冠心病社區(qū)防治建議

1、關(guān)于冠心病社區(qū)防治建議第1頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四前言冠心病發(fā)病在中國(guó)呈明顯上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響著人民群眾的身體健康和生命質(zhì)量，國(guó)內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)均表明改變不健康生活方式和控制發(fā)病危險(xiǎn)因素可以有效地減輕和延緩冠心病發(fā)生和發(fā)展。 第2頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，開(kāi)展冠心病社區(qū)綜合防治，有利于預(yù)防發(fā)病，減少冠脈事件、防止并發(fā)癥及降低醫(yī)療費(fèi)用。 第3頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尚無(wú)冠心病社區(qū)防治方面的指南和規(guī)范，難以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)冠心病人的有效管理。第4頁(yè)，共36頁(yè)

2、，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四冠心病的分型與診斷 第5頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四關(guān)于冠心病的診斷問(wèn)題目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”雖然是冠狀動(dòng)脈造影，但是對(duì)于社區(qū)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，臨床表現(xiàn)（包括病史）與心電圖是非常重要的。在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)鑒別診斷的重要性很大。第6頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四心絞痛的分型 心絞痛目前分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。（一）穩(wěn)定型心絞痛(stable angina)。（二）不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina) 。 第7頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四急性冠脈綜合征

3、(acute coronary syndrome，ACS)急性冠脈綜合征包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，繼發(fā)血栓形成，統(tǒng)稱(chēng)之為ACS。 第8頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四冠心病的輔助檢查 心電圖（ECG） /社區(qū)站動(dòng)態(tài)心電圖/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖放射性核素心臟顯像 冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心第9頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四冠心病的社區(qū)治療一 冠心病教育社區(qū)醫(yī)生應(yīng)讓冠心病患者掌握以下知識(shí)：1什么是冠心??？2冠

4、心病的危險(xiǎn)因素有哪些？3冠心病的主要癥狀4冠心病的危害：第10頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四5冠心病的治療方案有：（1） 提倡用改善生活方式來(lái)預(yù)防和治療冠心病，控制危險(xiǎn)因素（社區(qū)）（2） 藥物治療（社區(qū)）（3） 介入治療（上級(jí)機(jī)構(gòu)）（4） 手術(shù)治療（上級(jí)機(jī)構(gòu)）（5） 心理教育（社區(qū)與上級(jí)機(jī)構(gòu)共同）第11頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四 二冠心病的社區(qū)管理1建立登記制度建立健康檔案并進(jìn)行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見(jiàn)附錄）2建立隨訪制度（1） 冠心病患者的治療方案確定后，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。（2） 不穩(wěn)定心絞痛患者出院后，低危險(xiǎn)組患者應(yīng)1-

5、2月隨訪一次；中、高危險(xiǎn)組患者無(wú)論是否進(jìn)行介入治療，都應(yīng)至少1個(gè)月隨訪一次。（3） 與患者預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間第12頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四1、非藥物治療/干預(yù) 糾正不良飲食習(xí)慣 糾正血脂紊亂 戒煙 減輕體重 控制高血壓、糖尿病的發(fā)病 康復(fù)治療 三冠心病的社區(qū)干預(yù)第13頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四2、藥物治療 /干預(yù)阿司匹林 （75-325mg/日）噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立維） 硝酸酯制劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 ACEI/ARB他汀類(lèi) 第14頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四冠心病治療的ABCD

6、EA：阿斯匹林和ACEIB：受體阻滯劑C：他汀類(lèi)藥物與戒煙D：飲食與控制血糖E：健康教育與鍛煉 第15頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四冠心病的社區(qū)預(yù)防與轉(zhuǎn)診冠心病的一級(jí)預(yù)防 冠心病的一級(jí)預(yù)防即對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)。第16頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四冠心病的二級(jí)預(yù)防 冠心病的二級(jí)預(yù)防是指對(duì)冠心病患者做出早期檢出和診斷，并采用藥物和非藥物的手段，預(yù)防病情發(fā)展以及并發(fā)癥的發(fā)生。包括對(duì)患者及其家屬的健康教育。 第17頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四冠心病的三級(jí)預(yù)防：主要針對(duì)后期的冠心病患者進(jìn)行合理、適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療措施，預(yù)防嚴(yán)

7、重并發(fā)癥，防止傷殘的發(fā)生。包括：必要的心理康復(fù)指導(dǎo)，堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。 第18頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四冠心病人的雙向轉(zhuǎn)診 （技術(shù)路徑 ）第19頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四1、慢性穩(wěn)定型心絞痛病人的轉(zhuǎn)診：社區(qū) 到 專(zhuān)科1）、初始心電圖即顯示既往有心肌梗死； 2）、聽(tīng)到雜音，可疑主動(dòng)脈狹窄；3）、需作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查；4）、初次發(fā)現(xiàn)患有重大共存疾病，如糖尿??；5）、每半年一次的專(zhuān)科隨訪；6）、治療無(wú)效或效果不佳；7）、進(jìn)行病人個(gè)體管理時(shí)出現(xiàn)困難，特別是具有較多危險(xiǎn)因素者；8）、病人不服從全科醫(yī)生的治療； 9）、病人或家屬、朋友要求盡早轉(zhuǎn)

8、診。 第20頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四1、疑似冠心病病人的轉(zhuǎn)診：社區(qū) 專(zhuān)科 1）、疑為或確診為急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑為或確診為不穩(wěn)定心絞痛 ；3）、癥狀不典型，需要進(jìn)一步確診 ；4）、疑為慢性穩(wěn)定型心絞痛且有冠心病陽(yáng)性家族史和/或有多種高危因素第21頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四診斷明確后穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛急性心梗治療有效，癥狀消失，進(jìn)行總體評(píng)估后。肌鈣蛋白（-），治療有效，癥狀消失。肌鈣蛋白（+），治療有效，癥狀消失3-5天。酶學(xué)指標(biāo)得到控制10-14天，或介入治療后7-10天。社區(qū)醫(yī)師專(zhuān)科到社區(qū)第22頁(yè)，共36頁(yè)，

9、2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四專(zhuān)科醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單：寫(xiě)明病人回社區(qū)后的診斷治療及復(fù)查建議，并注明醫(yī)生姓名和聯(lián)系電話(huà)電話(huà)通知社區(qū) 醫(yī)生病人獨(dú)自或在家人陪護(hù)下，自帶轉(zhuǎn)診單社區(qū)（社區(qū)康復(fù)請(qǐng)見(jiàn)下一頁(yè)）出院后的冠心病病人 第23頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四（出院后）冠心病人的社區(qū)康復(fù) 一、冠心病病人出院后的定期隨訪。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期隨訪第24頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四二、心功能的康復(fù)出院后首先由全科醫(yī)師進(jìn)行心功能的評(píng)價(jià)（NY分級(jí)），然后在社區(qū)全科醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸增加活動(dòng)量。第25頁(yè)，共3

10、6頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四三、心理的康復(fù)第26頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四四、 改變不良行為出院后首先進(jìn)行冠心病人危險(xiǎn)因素的評(píng)估：可改變的危險(xiǎn)因素：如吸煙、肥胖、血脂異常等不可改變的危險(xiǎn)因素：如年齡等。第27頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四附錄（一）流程圖第28頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四伴咳嗽伴吞咽困難伴咯血伴呼吸困難氣管、支氣管疾病食道疾病肺炎肺結(jié)核肺癌肺栓塞肺炎氣胸胸膜炎相應(yīng)處理懷疑或確診AMI心血管專(zhuān)科（門(mén)診或病房）除外冠心病冠心病確診癥狀不典型疑為不穩(wěn)定心絞痛疑為慢性穩(wěn)定心絞

11、痛有家族史或多種高危因素可疑胸痛非心源胸痛心源胸痛 問(wèn)診查體ECG等第29頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四心血管專(zhuān)科（門(mén)診或病房）低危組高危組1-2個(gè)月隨訪一次1個(gè)月隨訪一次冠心病二、三級(jí)預(yù)防非藥物和藥物治療冠心病病人 建立健康檔案并進(jìn)行登記 不穩(wěn)定心絞痛 穩(wěn)定心絞痛 第30頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四疑似ACS的病人12導(dǎo)聯(lián)的心電圖ST段抬高ST段下降或動(dòng)態(tài)T波改變正?；驘o(wú)變化20-30分鐘后再做心電圖懷疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救護(hù)車(chē)（開(kāi)放靜脈通道）懷疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救護(hù)車(chē)（開(kāi)放

12、靜脈通道）有變化無(wú)變化隨診相應(yīng)處理同左第31頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四社區(qū)管理路徑附錄（二）第32頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四1、心梗病人出院后社區(qū)管理路徑時(shí)間管理內(nèi)容第1周第一次家訪或門(mén)診（收出院?jiǎn)?轉(zhuǎn)診單，總體評(píng)估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家訪或門(mén)診（其中第2周如有專(zhuān)科復(fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話(huà)隨訪）。第4周第4周專(zhuān)科復(fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話(huà)隨訪（如果服用抵克立得/波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)結(jié)果）。第5-12周每2周到社區(qū)站復(fù)查一次包括總體評(píng)估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等（其中第8周專(zhuān)科復(fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電

13、話(huà)隨訪，如果服用抵克立得/波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)結(jié)果）。第3-6個(gè)月每月到社區(qū)站復(fù)查一次包括總體評(píng)估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等（至少?gòu)?fù)查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立維者還查血常規(guī)），并根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。其他說(shuō)明6個(gè)月后病人病情穩(wěn)定則進(jìn)入穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑（見(jiàn)下面），如出現(xiàn)特殊情況應(yīng)及時(shí)與專(zhuān)科醫(yī)生聯(lián)系，按專(zhuān)科醫(yī)生意見(jiàn)執(zhí)行。第33頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四2穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑 （1）建立或填寫(xiě)個(gè)人健康檔案（包括冠心病人登記表）（2）曾到專(zhuān)科就診的病人，社區(qū)醫(yī)師了解專(zhuān)科診療情況并及時(shí)把轉(zhuǎn)診單歸檔（3）制定相應(yīng)的治療計(jì)劃和危險(xiǎn)因素干預(yù)計(jì)劃（吸煙、高膽固醇、高血壓等）（4）二級(jí)預(yù)防性治療計(jì)劃（ABC用藥）（5）制定重大共存疾病的管理計(jì)劃（如糖尿病控制血糖）（6）低危組1-2個(gè)月隨訪一次，高危組1個(gè)月隨訪一次；（7）必要時(shí)可轉(zhuǎn)診（見(jiàn)轉(zhuǎn)診路徑）隨訪內(nèi)容隨訪時(shí)間病史、查體（BMI）、行為干預(yù)、健康教育