使用二甲雙胍病例分享

1、 患者描述患 者：曹某，男性，53歲主 訴：口干、多飲、多尿16年，加重2個月。第一頁，共二十三頁。 患者描述現(xiàn)病史： 患者16年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，查血糖升高，當時測空腹血糖14.0mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，一直予胰島素泵皮下注射控制血糖，血糖控制一般，空腹血糖在8-12mmol/L左右，餐后血糖在10-16mmol/L。4年前開始，患者出現(xiàn)尿中泡沫，伴全身乏力不適，查尿蛋白陽性，肌酐、尿素氮均升高（具體數(shù)值不詳），診斷為“糖尿病腎病”，予加用保腎、降尿蛋白等藥物治療，未定期監(jiān)測及調(diào)整血糖，未予生活方式干預(yù)。1年前HbA1C 11%，目前治療方案為胰島素泵（諾和銳基礎(chǔ)

2、量23U、三餐前8U-8U-6U）聯(lián)合阿卡波糖50mg tid、沙格列汀 5mg qd。患者近2個月血糖控制欠佳，空腹最高15mmol/l左右，現(xiàn)為求進一步治療以“2型糖尿病并腎病”收入院。 第二頁，共二十三頁。 患者描述既往史：因“腎結(jié)核”行左腎切除術(shù)11年。有“糖尿病腎病”病史4年，有脂肪肝、高脂血癥病史。個人史：山東本地人，有吸煙史30年，已戒煙3個月。家族史：父親因肺癌去世。 第三頁，共二十三頁。 體格檢查：生命體征：T：36.1 Bp：132/81mmHg HR：80次/分 身高：170cm 體重：90kg BMI： 31.14kg/m 心、肺、腹 （-）臨床檢查患者描述第四頁，共二

3、十三頁。尿常規(guī)： GLU(4+) ，PRO(-), KET(-)生化全套：血糖： 12.84mmoL/L 腎功能：Bun 12.28mmol/L Cr 124umol/L UA 521umol/L 血脂： TG 4.11mmol/l TC 3.66mmol/l LDL-C 1.59mmol/l HDL-C 0.62mmol/l 肌酐清除率：77.5ml/min 肝功能、電解質(zhì)：正常臨床檢查第五頁，共二十三頁。HbA1c：11.2%24小時尿蛋白定量：0.98 mg 尿微量白蛋白：952mg/l甲狀腺、性腺功能：正常。臨床檢查第六頁，共二十三頁。胰島素釋放試驗：臨床檢查0min30min60mi

4、n120min180min胰島素(pmol/l)9.3033.941.322.712.6C肽(ng/ml)1.661.962.343.143.02血糖（mmol/l）10.913.717.319.914.5第七頁，共二十三頁。 心電圖：正常 腹部B超：脂肪肝。 眼底照相：雙眼視盤色紅邊界清，視網(wǎng)膜散在出血點，未見明顯滲出。 頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層增厚。 臨床檢查第八頁，共二十三頁。 診斷1： 2型糖尿病 糖尿病腎?。↖V期） 糖尿病視網(wǎng)膜病變 診斷2：高脂血癥 診斷3：脂肪肝 診斷4：高尿酸血癥 初步診斷第九頁，共二十三頁。 病情評估： 1.中年男性，超重。 2.糖尿病病史長。 3.既

5、往有一側(cè)腎切除病史，糖尿病腎病病史數(shù)年，本次入院查肌酐、尿蛋白定量均高 于正常。 4.院外長期胰島泵聯(lián)合阿卡波糖、沙格列汀治療。血糖控制極差，HbA1c：11.2%診療經(jīng)過第十頁，共二十三頁。CDS 2010中國指南IDF 2012指南ADA-EASD 2012 共同聲明AACE 2013 指南NICE 2009指南第十一頁，共二十三頁。前瞻性、隨機、安慰劑對照多中心臨床研究，納入390例胰島素治療2型糖尿病患者，隨機分配至二甲雙胍（最大劑量2550 mg/d）+胰島素治療組和安慰劑+胰島素治療組，隨訪4.3年。血糖均值Kooy A, et al. Arch Intern Med. 2009;

6、 169(6):616-25Cefalu WT. Nat Rev Endocrinol. 2009;5(9):478-9糖化血紅蛋白均值糖化血紅蛋白87.97.87.77.67.57.47.37.27.17-0.40%, P0.0017.97.5180%mg/dL170160150140130120147.7140.5169.4160.3餐前血糖餐后血糖胰島素+安慰劑胰島素+二甲雙胍第十二頁，共二十三頁。 治療策略： 1.糖尿病教育，飲食、運動、戒煙限酒 2.降低胰島素泵胰島素用量，繼用阿卡波糖、沙格列?。?3.加用二甲雙胍：500mg？850mg？ 4.目標血糖 空腹6-8mmol/L，餐后

7、7-9mmol/L HbA1c6.5%診療經(jīng)過第十三頁，共二十三頁。CDS 2010中國指南IDF 2012指南ADA-EASD 2012 共同聲明AACE 2013 指南NICE 2009指南國內(nèi)外指南針對二甲雙胍的推薦第十四頁，共二十三頁。前瞻性、隨機、安慰劑對照多中心臨床研究，納入390例胰島素治療2型糖尿病患者，隨機分配至二甲雙胍（最大劑量2550 mg/d）+胰島素治療組和安慰劑+胰島素治療組，隨訪4.3年。血糖均值Kooy A, et al. Arch Intern Med. 2009; 169(6):616-25Cefalu WT. Nat Rev Endocrinol. 200

8、9;5(9):478-9糖化血紅蛋白均值糖化血紅蛋白87.97.87.77.67.57.47.37.27.17-0.40%, P0.0017.97.5180%mg/dL170160150140130120147.7140.5169.4160.3餐前血糖餐后血糖胰島素+安慰劑胰島素+二甲雙胍HOME研究：二甲雙胍聯(lián)合胰島素較單用胰島素降糖獲益更多第十五頁，共二十三頁。診療經(jīng)過第十六頁，共二十三頁。診療經(jīng)過第十七頁，共二十三頁。診療經(jīng)過治療策略： 1.胰島素：入院時 諾和銳基礎(chǔ)量23U、三餐前8U-8U-6U 入院后 諾和銳基礎(chǔ)量20U、三餐前6U-7U-5U 2.二甲雙胍：格華止 850mg b

9、id 3. 停阿卡波糖 50mg 3次/日， 繼用沙格列汀 5mg qd第十八頁，共二十三頁。 診療經(jīng)過 入院血糖及治療情況時間空腹早餐后2h中餐 前中餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3am血糖14.410.59.713.910.213.09.78.6胰島素 6U 7U 5U基礎(chǔ)20u沙格列汀5mg二甲雙胍0.85g0.85g第十九頁，共二十三頁。 診療經(jīng)過 3天后血糖時間空腹早餐后2h中餐 前中餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3點血糖mmol/L7.07.06.87.56.76.46.6 5.4二甲雙胍850mg850mg沙格列汀5mg胰島素6u 7u5U基礎(chǔ)20u第二十頁，共二十三頁。 出院前降糖方案： 1.諾和銳6U、7U、5U ih三餐前+諾和銳 20U ih基礎(chǔ)量 2.格華止 850mg bid 3.沙格列汀 5mg qd診療轉(zhuǎn)歸第二十一頁，共二十三頁。 診療經(jīng)過 出院前血糖時間空腹早餐后2h中餐 前中餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3點血糖mmol/L6.310.16.67.25.49.07.75.9第二十二頁，共二十三頁。尿常規(guī)： GLU(-) ，PRO(-), KET(-)生化全套：空腹血糖：6.4mmol/L（靜脈）；早餐后2h 7.4mmol/L（指尖） 腎功