生素治療28經(jīng)驗(yàn)治療易感因素常見致病菌推薦抗菌治療年齡1個(gè)月無乳鏈球菌、大腸桿菌、單核細(xì)胞增多性李斯德菌、克雷伯菌屬氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟；氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類123個(gè)月肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、無乳鏈球菌、嗜血流感桿菌、大腸桿菌萬古霉素

16、聯(lián)合三代頭孢250歲腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌萬古霉素聯(lián)合三代頭孢50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、單核細(xì)菌增多性李斯德菌、需氧革蘭陰性桿菌萬古霉素聯(lián)合氨芐西林聯(lián)合三代頭孢腦外傷顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A群溶血性鏈球菌萬古霉素聯(lián)合三代頭孢開放性腦外傷金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟/頭孢他啶/美羅培南神經(jīng)外科術(shù)后需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟/頭孢他啶/美羅培南腦脊液分流術(shù)后凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟/頭孢他啶/美羅培南 不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)抗菌治療29經(jīng)驗(yàn)治療易感因素常見致病菌推薦抗菌治療年齡1個(gè)月無乳鏈球菌致病菌推薦治療備選治療肺炎鏈球菌萬古霉素+三代頭孢美洛培南、氟喹諾酮類腦膜炎奈瑟菌三代頭孢青霉素、氨芐西林、氯霉素、氟喹諾酮類、氨曲南單核細(xì)菌增多性李斯德菌氨芐西林或青霉素復(fù)方新諾明、美洛培南無乳鏈球菌氨芐西林或青霉素三代頭孢流感嗜血桿菌三代頭孢氯霉素、頭孢吡肟、美洛培南、氟喹諾酮類大腸桿菌三代頭孢頭孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹諾酮類、復(fù)方新諾明確定致病