升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察培訓(xùn)課件

1、升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察 第一部份：血管調(diào)控的機(jī)理升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察2 升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察2血管功能的調(diào)控和血管活性藥物作用機(jī)理ONE血管活性藥物主要作用于心血管系統(tǒng)的腎上腺素能受體而發(fā)揮作用 TWO這些受體是位于細(xì)胞膜上的特殊蛋白質(zhì)（糖蛋白），可被胺類或肽類化學(xué)物質(zhì)激活THREE激動(dòng)劑與膜受體的結(jié)合取決于受體的數(shù)目及它們的親和力狀態(tài) 升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察3血管功能的調(diào)控和血管活性藥物作用機(jī)理ONE血管活性藥物主要作血管功能調(diào)控：受體調(diào)控1腎上腺素能受體-腎上腺素能受體（ 1， 2） -腎上腺素能受體（ 1， 1） 多巴胺受體（DA 1, DA 2）升壓

2、藥物的臨床應(yīng)用及觀察4血管功能調(diào)控：受體調(diào)控1腎上腺素能升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察4腎上腺素能受體的分布和生理功能1-受體存在于血管平滑肌神經(jīng)元的突觸后膜，激活后主要引起小動(dòng)脈收縮1-受體存在于心肌，激活后增加心率和心肌收縮力，并加快房室結(jié)傳導(dǎo)2-受體存在支氣管、子宮及胃腸道平滑肌激活引起支氣管、子宮及胃腸道平滑肌的松弛DA1受體存在于腎臟和腸系膜激活引起腎臟、和腸系膜血管擴(kuò)張，具有利鈉效應(yīng)。升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察5腎上腺素能受體的分布和生理功能1-受體存在于血管平滑肌神經(jīng)組織受體亞型生理效應(yīng)血管平滑肌1血管收縮2血管收縮1冠脈舒張2血管舒張心臟1 2收縮力加強(qiáng)泌尿道1平滑肌收縮2平滑肌舒張腎

3、1釋放腎素支氣管平滑肌2氣管擴(kuò)張腎上腺素受體亞型分布和生理效應(yīng)升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察6組織受體亞型生理效應(yīng)血管平滑肌1血管收縮2血管收縮1冠血管功能調(diào)控：受體調(diào)控2其他受體 膽堿能受體 血管緊張素受體 腺苷受體 內(nèi)皮素受體 升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察7血管功能調(diào)控：受體調(diào)控2其他受體 膽堿能受體 內(nèi)皮素受體 升血管功能的調(diào)控：NO調(diào)控減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放一氧化氮（NO)是近年來被確定的重要心血管信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞合成,通過以下途徑引 起血管擴(kuò)張激活鳥苷酸環(huán)化酶促進(jìn) cGMP的形成，后者可降低胞 漿內(nèi)鈣離子水平。許多血管 擴(kuò)張劑（如硝普鈉、硝酸甘 油等）都是通過NO而發(fā)揮作 用升壓藥

4、物的臨床應(yīng)用及觀察8血管功能的調(diào)控：NO調(diào)控一氧化氮（NO)是近年來被確定激活鳥 第二部分：常用血管收縮藥物簡介升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察9 升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察9血管收縮藥物多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素異丙腎上腺素間羥胺升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察10血管收縮藥物多巴胺升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察10多巴胺（Dopamine,Dopa） 最常用的血管活性藥以劑量依賴方式興奮多巴胺能受體，1、 1受體，促進(jìn)內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察11多巴胺（Dopamine,Dopa） 最常用的血管活性藥以劑0.52ug/kg/min多巴胺受體25ug/kg/min多巴胺受體（80%100%）1

5、受體（5%20%）510ug/kg/min1受體作用為主1受體作用逐漸增強(qiáng)1020ug/kg/min1受體作用占優(yōu)勢20ug/kg/min血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)類似于去甲腎上腺素多巴胺（dopamine）升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察120.52ug/kg/min多巴胺受體25ug/kg/mi多巴胺（Dopamine,Dopa）低劑量（12g/kgmin）(多巴胺受體）使腎、冠脈、腦、腸系膜血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加，尿量及鈉排泄量增加血壓中劑量 （210g/kgmin）（ 1、1受體)心率升高、心肌收縮力升高、心排量升高、體循環(huán)阻力增加不明顯大劑量 10g/kgmin以上 (1受體)使全身動(dòng)、靜

6、脈血管收縮。20g/kgmin 時(shí)作用類似去甲腎上腺素升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察13多巴胺（Dopamine,Dopa）低劑量（12g/kg多巴胺（Dopamine,Dopa） 適合于尿少、血壓低、心排量低的患者。但需排除血容量不足升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察14多巴胺（Dopamine,Dopa） 適合于升壓藥物的臨床應(yīng)多巴胺（Dopamine,Dopa） 劑量5g/kgmin時(shí)，對(duì)肺高壓和體循環(huán)阻力大的患者要慎重，應(yīng)采取能改善組織灌注的最低劑量如多巴胺劑量達(dá)到20g/kgmin，患者血壓仍難以維持，應(yīng)加用去去甲腎上腺素，因?yàn)槟I上腺素不能增強(qiáng)大劑量多巴胺的縮血管效應(yīng) 休克患者多巴胺初始劑量為510

7、g/kgmin，逐漸增至血壓、尿量及其他組織灌注指標(biāo)改善。劑量過大（2040g/kgmin）可導(dǎo)致心率過快內(nèi)源性去甲腎上腺素儲(chǔ)備耗竭，使患者對(duì)縮血管藥物喪失反應(yīng)。升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察15多巴胺（Dopamine,Dopa） 劑量5g/kg多巴胺應(yīng)用中注意1采用有效的最低劑量，最大劑量30g/kgmin2用注射泵或輸液泵給藥，以確保劑量的精確控制和輸入速率均一3有指征的患者應(yīng)盡早使用 6大劑量可引起惡心、嘔吐，如漏出血管可引起皮膚皮下組織壞死 （及時(shí)發(fā)現(xiàn)可局部應(yīng)用普魯卡因或酚妥拉明）4停藥前逐漸減量，以防低血壓，同時(shí)要使容量負(fù)荷達(dá)到優(yōu)化7不可與堿性藥物混用（如速尿）5加快心率，增加心肌氧耗（

8、某些情況下可導(dǎo)致心肌缺血）和乳酸 產(chǎn)生增加，增加肺循環(huán)阻力（有時(shí)可使心排量下降）升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察16多巴胺應(yīng)用中注意1采用有效的最低劑量，最大劑量30g/k 腎上腺素 （Epinephrine，Epi）升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察17 升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察17腎上腺素 （Epinephrine，Epi） 強(qiáng)效的正性肌力藥物。可加快心率，提高每搏量，并增加心肌血流 量，也有明顯的致心律失常作用，作用于小動(dòng)脈及毛細(xì)血管具有極 強(qiáng)效的血管收縮作用。對(duì)腎臟與皮膚血管床的血管收縮作用特別顯著，對(duì)冠狀動(dòng)脈和骨骼肌則呈現(xiàn)血管舒張作用。低劑量時(shí)，血管擴(kuò)張作用大于血管收縮作用，可出現(xiàn) 血壓下降。心肺復(fù)蘇

9、和搶救過敏性休克的首選藥，低心排綜合征大劑量多巴胺無效時(shí)的二線藥物。升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察18腎上腺素 （Epinephrine，Epi） 強(qiáng)效的正性肌力性質(zhì)不穩(wěn)定，接觸空氣或受日光照射，極易被氧化變質(zhì)在中性尤其堿性溶液中迅速氧化變色而失效腎上腺素 （Epinephrine，Epi）升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察19性質(zhì)不穩(wěn)定，接觸空氣或受日光照射，極易被氧化變質(zhì)腎上腺素 （ 去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察20升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察20去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE) 是從腎上腺素中去掉N-甲基的物質(zhì)。強(qiáng)力受體興奮劑,，收縮血管 (動(dòng)

10、脈和靜脈）， 1興奮劑（促進(jìn)心肌收縮）有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脈受體），冠脈供血不足者慎用。低血容量休克禁用或慎用，除外在緊急情況下用以在補(bǔ)足容量前維持冠脈和腦的灌注。48g/min 監(jiān)測血壓和尿量，調(diào)整用藥速度。極量25g/min。預(yù) 防腎血管收縮致急性腎功能衰竭或加劇心功能衰竭，可同時(shí)靜滴小 劑量多巴胺（12g/min）或者酚妥拉明。升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察21去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE) 是從腎去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE) 使用時(shí)注意為防止注射局部組織壞死，可用中心靜脈導(dǎo)管方法或選擇大靜脈給藥注意血容量補(bǔ)充（根據(jù)中心靜脈壓）小劑

11、量和低濃度給藥，不宜長時(shí)間持續(xù)用藥，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察22去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE) 使用時(shí) 腎上腺素與去甲腎上腺素的比較血液中的腎上腺素和去甲腎上腺素主要由腎上腺髓質(zhì)所分泌，兩者對(duì)心和血管的作用，既有共性，又有特殊性，這是因?yàn)樗鼈兣c心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上不同的腎上腺素能受體，結(jié)合能力不同所致。 腎上腺素是、受體激動(dòng)劑，作用于心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的1和2受體。臨床常作為強(qiáng)心急救藥。 去甲腎上腺素是受體激動(dòng)藥，對(duì)心臟1受體作用較弱，對(duì)2受體幾乎無作用。臨床常作為升壓藥應(yīng)用。升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察23 腎上腺素與去甲腎上腺素的比較

12、血液中的腎上腺素和去甲腎上腺 異丙腎上腺素（Isoproterenol）升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察24 升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察24異丙腎上腺素（Isoproterenol） 異丙腎上腺素為純-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，主要激動(dòng)受體，對(duì)1和2受體選擇性很低，對(duì)受體幾乎無作用。它可增強(qiáng)心肌收縮力和增加心肌氧耗，引起 心率增快。作為一線藥物用于治療嚴(yán)重的心動(dòng)過緩、心臟阻滯和其 他傳導(dǎo)異常以及心臟移植后去神經(jīng)支配心臟的患者。其 2-受體興 奮作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管顯著擴(kuò)張。異丙腎上腺素可誘發(fā)心律失 常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注壓，可引起或加重心肌缺血，慎 用于冠脈供血不足者。劑量通常從0.5

13、1.0g/min開始，逐漸增加以取得理想的藥理效應(yīng)。升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察25異丙腎上腺素（Isoproterenol） 異丙腎上腺素為純間羥胺（Metaraminat） 間羥胺，阿拉明直接興奮-受體，主要通過促進(jìn)神經(jīng)突觸釋放儲(chǔ)存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強(qiáng)升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱。升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察26間羥胺（Metaraminat） 間羥胺，阿拉明升壓藥物的臨間羥胺與去甲腎上腺素比較1.升壓作用弱而持久2.對(duì)心律影響較小，交少引起心律失常3.對(duì)腎臟血管的收縮作用較弱，但仍能減少腎臟血流量4.可肌肉注射升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察

14、27間羥胺與去甲腎上腺素比較1.升壓作用弱而持久升壓藥物的臨床應(yīng)選擇與比較 對(duì)血管收縮作用強(qiáng)烈，而副作用多且嚴(yán)重，但其升壓確切，可在其他加壓藥物療效不佳時(shí)選用或與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合用藥。作用類似去甲腎上腺素，但作用較去甲腎上腺素弱而持久，對(duì)心率和心排血量影響不明顯，對(duì)心肌作用弱，故較少引起心 律失常，對(duì)腎血管收縮作用較弱，故較少出現(xiàn)少尿或無尿狀態(tài)，不發(fā)生組織壞死。主要用于過敏性休克，使心肺復(fù)蘇時(shí)的首選藥物。去甲腎上腺素間羥胺腎上腺素升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察28選擇與比較 去甲腎上腺素間羥胺腎上腺素升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀選擇與比較多巴胺和多巴酚丁胺均屬擬交感神經(jīng)藥，對(duì)血管有擴(kuò)張作用又有心臟正性肌力作

15、用。在適當(dāng)劑量時(shí)可有選擇 性血管擴(kuò)張作用，使休克時(shí)血液分配比較合理。在選擇性擴(kuò)張腎血管方面有較明顯的優(yōu)點(diǎn)。多巴胺對(duì)血管具有收 縮和擴(kuò)張的雙重作用（與劑量有關(guān)），能選擇性地增強(qiáng)心肌收縮，又無顯著的心率增加，用藥后心排血量增加而心肌氧耗量增加極少，在心源性休克合并心衰時(shí)似乎優(yōu)于多巴胺。 多巴酚丁胺升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察29選擇與比較多巴胺和多巴酚丁胺均屬擬交感神經(jīng)藥，多巴胺多巴酚丁正性肌力藥物多巴酚丁胺米力農(nóng)西地蘭升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察30正性肌力藥物多巴酚丁胺升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察30升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察培訓(xùn)課件臨床上多利用其強(qiáng)心作用。多用于：1充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和

16、嚴(yán)重心衰，用藥后血流動(dòng)力學(xué)改善，表現(xiàn)為心排量增加，肺動(dòng)脈壓和肺小動(dòng)脈契嵌壓下降，尿量增加。2心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。3急性心梗并低心排量。4感染性休克，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損，心功能下降，在血容量補(bǔ)充后血壓仍不能維持時(shí)。多巴酚丁胺（Dobutamine）升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察32臨床上多利用其強(qiáng)心作用。多用于：1充血性心力衰竭，尤適用 屬非甙、非兒茶酚胺類的強(qiáng)心藥。也是治療急性心力衰竭或低心排血量綜合征的強(qiáng)心藥。兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用。 藥理作用：選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而增強(qiáng)心肌收縮力；其血管擴(kuò)張作

17、用的機(jī)制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，導(dǎo)致SVR下降，這一作用呈劑量依賴性；較高劑量可降低左室充盈壓（通過增強(qiáng)等容舒張性）和肺動(dòng)脈壓。米力農(nóng)和氨力農(nóng)(milrinone and amrinone)升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察33 屬非甙、非兒茶酚胺類的強(qiáng)心藥。也是治療急性米力農(nóng)和氨力農(nóng)(milrinone and amrinone) 適用于對(duì)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療無效或效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。 升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察34米力農(nóng)和氨力農(nóng)(milrinone and amrinon 根據(jù)作用強(qiáng)度快慢和維持時(shí)間長短可分為三類： 慢效類：洋地黃、洋地黃毒甙等

18、中效類：如地高辛、甲基地高辛等 速效類：如西地蘭、毒毛旋花子甙K等。 急癥危重病人常選用速效類強(qiáng)心甙，最常用者為西地蘭(cedilanid)。洋地黃類（digitalis）升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察35 根據(jù)作用強(qiáng)度快慢和維持時(shí)間長短可分為三類：洋地黃類（di 為快速強(qiáng)心藥，能加強(qiáng)心肌收縮，減慢心率與傳導(dǎo)，但作用快而蓄積性小，治療量與中毒量之間的差距較大于其他洋地黃類強(qiáng)心甙?？诜谀c中吸收不完全，服后2小時(shí)見效，經(jīng)36日作用消失。西地蘭(cedilanid)升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察36 為快速強(qiáng)心藥，能加強(qiáng)心肌收縮，減慢心率與傳（二）臨床應(yīng)用1主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對(duì)風(fēng)濕性心臟病、高血

19、壓、動(dòng)脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。2對(duì)非洋地黃類藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效。升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察37（二）臨床應(yīng)用1主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對(duì)風(fēng)濕性（三）劑量與用法首次0.4-0.8mg，2-4小時(shí)后再給予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml釋放后緩慢靜注。在治療心衰時(shí)劑量宜小，而抗快速性心律失常時(shí)用量宜大。升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察38（三）劑量與用法首次0.4-0.8mg，2-4小時(shí)后再給予 （四）副作用和注意事項(xiàng)1洋地黃類治療安全范圍較小，治療量約為中毒量的2/3，在缺氧、心肌損害、電解質(zhì)失衡、甲狀腺功能減低等情況下易致中毒，其中毒反應(yīng)表現(xiàn)多樣化，涉

20、及各類心律失常和消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚癥狀，一旦發(fā)生消化系統(tǒng)癥狀，有時(shí)臨床上很難鑒別洋地黃過量中毒抑或用量不足。2不合理使用引起心動(dòng)過緩，甚至發(fā)生嚴(yán)重緩慢性心律失常。3急性心肌梗死合并心衰，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)盡量不用洋地黃，避免擴(kuò)大梗死面或?qū)е滦呐K破裂。4洋地黃類忌用于心臟電復(fù)律術(shù)、肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心包炎等病人，否則易致猝死。升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察39 （四）副作用和注意事項(xiàng)1洋地黃類治療安全范圍較小，治療莨菪類藥東莨菪堿阿托品 山莨菪堿（654-2）抗膽堿類藥升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察40莨菪類藥東莨菪堿阿托品 山莨菪堿抗膽堿類藥升壓藥物的臨床應(yīng)用抗膽堿類藥其抗休克的主要藥理作用是解除

21、小動(dòng)脈和微血管的痙攣，改善休克時(shí)的微循環(huán)障礙。臨床主要用于感染性休克，特別是休克伴有呼 吸衰竭者療效更好。升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察41抗膽堿類藥升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察41擴(kuò)血容量平衡液(乳酸鈉林格液)右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）羥乙基淀粉（706代血漿）升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察42擴(kuò)血容量平衡液(乳酸鈉林格液)升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察42 第三部分：用藥原則和注意事項(xiàng)升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察43 升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察43血管活性藥用藥原則 一類使血管收縮 一類使血管舒張 既要避免僅僅為了追求所謂正常血壓水平而濫用血管收縮藥；又要防止不顧生命器官必須的灌注壓，片面強(qiáng)調(diào)使用血管擴(kuò)張藥，造成器官灌注不足?？剐菘松龎核幬锏呐R床應(yīng)用及觀察44血管活性藥用藥原則 一類一類既要避免僅僅為了追求所謂正常血壓血管收縮藥應(yīng)用指征1休克時(shí)血壓急劇下降，應(yīng)用血管收縮藥以