華山抗生素研究所之肺炎診療進(jìn)展課件

1、肺炎診治進(jìn)展復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院抗生素研究所肺炎診治進(jìn)展復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院抗生素研究所重要性社區(qū)獲得性肺炎（美國(guó)為例）： 年發(fā)病 560 萬(wàn) 需住院 110 萬(wàn) 總死亡率 1-5% 住院者死亡率 12%醫(yī)院獲得性肺炎： 發(fā)病率 0.5-5% 國(guó)內(nèi)每年 250 萬(wàn)例 死亡率 30-50% 為醫(yī)院感染死因首位肺炎居死因： 國(guó)內(nèi)居第五位 美國(guó)居第六位（感染中首位）重要性社區(qū)獲得性肺炎（美國(guó)為例）：診療基本思路臨床判斷： 有否肺炎，獲得場(chǎng)所，嚴(yán)重程度，基礎(chǔ)疾病流行病學(xué)(近期、本地資料）： 可能病原體，藥物敏感性藥代動(dòng)力學(xué)： 肺組織濃度，半衰期，藥動(dòng)/藥效模式安全性：不良反應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)因素： 費(fèi)用，報(bào)銷

2、制度，方便性，文化背景，價(jià)值取向診療基本思路臨床判斷：首先應(yīng)明確感染場(chǎng)所！社區(qū)獲得性肺炎（院外獲得性肺炎） community-acquired pneumonia, CAP醫(yī)院獲得性肺炎 hospital-acquired pneumonia, HAP (nosocomial pneumonia) 入院 48h 發(fā)生 排除入院時(shí)處潛伏期感染首先應(yīng)明確感染場(chǎng)所！社區(qū)獲得性肺炎（院外獲得性肺炎）關(guān)于病原學(xué) 痰標(biāo)本： WBC25/L 上皮10/L痰培養(yǎng)意義： 除結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌外 受上呼吸道寄殖菌干擾，僅供參考，PSB與BAL（半定量）： 更為可靠，但為侵入檢查從癥狀、體征、X線推測(cè)病原不可靠

3、： 除肺結(jié)核外關(guān)于病原學(xué) 痰標(biāo)本：社區(qū)獲得性肺炎病原體細(xì)菌： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 金葡菌 腸道G-桿菌 銅綠假單胞菌 厭氧菌不典型病原體 (atypical pathogen)： 嗜肺軍團(tuán)菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 鸚鵡熱衣原體病毒：呼吸合胞病毒 流感病毒混合感染： 細(xì)菌與病毒 細(xì)菌與不典型病原體其他：真菌 結(jié)核桿菌 立克次體 “病原不明”：近半數(shù)，仍以肺炎鏈球菌為多 社區(qū)獲得性肺炎病原體細(xì)菌：社區(qū)肺炎：危險(xiǎn)因素與病原體呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒與細(xì)菌混合，細(xì)菌32mg/L菌株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素耐藥率為近50% 且耐藥程度高 大部分同時(shí)對(duì)林可霉素耐藥（MLS耐藥） 單用大

4、環(huán)內(nèi)酯類治療社區(qū)肺炎不妥當(dāng) 林可酰胺類亦不適用 我國(guó)肺炎鏈球菌耐藥情況對(duì)青霉素耐藥醫(yī)院獲得性肺炎病原體核心病原體（core organism) ：腸桿菌科： 克雷伯菌屬，腸桿菌屬，大腸埃希菌， 變形桿菌屬，沙雷菌屬流感嗜血桿菌MSSA肺炎鏈球菌醫(yī)院獲得性肺炎病原體核心病原體（core organism)醫(yī)院獲得性肺炎：病原體（續(xù)）其它：厭氧菌糖不發(fā)酵菌： 銅綠假單胞菌等，不動(dòng)桿菌屬，黃桿菌屬嗜肺軍團(tuán)菌 MRSA 真菌 醫(yī)院獲得性肺炎：病原體（續(xù)）其它：醫(yī)院獲得性肺炎：病原體（續(xù)）入院5天，或合并基礎(chǔ)疾病或危險(xiǎn)因素： 核心病原體 + 其它病原體醫(yī)院獲得性肺炎：病原體（續(xù)）入院5天，且不合并基礎(chǔ)疾

5、病或危醫(yī)院肺炎：危險(xiǎn)因素與病原體吸入史，胸、腹部手術(shù)厭氧菌昏迷，糖尿病，頭部外傷，腎衰，流感后，應(yīng)用多種抗生素金葡菌（MRSA)激素， COPD，抗生素應(yīng)用史曲菌激素，細(xì)胞毒藥物，意識(shí)障礙，應(yīng)用抗生素嗜肺軍團(tuán)菌抗生素應(yīng)用史，氣管切開，呼吸機(jī)，激素，支擴(kuò)，營(yíng)養(yǎng)不良，囊性纖維化，ICU銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素病原體醫(yī)院肺炎：危險(xiǎn)因素與病原體吸入史，胸、腹部手術(shù)厭氧菌昏迷，糖抗菌藥物特點(diǎn)時(shí)間依賴新品長(zhǎng)高大環(huán)類酯類濃度依賴4-5h高林可酰胺類濃度依賴3-7h高氟喹諾酮類濃度依賴2-3h低氨基糖苷類時(shí)間依賴 短低，可大劑量?jī)?nèi)酰胺類藥代/藥效模式半衰期組織濃度藥物抗菌藥物特點(diǎn)時(shí)間依賴新品長(zhǎng)高大環(huán)類酯類濃度依賴

6、4-5h高林可新氟喹諾酮類藥物品種： 左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、 吉米沙星優(yōu)點(diǎn)突出： 抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體 吸收好、肺組織濃度高 一些品種可一天一次給藥國(guó)外列為社區(qū)肺炎一線藥物 新氟喹諾酮類藥物品種：第三、四代頭孢菌素抗菌活性第四代第三代頭孢菌素+頭孢匹羅+頭孢吡肟-+頭孢他啶-+頭孢哌酮+-頭孢噻肟+-頭孢曲松肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌藥物第三、四代頭孢菌素抗菌活性第四代第三代頭孢菌素+頭孢匹羅+氨基糖苷類不適用于治療社區(qū)肺炎 組織 濃度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厭氧環(huán)境影響 對(duì)肺炎鏈球菌活性差，不良反應(yīng)多主要與其它藥物聯(lián)合治療醫(yī)院肺炎 抗菌活性以阿

7、米卡星、異帕米星為佳 奈替米星價(jià)格昂貴，僅對(duì)G+活性略強(qiáng)可一天一次給藥氨基糖苷類不適用于治療社區(qū)肺炎肺炎的病原治療頭孢呋辛苯唑西林，頭孢唑林MSSA克林霉素，青霉素+甲硝唑，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸厭氧菌氟喹諾酮類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸或一、二代頭孢卡他莫拉菌替考拉寧萬(wàn)古霉素+磷霉素、利福平MRSA二代頭孢、氟喹諾酮類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸流感嗜血桿菌PISP:大劑量青霉素， 三代頭孢PRSP:萬(wàn)古霉素青霉素，氨芐西林，阿莫西林，頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌可選選用藥物病原體肺炎的病原治療頭孢呋辛苯唑西林，頭孢唑林MSSA克林霉素，青肺炎的病原治療（續(xù)

8、）美羅培南哌拉西林、頭孢他啶、亞胺培南、氨基糖苷類、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/ 舒巴坦不動(dòng)桿菌屬多西環(huán)素SMZ-TMP、哌拉西林替卡西林/克拉維酸、環(huán)丙沙星、嗜麥芽窄食單胞菌哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/ 舒巴坦替卡西林/克拉維酸哌拉西林、頭孢他啶、頭孢哌酮、氨曲南、亞胺培南、氨基糖苷類、環(huán)丙沙星銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星、亞胺培南、酶抑制劑合劑二、三代頭孢菌素氨基糖苷類、氟喹諾酮類腸桿菌科細(xì)菌可選選用藥物病原體肺炎的病原治療（續(xù)）美羅培南哌拉西林、頭孢他啶、不動(dòng)桿菌屬多肺炎的病原治療（續(xù)）氟喹諾酮類多西環(huán)素、氯霉素Q熱立克次體鸚鵡熱衣原體多西環(huán)素SMZ-TMP奴卡菌兩性霉素B脂質(zhì)體氟康唑、伊曲

9、康唑、兩性霉素B、5-氟孢嘧啶真菌噴他脒SMZ-TMP卡氏肺孢子蟲阿奇霉素、克拉霉素、氟喹諾酮類多西環(huán)素、紅霉素肺炎支原體肺炎衣原體多西環(huán)素利福平阿奇霉素、克拉霉素紅霉素利福平、環(huán)丙沙星嗜肺軍團(tuán)菌可選選用藥物病原體肺炎的病原治療（續(xù)）氟喹諾酮類多西環(huán)素、氯霉素Q熱立克次體鸚肺炎的病原治療（續(xù)）抗綠膿聯(lián)合治療方案：-內(nèi)酰胺藥物+氨基糖苷類： 協(xié)同，不良反應(yīng)-內(nèi)酰胺藥物+ -內(nèi)酰胺藥物 可誘導(dǎo)-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生-內(nèi)酰胺藥物+環(huán)丙沙星： 無(wú)協(xié)同，后者組織肺炎的病原治療（續(xù)）抗綠膿聯(lián)合治療方案：社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療輕、中度，無(wú)基礎(chǔ)疾患的門診患者： ATS：大環(huán)內(nèi)酯類，多西環(huán)素 中國(guó)：青霉素，阿莫西林，

10、一、二代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類輕、中度，合并心、肺等基礎(chǔ)疾患的門診患者： ATS：頭孢泊肟，頭孢呋辛，大劑量阿莫西林， 阿莫西林/克拉維酸，頭孢曲松 頭孢泊肟， +大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素 單用新氟喹諾酮類（抗肺炎鏈球菌活性） 中國(guó)：二、三代頭孢菌素，酶抑制劑合劑大環(huán)內(nèi)酯類社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療輕、中度，無(wú)基礎(chǔ)疾患的門診患者：社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）無(wú)基礎(chǔ)疾患的住院患者： ATS：靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素+內(nèi)酰胺藥物 或單用新氟喹諾酮類 中國(guó)：青霉素、阿莫西林、靜脈一代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類輕、中度，合并心、肺等基礎(chǔ)疾患的住院患者： ATS：靜脈用三代頭孢，酶抑制劑合劑，大劑量氨芐西林 +大環(huán)內(nèi)酯類或多西

11、環(huán)素 或單用新氟喹諾酮類 中國(guó)：二代頭孢亦可用社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）無(wú)基礎(chǔ)疾患的住院患者：社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）無(wú)銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者： ATS： 三代頭孢+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或新氟喹諾酮類 中國(guó)：可借鑒有銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者： ATS：四代頭孢，碳青霉烯類或哌拉西林/三唑巴坦 +環(huán)丙沙星 或四代頭孢，碳青霉烯類或哌拉西林/三唑巴坦 +氨基糖苷類+大環(huán)內(nèi)酯類 中國(guó)：可借鑒社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）無(wú)銅綠假單胞菌易患因素的ICU醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療輕、中度且無(wú)基礎(chǔ)疾患，或入院5天重癥： 核心藥物： 二代頭孢 無(wú)抗綠膿活性三代頭孢（噻肟、曲松） 酶抑制劑合劑， 氟喹諾酮類或克林霉素+氨曲南（過(guò)敏患者）醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療輕、中度且無(wú)基礎(chǔ)疾患，或入院MIC 時(shí)間 頭孢曲松可一天一次給藥（院外，輕中度）給藥方案社區(qū)肺炎就診8小時(shí)內(nèi)給藥至關(guān)重要經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful Yo