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文檔簡介

1、右心衰診斷與治療右心衰診斷與治療右心衰診斷與治療背 景心力衰竭是各種心血管病的共同通路,而右心衰是心衰的共同最終通路。其發(fā)病率、患病率、病殘率和死亡率均很高。目前國內(nèi)外尚沒有制定專門的右心衰診治指南和(或)專家共識,右心衰處理缺少規(guī)范,診療水平參差不齊。中華醫(yī)學會心血管病分會制定的“中國右心衰竭診斷和治療專家共識”全文2012年6月發(fā)表于中華心血管病雜志第40卷第6期。2020/11/142右心衰診斷與治療右心衰診斷與治療右心衰診斷與治療背 景心背 景心力衰竭是各種心血管病的共同通路,而右心衰是心衰的共同最終通路。其發(fā)病率、患病率、病殘率和死亡率均很高。目前國內(nèi)外尚沒有制定專門的右心衰診治指南

2、和(或)專家共識,右心衰處理缺少規(guī)范,診療水平參差不齊。中華醫(yī)學會心血管病分會制定的“中國右心衰竭診斷和治療專家共識”全文2012年6月發(fā)表于中華心血管病雜志第40卷第6期。2020/11/142背 景心力衰竭是各種心血管病的共同通路,而右心衰是心衰的專家共識的主要內(nèi)容 右心衰竭的病因 右心衰竭的病理生理學與發(fā)病機制 右心衰竭的臨床表現(xiàn) 右心衰竭的實驗室檢查 右心衰竭的診斷、分期和分級 右心衰竭的治療 導致右心衰竭幾種主要基礎(chǔ)疾病的診斷和處理2020/11/143專家共識的主要內(nèi)容 右心衰竭的病因2020/11/14右心衰竭的定義右心衰竭(RHF)是發(fā)生在右心收縮和/或舒張功能障礙,不足以產(chǎn)生

3、機體所需心排出量或不能形成正常充盈壓時所出現(xiàn)的一種臨床綜合征。RHF診斷至少具備兩個特征:與RHF一致的癥狀與體征;右心結(jié)構(gòu)和/或功能異?;蛐膬?nèi)壓增加的客觀依據(jù)。2020/11/144右心衰竭的定義右心衰竭(RHF)是發(fā)生在右心收縮和/或舒張功右心衰的流行病學 美國右心衰患病率為5%,和左心衰相當,我國右心衰患病率尚無流行病學數(shù)據(jù)。我國先心病患者約200萬例,以每年10萬例速度增長,北京等農(nóng)村15歲及以上人群COPD患病率平均為3,風心瓣膜病、特發(fā)性肺動脈高壓、肺血栓栓塞癥、結(jié)締組織病相關(guān)性肺動脈高壓等均是右心衰常見病因。冠心病和高血病等左心疾病所致慢性心力衰竭可進一步發(fā)展為肺動脈高壓和右心衰

4、竭。2020/11/145右心衰的流行病學 美國右心衰患病率為5%,和左心衰相當,我國右心衰的病因右心室壓力和/或容量負荷過度:慢性左心衰是致右室壓力負荷過重最常見原因,其他如肺栓塞、動脈型肺動脈高壓、COPD等呼吸系統(tǒng)疾病/低氧相關(guān)肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄致右室流出道梗阻等。三尖瓣、肺動脈瓣返流、房間隔缺損等先天性心臟病等可導致容量負荷過度。 右心室心肌自身病變:右室梗死和缺血、右室心肌病等。心包疾病和體循環(huán)回流受阻:縮窄性心包炎、三尖瓣狹窄等。2020/11/146右心衰的病因右心室壓力和/或容量負荷過度:慢性左心衰是致右室右心衰的病理生理學與發(fā)病機制右心室高順應(yīng)性特點,其對容量負荷適應(yīng)性

5、較強,而對壓力負荷不能很好適應(yīng),有關(guān)神經(jīng)激素系統(tǒng)過度激活導致右心衰機制研究較少,推測與左心衰竭機制相似,兒茶酚胺、RAS、利鈉肽、內(nèi)皮素等神經(jīng)內(nèi)分泌因子過度活化、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等導致右室心肌重構(gòu)、心肌細胞凋亡、基因異常表達、水鈉潴留等。2020/11/147右心衰的病理生理學與發(fā)病機制右心室高順應(yīng)性特點,其對容量負荷右心衰的臨床表現(xiàn)癥狀:勞力性呼吸困難、疲乏,消化道癥狀,浮腫,夜尿增多,心悸等。體征:原有心臟病的體征,發(fā)紺,心臟增大,病理性心音及雜音,P2亢進,Graham-Stell雜音,體循環(huán)淤血征,晚期消瘦甚至惡病質(zhì)。2020/11/148右心衰的臨床表現(xiàn)癥狀:勞力性呼吸困難、疲乏,

6、消化道癥狀,浮腫右心衰的實驗室檢查心電圖、 X線胸片:無特異性應(yīng)密切結(jié)合臨床。超聲心動圖:是篩查右心衰病因的重要手段,也可用于病情監(jiān)測。心肌做功指數(shù)(MPI)又稱Tei指數(shù),定義為右室等容收縮時間(ICT)+ 等容舒張時間(IRT)與射血時間(ET)比值,被認為是評價右室整體功能有價值指標,且不受心率、右室形狀、前后負荷等因素影響。實時三維超聲(RT-3DE)可與MRI三維成像媲美。放射性核素顯像、磁共振成像、右心導管血流動力學檢查。六分鐘步行距離、血清BNP等。2020/11/149右心衰的實驗室檢查心電圖、 X線胸片:無特異性應(yīng)密切結(jié)合臨床右心衰的診斷目前尚無國際公認診斷標準。專家委員會建

7、議采用下述標準:存在右心衰癥狀和體征的組合。存在右心結(jié)構(gòu),功能和心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)(主要來自影像學檢查,包括超聲心動圖,核素,磁共振等)。存在可能導致右心衰病因(尤其是左心衰,肺動脈高壓,右室心肌病變,右心瓣膜病和某些先心病)。急性右心衰可根據(jù)引起右心衰疾?。ㄈ绶嗡ㄈ蛴倚墓#?,導致急性發(fā)作的低血壓和休克而診斷。 2020/11/1410右心衰的診斷目前尚無國際公認診斷標準。專家委員會建議采用下述右心衰的分期和分級可依據(jù)類似左心衰分期劃分為四個階段:階段A:有右心衰高危因素,無心臟結(jié)構(gòu)變化及心衰癥狀和體征。階段B:有右心衰或結(jié)構(gòu)性變化,但無心衰癥狀。 階段C:有右心衰或結(jié)構(gòu)性變化,伴有右

8、心衰癥狀和/或體征。 階段D:難治性右心衰,雖積極治療,休息時也出現(xiàn)嚴重癥狀。紐約心臟病協(xié)會心功能分級(分四級)可用于右心衰竭。 2020/11/1411右心衰的分期和分級可依據(jù)類似左心衰分期劃分為四個階段:202右心衰不同階段治療原則階段A:積極治療原發(fā)病,改善生活方式,戒煙酒,加強鍛煉。階段B:強化原發(fā)病治療(瓣膜病,先心病手術(shù),積極治療肺動脈高壓等)。與左心衰不同,第一大類肺動脈高壓致右心衰,不建議用ACEI、ARB、- 阻滯劑(可能導致體循環(huán)壓力明顯下降,矛盾性肺動脈壓升高、心衰加重、誘發(fā)肺水腫等危險)階段C:加用強心、利尿治療,可考慮起搏治療(CRT、AICD),對部分先心病、瓣膜病

9、和慢性血栓性肺動脈高壓可行手術(shù)治療。 階段D:以上治療基礎(chǔ)上,考慮房間隔造口術(shù)、右室輔助裝置、肺移植或心肺聯(lián)合移植。2020/11/1412右心衰不同階段治療原則階段A:積極治療原發(fā)病,改善生活方式,一 般 治 療去除誘因:如感染、勞累、妊娠、分娩(推薦硬膜外麻醉終止)等。SaO292%者,在乘飛機時應(yīng)給氧療。改善生活方式:鹽2g/日,戒煙酒,避孕(因雌激素可增加靜脈血栓風險,建議用避孕用具) 。氧療:可改善重要臟器缺氧,降低肺動脈阻力,減輕心臟負荷。 建議SaO290%者常規(guī)氧療,肺心病PaO260mmHg時,持續(xù)15h/日低流量氧療,維持PaO260mmHg。 康復治療:呼吸鍛煉和運動等專

10、業(yè)康復治療。健康教育、心理與精神治療。2020/11/1413一 般 治 療去除誘因:如感染、勞累、妊娠、分娩(推薦硬膜外藥物治療 利尿劑:COPD者應(yīng)避免用強利尿劑所致代謝性堿中毒,使用期間須監(jiān)測血氣分析、血電解質(zhì)。 洋地黃制劑:缺氧和低血鉀易發(fā)生洋地黃中毒,COPD者慎用。 抗凝治療:因體循環(huán)瘀血,臥床,易合并靜脈血栓,發(fā)生肺栓塞,可用低分子肝素或華法林抗凝。 血管活性藥物:多巴酚丁胺和多巴胺。 ACEI與受體阻滯劑:在全心衰,ACEI能增加右室射血分數(shù),減少右室舒張末容量,減輕右室充盈壓;阻滯劑卡維地洛或比索洛爾能改善右室功能。 2020/11/1414藥物治療 利尿劑:COPD者應(yīng)避免

11、用強利尿劑所致代謝非藥物治療 因左右室不同步可使右心衰惡化,左右心室同步治療可改善心衰。 常合并QRS間期明顯增寬,當QRS間期大于180ms時,易發(fā)室速和心臟猝死。治療原發(fā)病可減少室性心律失常發(fā)生,如開通狹窄冠脈,矯正心臟畸形,解除瓣膜狹窄,降低肺動脈壓,控制右心衰;對可誘發(fā)的單型室速可行射頻消融治療,對發(fā)生猝死可能性大者建議植入ICD。2020/11/1415非藥物治療 因左右室不同步可使右心衰惡化,左右心室同不同基礎(chǔ)病導致右心衰的治療2020/11/1416不同基礎(chǔ)病導致右心衰的治療2020/11/1416肺動脈高壓與右心衰 肺動脈高壓(PH)指各病因引起肺血管床結(jié)構(gòu)和/或功能改變,導致

12、肺血管阻力進行性升高為特點的臨床綜合征。終右室擴張,心力衰竭,甚至死亡。 以靜息狀態(tài)下右心導管所測肺動脈平均壓25mmHg為診斷標準。 動脈型肺動脈高壓(PAH)是其分類中第一大類,其診斷標準是肺動脈平均壓25mmHg,且肺毛細血管楔壓(PCWP)15mmHg 。2020/11/1417肺動脈高壓與右心衰 肺動脈高壓(PH)指各病因引起肺2008年美國Dana Point肺動脈高壓分類1. 動脈型肺動脈高壓(PAH) 1.1 特發(fā)性肺動脈高壓1.2 可遺傳性肺動脈高壓、骨形成蛋白受體、不明基因等1.3 藥物和毒物所致的肺動脈高壓1.4 相關(guān)性肺動脈高壓、結(jié)締組織病、HIV感染、門脈高壓、先心病

13、等1.5 新生兒持續(xù)性肺動脈高壓 1. 肺靜脈閉塞性疾病(PVOD)和/或肺毛細血管瘤病(PCH) 2. 左心疾病所致肺動脈高壓(收縮和/或舒張功能不全、瓣膜病 ) 3.肺部疾病和/或低氧所致肺動脈高壓( 慢性阻塞性肺疾病等) 4. 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓5. 原因不明和/或多因素所致肺動脈高壓(血液系統(tǒng)疾病 、結(jié)節(jié)病 、腫瘤等)2008年美國Dana Point肺動脈高壓分類1. 動脈型肺動脈高壓右心衰治療 基礎(chǔ)病因治療:先心病(艾森曼格綜合征紅細胞壓積65時可放血治療)及時行介入或外科手術(shù),嚴重PAH或暈厥者避免過度體力活動。 鈣通道阻滯劑:行急性肺血管反應(yīng)性試驗,陽性可選CCB。 特異

14、性藥物 :前列環(huán)素類、內(nèi)皮素受體拮抗劑(波生坦)、5-磷酸二酯酶抑制劑(西地那非 )。 非藥物治療:經(jīng)皮球囊肺動脈擴張或支架置入術(shù),經(jīng)皮球囊房間隔造瘺術(shù)、肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)、心肺移植術(shù)。 2020/11/1419肺動脈高壓右心衰治療 基礎(chǔ)病因治療:先心病(艾森曼第一大類肺動脈高壓右心衰用藥注意 硝酸酯類和硝普鈉不能選擇性擴張肺動脈,反因降低主動脈及外周動脈壓加重右心缺血缺氧,增加肺動脈阻力,加快患者死亡,應(yīng)避免使用。 ACEI不能增加其運動耐量和改善血流動力學,反可因動脈壓下降而使病情惡化;阻滯劑亦會使患者運動耐量和血流動力學惡化。 2020/11/1420第一大類肺動脈高壓右心衰用藥注意

15、硝酸酯類和硝普鈉不急性肺血栓栓塞急性右心衰治療 一般治療:監(jiān)護、臥床、吸氧、糾正心律失常、抗休克等。 抗凝治療:低危、中危者可抗凝治療(肝素、低分子肝素 ),不推薦常規(guī)溶栓治療。 溶栓治療:高危(心源性休克和/或持續(xù)低血壓)如無絕對禁忌證首選溶栓治療,常用尿激酶或rt-PA,溶栓后繼續(xù)抗凝治療,有溶栓禁忌時可用導管碎栓或外科取栓。2020/11/1421急性肺血栓栓塞急性右心衰治療 一般治療:監(jiān)護、臥床COPD右心衰治療 積極治療原發(fā)?。何?、解痙、平喘、祛痰、抗感染等,隨低氧改善,心功能也將改善。 利尿劑:緩利、間歇、小量、聯(lián)合、交替使用。 強心劑:對單純右心衰效果差,選速效制劑從小劑量起用

16、。 正性肌力藥:小劑量多巴胺,多巴酚丁胺或米力農(nóng)。 血管擴張劑:使用硝普鈉等血管擴張劑時,應(yīng)加大吸氧流量以克服血氧分壓下降。 合理抗凝:可用普通肝素或低分子肝素,710天一療程。 2020/11/1422COPD右心衰治療 積極治療原發(fā)病:吸氧、解痙、平ARDS右心衰的治療 控制感染,合理氧療,減少毒素和缺氧對心肌損傷有助于預防和治療右心衰。 合理機械通氣:采用小潮氣量,在保證氧合基礎(chǔ)上盡量降低PEEP水平。 嚴格液體管理:既保證適當灌注又減少肺水腫。 正性肌力藥:血壓正常用多巴胺、多巴酚丁胺,低血壓者用去甲腎上腺素,可與擴血管劑合用。 左西孟旦:鈣離子增敏劑,有擴血管和正性肌力作用。 合理抗

17、凝:治療和預防ARDS者肺微小血栓形成。 主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP):短期內(nèi)用于右心支持有效,增加冠脈血流,血壓升高,減少升壓藥使用(可致肺血管收縮)。 體外膜氧合(ECMO):心肺轉(zhuǎn)流可降低肺動脈壓和右室負荷,減少右室充盈和射血負擔,改善左室充盈。應(yīng)用期間需抗凝,高速轉(zhuǎn)流會影響血細胞,需監(jiān)測血小板和血色素。2020/11/1423ARDS右心衰的治療 控制感染,合理氧療,減少毒素左心衰合并右心衰的治療 一般治療:控制病因,去除誘因,適當休息,防治靜脈血栓,適當限鈉控水;低氧血癥者吸氧。 藥物治療:利尿劑、ACEI、阻滯劑、洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦等。 器械治療:CRT、ICD、單

18、獨左心輔助裝置可能加重右心負荷,建議雙心室輔助。 手術(shù)治療:主要目的是糾正病因(如PCI),晚期左心衰合并右心衰無法糾正可考慮心臟移植。 2020/11/1424左心衰合并右心衰的治療 一般治療:控制病因,去除誘右心瓣膜病右心衰的治療 三尖瓣反流:利尿劑可改善靜脈淤血,重度反流伴瓣膜結(jié)構(gòu)異?;蛩幬镏委煵荒芸刂茋乐匦氖覕U張,可考慮三尖瓣成形術(shù)。因機械瓣血栓發(fā)生率高,換瓣宜選生物瓣。復發(fā)性三尖瓣反流再手術(shù)死亡率高,不常規(guī)推薦手術(shù)治療。 肺動脈瓣狹窄:藥物效差。輕度不必干預治療或限制運動量,5年隨訪一次。重度(跨瓣壓差80mmHg)或癥狀性中度(跨瓣壓差5079mmHg)可行球囊瓣膜成形術(shù)或外科瓣膜

19、切開術(shù)。 肺動脈瓣反流:系肺狹手術(shù)或球囊瓣膜成形和法洛四聯(lián)征矯治術(shù)常見并發(fā)癥。利尿劑、ACEI、受體阻滯劑可改善癥狀及預后并延遲再手術(shù)。重度反流可行肺動脈瓣置換術(shù)。 2020/11/1425右心瓣膜病右心衰的治療 三尖瓣反流:利尿劑可改善靜急性右心梗右心衰的治療 一般治療:臥床休息、吸氧、止痛等。危重者可置Swan-Ganz(熱稀釋氣囊漂浮導管)管監(jiān)測PCWP(肺毛細血管楔壓)等參數(shù)以指導用藥。 優(yōu)化右室前、后負荷:無左心衰時慎用利尿劑、血管擴張劑和嗎啡,首選擴容治療。 穩(wěn)定血流動力學:經(jīng)有效擴容后仍低血壓者,可用多巴酚丁胺、左西孟旦、多巴胺和米力農(nóng)。 維持房室有效順序起搏 :心撲或房顫可選胺

20、碘酮或電復律,高度房室阻滯可臨時起搏。 再灌注治療:盡早溶栓或PTCA(經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù))。 機械輔助治療:頑固低血壓時主動脈球囊反搏可增加右冠脈灌注改善右室收縮功能,可行體外膜式氧合器氧合療法(ECMO)。 2020/11/1426急性右心梗右心衰的治療 一般治療:臥床休息、吸氧、心肌病右心衰的治療 致心律失常性右室心肌?。ˋRVC):主要目的減少心律失常猝死,次要目的治療心律失常和右心衰。心衰者應(yīng)予心衰治療。胺碘酮、索他洛爾仍可作為抑制心律失常輔助治療。威脅生命室性心律失常者植入ICD。導管射頻消融可用于反復室性快速心律失常ICD頻發(fā)放電者。 限制型心肌?。≧CM):地爾硫卓、-阻滯劑、ACEI可緩解癥狀,酌情用抗凝劑,控制心律失常。嚴重內(nèi)膜心肌纖維化或附壁血栓可行心內(nèi)膜剝脫術(shù),切除纖維性心內(nèi)膜,根據(jù)瓣膜反流情況行瓣置換術(shù),終末期可行心臟移植術(shù)。2020/11/1427心肌病右心衰的治療 致心律失常性右室心肌?。ˋRV器械治療與右心衰竭 多數(shù)因右室起搏致異常激動順序所致;少數(shù)因?qū)Ь€致嚴重三尖瓣反流。 前

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