冠心病的診療策略培訓(xùn)課件

1、冠心病的診療策略冠心病的診療策略冠心病診斷和治療新進(jìn)展病 例女性，72歲，因反復(fù)胸悶3年住院。3年前反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)數(shù)十 分鐘至1小時(shí)，與運(yùn)動(dòng)無明顯關(guān)系，服救心丹后癥狀好轉(zhuǎn)。ECG：心肌勞累，偶發(fā)室性早搏。胸片：符合高冠心。診斷：冠心病冠心病的診療策略2冠心病診斷和治療新進(jìn)展病 例冠心病的診療策略2冠心病診斷和治療新進(jìn)展一. 冠心病的診斷 冠心病是我國誤診率最高的疾病。我國冠心病誤診率、漏診率高的主要原因有：.沒有可操作性冠心病診斷指引。概念模糊不清，如“隱性冠心病”、“早期冠心病”等。冠心病的診療策略3冠心病診斷和治療新進(jìn)展一. 冠心病的診斷冠心病的診療策略3冠心病診斷和治療新進(jìn)展我

2、國冠心病誤診率、漏診率高的主要原因有:臆測(cè)性診斷，對(duì)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)重視不夠，臨床應(yīng)用不夠普及放射核素心肌掃描假陽性率較國外資料高，需總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。冠脈造影普及率低。冠心病的診療策略4冠心病診斷和治療新進(jìn)展我國冠心病誤診率、漏診率高的主要原因有冠心病診斷和治療新進(jìn)展隱 性 冠 心 病 系指中年以上的患者，無臨床癥狀，休息時(shí)心電圖有明顯缺血表現(xiàn)，或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、藥物負(fù)荷、心肌核素檢查陽性，并具有某些冠心病易患因素，如高血脂、高血壓、糖尿病等，無其他原因可查者。 現(xiàn)代冠心病診斷學(xué)冠心病的診療策略5冠心病診斷和治療新進(jìn)展隱 性 冠 心 病冠心病的診療策略5冠心病診斷和治療新進(jìn)展冠 心 病 心 律 失 常 型 一般認(rèn)

3、為年齡在40歲以上，有嚴(yán)重心律失常而不能以高血壓、心肌病或其他原因解釋者，即可診斷為心律失常型冠心病。 現(xiàn)代冠心病診斷學(xué)冠心病的診療策略6冠心病診斷和治療新進(jìn)展冠 心 病 心 律 失 常 型冠心病的冠心病診斷和治療新進(jìn)展冠心病診斷應(yīng)根據(jù)：詳細(xì)病史詢問；負(fù)荷實(shí)驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析結(jié)果;必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，明確診斷。冠心病的診療策略7冠心病診斷和治療新進(jìn)展冠心病診斷應(yīng)根據(jù)：冠心病的診療策略7冠心病診斷和治療新進(jìn)展心電圖運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)特異性7075%，敏感性8590%分析結(jié)果時(shí)要注意結(jié)合病史及危險(xiǎn)因素結(jié)合性別、年齡觀察ST段下移形態(tài)ST段下移出現(xiàn)時(shí)間冠心病的診療策略8冠心病診斷和治療新進(jìn)展心電圖運(yùn)動(dòng)

4、平板試驗(yàn)冠心病的診療策略8冠心病診斷和治療新進(jìn)展心血管事件高危的運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)表現(xiàn)心率不能達(dá)到120bpmST段下移2mm運(yùn)動(dòng)后ST段下移持續(xù)6min多導(dǎo)聯(lián)ST段下移收縮壓不升或下降無Q波導(dǎo)聯(lián)ST段上移運(yùn)動(dòng)誘發(fā)室速冠心病的診療策略9冠心病診斷和治療新進(jìn)展心血管事件高危的運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)表現(xiàn)冠心病冠心病診斷和治療新進(jìn)展運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單易行，價(jià)廉，重復(fù)性好宜作為篩選方法缺點(diǎn)特異性稍低假陽性；女性，下壁ST-T改變束支阻滯時(shí)影響結(jié)果判斷冠心病的診療策略10冠心病診斷和治療新進(jìn)展運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)冠心病的診療策略冠心病診斷和治療新進(jìn)展心肌掃描負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)ECT心肌掃描藥物負(fù)荷試驗(yàn)，常用潘生

5、丁或腺苷特異性80%敏感性90%冠心病的診療策略11冠心病診斷和治療新進(jìn)展心肌掃描負(fù)荷試驗(yàn)冠心病的診療策略11冠心病診斷和治療新進(jìn)展超聲負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)超聲負(fù)荷試驗(yàn)藥物負(fù)荷試驗(yàn)：多巴酚酊胺、腺苷敏感性85-90%特異性90%冠心病的診療策略12冠心病診斷和治療新進(jìn)展超聲負(fù)荷試驗(yàn)冠心病的診療策略12冠心病診斷和治療新進(jìn)展冠脈造影檢查冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”安全性高，并發(fā)癥低為進(jìn)一步治療提供科學(xué)、可靠的依據(jù)冠心病的診療策略13冠心病診斷和治療新進(jìn)展冠脈造影檢查冠心病的診療策略13冠心病的診療策略培訓(xùn)課件冠心病診斷和治療新進(jìn)展新的冠心病檢查方法血管內(nèi)超聲（IVUS）正電子發(fā)射斷層顯象（PET）血管內(nèi)多普勒

6、血管鏡檢查超高速CT冠心病的診療策略15冠心病診斷和治療新進(jìn)展新的冠心病檢查方法冠心病的診療策略15Nissen et al. In: Topol. Interventional Cardiology Update. 14;1995.血管造影術(shù)不明顯的粥樣斑冠心病的診療策略16Nissen et al. In: Topol. Inter穩(wěn)定型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛（不用藥物穩(wěn)定者）不穩(wěn)定型（反復(fù)心肌缺血、臨床高危）或活動(dòng)障礙者負(fù)荷試驗(yàn)、進(jìn)行危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)冠脈造影 典型心絞痛（男性或絕經(jīng)后女性） 胸痛的檢查程序（1）冠心病的診療策略17穩(wěn)定型心絞痛或不穩(wěn)定型（反復(fù)負(fù)荷試驗(yàn)、冠脈造影 典型心絞痛（冠

7、心病危險(xiǎn)因素?zé)o冠心病危險(xiǎn)因素負(fù)荷試驗(yàn)、進(jìn)行危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè) 典型心絞痛絕經(jīng)前女性或非典型心絞痛男性或絕經(jīng)后女性 胸痛的檢查程序（2）非心血管疾病檢查（如反流性食管炎、潰瘍病等），若檢查結(jié)果陰性行負(fù)荷試驗(yàn)冠心病的診療策略18冠心病無冠心病負(fù)荷試驗(yàn)、 典型心絞痛絕經(jīng)前女性胸痛的檢查程序胸痛，非典型心絞痛（絕經(jīng)前女性）非心血管疾病檢查，如檢查結(jié)果陰性，及癥狀持續(xù)存在，則行負(fù)荷試驗(yàn)胸痛的檢查程序（3）冠心病的診療策略19胸痛，非典型心絞痛（絕經(jīng)前女性）非心血管疾病檢查，如檢查結(jié)果Classification of unstable angina冠心病的診療策略20Classification of uns

8、table ang不穩(wěn)定心絞痛的危險(xiǎn)分層臨床因素年齡原有基礎(chǔ)的左室功能冠脈解剖糖尿病心絞痛的病史特點(diǎn)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖心肌缺血的表現(xiàn) ST段和T波改變肌鈣蛋白反應(yīng)蛋白纖維蛋白肽冠心病的診療策略21不穩(wěn)定心絞痛的危險(xiǎn)分層臨床因素心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖冠心病的診療Troponin I levels to predict the risk of mortality in Acute Coronary Syndromes冠心病的診療策略22Troponin I levels to predict t表現(xiàn)高危中危低危至少出現(xiàn)其中一項(xiàng)無高危表現(xiàn), 但有以下其中一項(xiàng) 無高、中危表現(xiàn)，但有以下其中一項(xiàng)病史 48

9、hrs 以內(nèi)缺血癥狀加劇既往有 MI, 周圍血管或腦血管病,或 CABG史, 既往使用aspirin胸痛特征靜息胸痛(20 min)靜息胸痛(20 min), 但已緩解, 高度懷疑 CAD近2周新出現(xiàn) CCS Class 或 心絞痛, 高度懷疑 CAD靜息心絞痛 (70y新出現(xiàn)或加重性出現(xiàn)的雜音S3 或新出現(xiàn)或加重性出現(xiàn)的羅音低血壓, 心動(dòng)過緩, 心動(dòng)過速年齡75yECG表現(xiàn)靜息心絞痛 伴一過性 ST段改變 0.05mVT波倒置 0.2mV胸痛時(shí)ECG正?；驔]有改變新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯病理性 Q波持續(xù)性VT心肌酶學(xué)明顯升高(如 TnT or TnI 0.1 ng/mL)輕度升高 (如 TnT

10、or TnI 0.1 ng/mL)正常Short time risk of death or nonfatal MI in patients with UA冠心病的診療策略23表現(xiàn)高危中危低危至少出現(xiàn)其中一項(xiàng)無高危表現(xiàn), 但有以下其中一高危至少出現(xiàn)其中一項(xiàng):持續(xù)性、靜息胸痛(20 min)肺水腫, 極可能為缺血引起的新出現(xiàn)或加重性出現(xiàn)的雜音S3 或新出現(xiàn)或加重性出現(xiàn)的羅音心絞痛伴低血壓, 心動(dòng)過緩, 心動(dòng)過速靜息心絞痛 伴一過性 ST段改變 0.05mV新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯持續(xù)性VT酶學(xué)明顯升高(如 TnT or TnI 0.1 ng/mL)冠心病的診療策略24高危至少出現(xiàn)其中一項(xiàng):持續(xù)性、靜息胸痛(20 min)冠中危無高危表現(xiàn), 但有以下其中一項(xiàng)靜息胸痛(20 min), 但已緩解, 高度懷疑 CAD靜息心絞痛 (70y睡眠性心絞痛心絞痛伴波動(dòng)態(tài)性改變近2周新出現(xiàn) CCS Class 或 心絞痛, 高度懷疑 CAD病理性 Q波酶學(xué)輕度升高 (如 TnT or TnI 0.1 ng/mL)冠心病的診療策略25中危無高危表現(xiàn), 但有以下其中一項(xiàng)冠心病的診療策略25低危無高、中危表現(xiàn)，但有以下其中一項(xiàng):心絞痛發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間增加心絞痛域值