臨床藥師技能大賽習(xí)題

1、一、處 方 審 核 與 發(fā) 藥 交 代1、患兒，男，10歲，臨床診斷：開(kāi)藥%氯化鈉注射液100mli注射用氟羅沙星靜脈滴注qd5%葡萄糖注射液250ml維生素C注射液靜脈滴注qd氨茶堿注射液100mg試審核此處方是否合理，如何向病人說(shuō)明并與處方醫(yī)生溝通？參考答案：不合理診斷不明確.不能為“開(kāi)藥”。（2分）氟羅沙星禁用于18歲以下患者.（2分）注射用氟羅沙星溶媒選擇應(yīng)為5%葡萄糖，忌用生理鹽水或葡萄 糖鹽水（氟羅沙星可與Cl一發(fā)生螯合，形成沉淀）.（3分）氟羅沙星影響氨茶堿血藥濃度，按說(shuō)明書(shū)要求，應(yīng)避免合用，不能避免時(shí)應(yīng)測(cè)定茶堿類血藥濃度并調(diào)整 劑量。（2分）VitC與氨茶堿注射液存在配伍禁忌，

2、氨茶堿與維生素 C在同一容器中混合靜滴，一方面可使茶 堿的解離度增大，不易被腎小管重吸收，導(dǎo)致排泄增加，血藥濃度降低.另一方面氨茶堿可促進(jìn)維生素C被氧化破壞，導(dǎo)致療效下降.因此，兩者不宜配伍。（2分）專家主觀評(píng)判：3分2、患者，男，52歲。診斷：胃炎。10%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注qd奧美拉唑鈉粉針40mg甲氧氯普胺片5mg po qd多潘立酮片10mg po qd法莫替丁片20mg po tid試審核此處方是否合理，如何向病人說(shuō)明并與處方醫(yī)生溝通？參考答案：不合理甲氧氯普胺和多潘立酮屬于重復(fù)用藥。前者是多巴胺D2受體拮抗劑，后者為外周性多巴胺受 體阻滯劑。兩者作用相似，均能增強(qiáng)胃蠕動(dòng)，

3、促進(jìn)胃排空。選用其中一種即可。（2分）甲氧氯普胺和多潘立酮用藥頻次不當(dāng)。根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)，甲氧氯普胺和多潘立酮均需要多次給藥。應(yīng)改 為一天三次。（2分）奧美拉唑鈉溶媒選用不當(dāng)。葡萄糖注射液偏酸性，而奧美拉唑鈉偏堿性，奧美拉唑鈉在10%葡萄糖注射液中更不穩(wěn)定，兩者混合后易析出紅色沉淀。宜改用生理鹽水作溶媒。（3分）奧美拉唑與法莫替丁雖然作用機(jī)制不同，但都有抑制胃酸分泌作用， 兩類抑酸藥具有藥效拮抗 作用，不宜聯(lián)用。（2分）莫替丁用藥頻次不正確，應(yīng)每日1次或2次給藥。（2分）專家主觀評(píng)判：3分3、患者，女，65歲，診斷：高血壓病，高脂血癥，冠心病阿司匹林腸溶片100mg qd辛伐他汀片10mg qn

4、苯磺酸氨氯地平片5mg qd酒石酸美托洛爾片 bid針對(duì)此患者用藥，藥師如何做發(fā)藥交待？藥次數(shù)與用藥時(shí)間：阿司匹林腸溶片、辛伐他汀片、苯磺酸氨氯地平片，三種藥物一天服藥1次便可。（2分）；阿司匹林腸溶片、辛伐他汀片晚上服用；苯磺酸氨氯地平片晨起后服用；酒石酸美托洛爾片早上、下午各服藥一 次。（2分）藥期間注意，是否有牙齦、皮膚黏膜出血，黑便等情況，如果有應(yīng)立即停止用藥，咨詢醫(yī)生或藥師。（3分）服用辛伐他汀片一定要定期復(fù)查肝功、血脂，如轉(zhuǎn)氨酶升高至正常高值3倍以上，或用藥過(guò)程中 出現(xiàn)明顯的肌痛、肌無(wú)力或血磷酸肌酸激酶升高，高于正常高值10倍以上應(yīng)停藥.（2分）監(jiān)測(cè)血壓和心率，當(dāng)收縮壓低于90mm

5、Hg或心率低于60次/分時(shí)應(yīng)停用苯磺酸氨氯地平片、酒石酸美 托洛爾片，并隨診醫(yī)生或咨詢藥師。（2分）專家主觀評(píng)判：3分4、患者，男，36歲。診斷：重度肺炎，冠心病。5%葡萄糖氯化鈉250ml靜脈滴注，bid丹參注射液30ml%生理鹽水注射液80ml靜脈滴注，bid阿奇霉素磷酸二氫鈉粉針阿奇霉素膠囊，po, tid試審核此處方是否合理，如何向病人說(shuō)明并與處方醫(yī)生溝通？參考答案：不合理重復(fù)用藥。阿奇霉素磷酸二氫鈉粉針和阿奇霉素膠囊屬于重復(fù)用藥。若為序貫用藥，應(yīng)以 注明。（2分）（2）阿奇霉素磷酸二氫鈉用藥頻次不當(dāng)。阿奇霉素血半衰期約為41小時(shí)，在治療敏感細(xì)菌引起的支氣管炎時(shí)，每日只需1次用藥，成人

6、克，該藥沒(méi)有必要增加用藥次數(shù)，改為每日一次給藥。（2分）；另外，阿奇霉素溶媒量偏低，阿奇霉素滴注液濃度不得高于2mg/mlo（ 3分）阿奇霉素膠囊用藥頻次不當(dāng)。（2分）丹參溶媒使用不當(dāng)。丹參注射液不宜用含強(qiáng)電解質(zhì)的溶液（如氯化鈉、氯化鉀）作稀釋液， 因鹽析作用使不溶性微粒增加，使藥物不良反應(yīng)增加。宜改用5%葡萄糖作溶媒。（2分）專家主觀評(píng)判：3分 5、患者，男，50歲，診斷：肺癌晚期處方：?jiǎn)岱茸⑸湟?0mgx 12支皮下注射，prn試審核此處方是否合理，如何向病人家屬說(shuō)明相關(guān)事宜并與處方醫(yī)生溝通？參考答案：（1）應(yīng)使用專用處方，并注意審核處方醫(yī)生的處方權(quán)。（1分）（2）晚期癌癥患者使用嗎啡注射

7、劑應(yīng)定時(shí)并根據(jù)病人情況個(gè)體化給予，不應(yīng)采用prn給藥方式。（2分）聯(lián)系處方醫(yī)生修改并簽字。（2分）（3）向患者家屬說(shuō)明取藥時(shí)應(yīng)提供的證明材料：患者取藥時(shí)需審核的證明材料有：二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi) 具的診斷證明；患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。（3分）；再次取藥時(shí)應(yīng)帶回上次使用過(guò)的空安瓿。（2分）專家主觀評(píng)判：3分二、咨詢服務(wù)與用藥宣教：1、患者咨詢：患兒，男，6歲，診斷為腸炎。醫(yī)生開(kāi)具的處方為：蒙脫石散3g po tid ;雙歧桿菌活菌膠囊1粒po bid ；頭抱克洛干混懸劑po tid。患兒家長(zhǎng)咨詢這三種藥如何服用，有何注意事項(xiàng)？ 參考答案：（1）蒙脫石散

8、的主要成分為蒙脫石，具有層狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布， 對(duì)消化道粘膜有覆蓋能力， 并通過(guò)粘膜蛋白相互結(jié)合，對(duì)病毒、細(xì)菌等有吸附、固定作用。（2分）；根據(jù)蒙脫石散的這些特點(diǎn)和處方中其他藥物的特點(diǎn)，建議按以下方法服用藥物。（2）建議患者先空腹服用頭抱克洛干混懸劑，因?yàn)槿襞c食物同服時(shí)，血藥濃度僅為空腹服用的50% 70%（2分）；1小時(shí)后再服用蒙托石散。（1分）；蒙脫石散倒入50ml溫水中，攪拌后服用。（1分）；雙歧桿菌活菌膠囊可在服用蒙托石散1小時(shí)后，用溫水送服，應(yīng)避免與抗生素同服，以免藥效降低。（2分）（3）告知患者家長(zhǎng)雙歧桿菌活菌制劑應(yīng)于 28 C保存。（1分）專家主觀評(píng)判：2分2、患者，女，6

9、0歲，診斷：房顫。華法林片*100片qd患者咨詢?nèi)绾握_服用藥物，用藥中應(yīng)注意什么？參考答案： TOC o 1-5 h z （1）房顫可誘發(fā)或加重心力衰竭和肺水腫，誘發(fā)心肌缺血。由于心房失去收縮能力，容易導(dǎo)致心房 內(nèi)血栓形成，脫落后引起腦栓塞或其它外周血管栓塞。服用華法林可以預(yù)防血栓形成，并且需要常年服用，不能自己 隨便停藥，也不能隨意增減劑量。（2分）華法林每天服用一次，每天固定時(shí)間服藥，飯前飯后均可。不要漏服，如果忘記服藥，在4小時(shí)之內(nèi)立即補(bǔ)上，如果超過(guò) 4小時(shí)就不要補(bǔ)了，第2天繼續(xù)正常用藥，不能因?yàn)橥浄幎诘?天加倍用藥。（2分）期抽血化驗(yàn)，檢查凝血酶原時(shí)間（PT和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（I

10、NR），抽血化驗(yàn)的間隔為每周一次，平穩(wěn) 后改為每2周一次，而后一月一次，逐漸加長(zhǎng)時(shí)間間隔，但間隔最好不要超過(guò)3個(gè)月（2分）服藥期間注意觀察有無(wú)出血傾向，如有牙齦出血或皮下淤血等情況要及時(shí)就醫(yī)。（2分）（5）服藥期間再次就診、需要手術(shù)、拔牙或增服其他藥物時(shí)須告知醫(yī)生你正在服用華法林。（1分）專家主觀評(píng)判：2分3、護(hù)士咨詢臨床在應(yīng)用紫杉醇注射液應(yīng)注意什么？參考答案：（1）紫杉醇為脂溶性藥物，其注射液制劑中含有聚氧乙烯蓖麻油及吐溫-80,靜脈應(yīng)用后可產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。（2分）（2）紫杉醇注射液過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率為 39%其中嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)為2%多數(shù)為I型變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn) 為支氣管痙攣性呼吸困難， 蕁麻疹和低血

11、壓，幾乎所有的反應(yīng)發(fā)生在用藥最初的10分鐘內(nèi)，應(yīng)在該時(shí)間范圍內(nèi)注意觀察。（2分）；滴注開(kāi)始1小時(shí)內(nèi)，每15分鐘測(cè)血壓、心率和呼吸一次，進(jìn)一步注意過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。 （1分）（3）為預(yù)防其過(guò)敏反應(yīng)，臨床應(yīng)用前須進(jìn)行預(yù)處理：紫杉醇治療前12h及6h各口服地塞米松10mg 一次，治療前30 60分鐘給予苯海拉明肌注20mg,靜注西咪替丁 300mg或雷尼替丁 50m （ 2分）（4）紫杉醇注射液可用NS 5%GS或5%GN稀釋，最后稀釋濃度應(yīng)控制在ml,并使用非PVC輸液器。（2分）專家主觀評(píng)判：2分4、患者，67歲，診斷為高血壓、冠心病處方：硝苯地平控釋片30mg*48 qd酒石酸美托洛爾片50mg

12、*24 qd 氫氯噻嗪片25mg*48 qd阿司匹林腸溶片100mg*100 qn患者咨詢?nèi)绾握_服用這些藥物？參考答案：（1）建議早上服硝苯地平控釋片、酒石酸美托洛爾片、氫氯噻嗪片，晚上服用阿司匹林腸溶片。（2分）（2）阿司匹林腸溶片、硝苯地平控釋片，口服時(shí)應(yīng)整粒吞服，不得掰開(kāi)或嚼碎。（2分）（3）長(zhǎng)期使用酒石酸美托洛爾片不宜突然停藥，須逐漸減少劑量，一般于 7 10天內(nèi)撤除，至少也 要經(jīng)過(guò)3天。尤其是冠心病患者驟然停藥可致病情惡化，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或室性心動(dòng)過(guò)速。（2分）（4）服藥期間監(jiān)測(cè)血壓與心率，若心率低于 60次/分或血壓低于90/60mmHg,請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。（2分）長(zhǎng)期用藥注意監(jiān)

13、測(cè)肝、腎功能。（1分）專家主觀評(píng)判：2分5、患者拿著瑞格列奈，二甲雙胍片，阿卡波糖片、吡格列酮膠囊前來(lái)詢問(wèn)，這么多的降糖藥，我應(yīng)該怎樣服 用？參考答案： TOC o 1-5 h z （1）瑞格列奈，屬于非磺酰脲類胰島素促泌劑，應(yīng)在餐前15分鐘服用，不進(jìn)餐不服藥。（2分）（2）阿卡波糖是a糖苷酶抑制劑，應(yīng)與第一口飯同時(shí)嚼碎服用，以便藥物充分抑制糖的吸收，達(dá)到控制餐后 血糖的目的。（2分）（3）二甲雙胍片主要是促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，應(yīng)在餐中或餐后服用，這樣可以避免其胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生。（2分）（4）吡格列酮膠囊屬胰島素增敏劑，在早餐前服用。（2分）（5）用藥期間，若出現(xiàn)饑餓、出汗、心

14、慌、頭暈等癥狀時(shí)，可能是低血糖反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充糖分，并及時(shí)就 醫(yī)。（1分）專家主觀評(píng)判：2分三、處方點(diǎn)評(píng)與醫(yī)囑用藥分析：1、患者，女，30歲，因“停經(jīng)36周，腹痛5小時(shí)”入院。急診行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后轉(zhuǎn)入普外ICU,神 志清，生命體征平穩(wěn)，無(wú)特殊不適。凝血四項(xiàng)檢查示凝血功能差。患者為初次妊娠，于妊娠中后期診斷“妊娠急性脂肪肝”。入院前5天檢查肝酶升高。醫(yī)生術(shù)后給予頭抱哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染。請(qǐng)對(duì)該醫(yī) 囑用藥合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。參考答案：（1）給藥時(shí)機(jī)：剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于清潔-污染手術(shù)，應(yīng)于夾住臍帶后給予抗菌藥物預(yù)防感染，本病例給藥時(shí)機(jī) 不明確。（2分）（2）藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)文件規(guī)定

15、，結(jié)合患者病情，頭抱哌酮鈉舒巴 坦鈉不應(yīng)作為預(yù)防手術(shù)感染的首選用藥（2分）。患者為剖宮產(chǎn)后，無(wú)明確感染，抗生素屬于預(yù)防應(yīng)用， 適宜用一、二代頭抱菌素。（2分）（3）患者凝血功能異常，有出血傾向，頭抱哌酮鈉舒巴坦鈉為含有N-甲硫四氮唑側(cè)鏈的抗生素，可抑制依賴于VitK的凝血酶原前體激活的酶促反應(yīng)，繼發(fā)凝血酶原減少，可能會(huì)引起不同程度的出血，增加患者出血危險(xiǎn) 性。（3分）專家主觀評(píng)判：2分2、患者，女，68歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰及喘息40余年，加重伴咳血6天”入院。診斷為1.呼吸衰竭（H型）2.支氣管擴(kuò)張并咳血3.慢性喘息性支氣管炎（急性發(fā)作期）4.慢性阻塞性肺氣腫。入院后給予環(huán)丙沙星抗感染、氨茶

16、堿、硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑（萬(wàn)托林）解痙平喘等藥物治療。現(xiàn)就病人治療過(guò)程中用藥方面的問(wèn)題請(qǐng)藥師給予分析解答。（1）病人家屬說(shuō)入院前曾在診所就診，病人失眠、煩躁、躁動(dòng)、夜間失眠而白天嗜睡（晝夜顛倒現(xiàn)象）。診所醫(yī)生給予安定10毫克注射以使病人夜間入睡。請(qǐng)問(wèn)該處理妥當(dāng)嗎？治療。或停用鈣制劑，改用其它抗過(guò)敏藥物。（1治療?；蛲Ｓ免}制劑，改用其它抗過(guò)敏藥物。（1分）將環(huán)丙沙星靜脈滴注滴速調(diào)至最大，此時(shí)藥師應(yīng)如何干預(yù)？（3）病人治療過(guò)程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安、發(fā)熱、出汗、頭暈、心悸等癥狀。請(qǐng)分析出現(xiàn)這些癥狀考 慮是什么原因引起？參考答案：（1）處理不妥當(dāng)，慢性呼衰伴二氧化碳潴留時(shí)，隨二氧化碳分壓升高可

17、表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。興奮癥狀包括失眠、煩躁、躁動(dòng)、夜間失眠而白天嗜睡（晝夜顛倒現(xiàn)象），而此時(shí)切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重二 氧化碳潴留，發(fā)生肺性腦病。（3分）（2）注射部位出現(xiàn)紅腫疼痛，考慮與環(huán)丙沙星滴速過(guò)快導(dǎo)致局部藥物濃度過(guò)高而對(duì)血管產(chǎn)生刺激有關(guān)。提醒 病人在用藥過(guò)程中不要自行調(diào)快滴速。保持每100mL滴注時(shí)間至少60 min。對(duì)于出現(xiàn)的紅腫疼痛可用50%硫酸鎂濕敷。（3分）（3）從病人的用藥過(guò)程來(lái)看，出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安、發(fā)熱、出汗、頭暈、心悸等癥狀，可能 為氨茶堿與環(huán)丙沙星聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致氨茶堿清除率降低、血藥濃度升高，而出現(xiàn)的中毒癥狀。建議二者聯(lián)用時(shí)適當(dāng)減少 氨茶堿用量。有條件時(shí)可

18、通過(guò)監(jiān)測(cè)氨茶堿血藥濃度來(lái)調(diào)整劑量。（3分）專家主觀評(píng)判：2分3、患者，男，52歲。肺部感染，蕁麻疹%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，qd注射用頭抱曲松鈉5%葡萄糖注射液100ml葡萄糖酸鈣注射液20ml靜脈滴注，qd地塞米松磷酸鈉注射液5mg請(qǐng)對(duì)該處方用藥合理性予以點(diǎn)評(píng)。頭抱曲松鈉易與鈣離子形成頭抱曲松鈣不溶性沉頭抱曲松鈉易與鈣離子形成頭抱曲松鈣不溶性沉淀。而含有沉淀或微粒的藥液靜脈給藥時(shí)，因其 可堵塞毛細(xì)血管或在組織中沉淀形成肉芽腫，如發(fā)生在心、腦、腎、肺等重要器官，可導(dǎo)致患者死亡。（2分）頭抱曲松在膽汁與腎臟中濃度很高子結(jié)合后，形成的不溶性頭抱曲松鈣沉淀，容易在膽管或膽囊及腎臟形成結(jié)石。（

19、2分）可換用其它敏感抗菌藥物可換用其它敏感抗菌藥物（4）為確保安全，最好在使用頭抱曲松前、后的 48小時(shí)之內(nèi)不使用鈣劑。（2分）（5）葡萄糖酸鈣與地塞米松磷酸鈉存在理化配伍禁忌。（2分）專家主觀評(píng)判：2分4、患者，男，65歲。診斷：充血性心力衰竭，肋間神經(jīng)痛處方：頭抱口關(guān)辛酯*12 bid紅霉素腸溶膠囊*120. 5g tid地高辛*10 qd吲哚美辛 25mg*20 25mg tid請(qǐng)對(duì)該處方用藥合理性予以點(diǎn)評(píng)。（1）應(yīng)用兩種抗菌藥物無(wú)明確用藥指征。（2分）吲哚美辛能導(dǎo)致水鈉潴留，心功能不全及高血壓等患者應(yīng)慎用。（2分）（3）紅霉素與地高辛存在有害相互作用。（1分）藥物因誘導(dǎo)或抑制CYP酶而

20、產(chǎn)生藥物相互作用。紅霉素能夠抑制肝微粒體酶的活性使地高辛代謝減慢，導(dǎo)致血藥濃度增高，加強(qiáng)其藥理作用，并引發(fā)胃 腸道和精神方面的毒性癥狀及心率失常等。（1分）紅霉素可抑制腸道細(xì)菌的轉(zhuǎn)化作用，導(dǎo)致腸道菌群對(duì)地高辛的滅活作用受到抑制，使地高辛的生物利用度增加。致地高辛血藥濃度增加而出現(xiàn)強(qiáng)心苷毒性。（1分）大環(huán)內(nèi)酯類藥物因抑制P-糖蛋白參與地高辛腎小管分泌，減少了地高辛尿中排泄量，致地高辛血濃度升高，即紅霉素能抑制地高辛從腎臟的排出（1分）。（4分）（4）考慮到藥物相互作用，應(yīng)避免兩藥合用，如確需使用，可適當(dāng)調(diào)整地高辛劑量（減為常規(guī)量的50%）。（ 1 分）專家主觀評(píng)判：2分5、患者，女，50歲。因發(fā)

21、現(xiàn)乳腺腫物3月，糖尿病病史5年入院行乳腺腫物切除術(shù)。%生理鹽水100ml靜脈滴注，bid x 7d依替米星針?lè)坩樅蘒多卡因針，術(shù)前，局麻胞磷膽堿鈉膠囊，po, tid請(qǐng)對(duì)該醫(yī)囑處方用藥合理性予以點(diǎn)評(píng)。圍手術(shù)期選用依替米星不恰當(dāng)。乳腺腫物切除手術(shù)屬I類手術(shù)切口，患者為糖尿病患者有預(yù)防性使用抗菌藥物的指征，預(yù)防手術(shù)切口感染主要針對(duì)G+菌，首選一代頭抱，不應(yīng)選用主要針對(duì)革蘭陰性桿菌的依替米星。（2分）依替米星屬氨基糖苷類抗生素，可能發(fā)生神經(jīng)肌肉阻斷現(xiàn)象，因此對(duì)接受麻醉劑、琥珀膽堿、筒箭毒堿或大量輸入枸椽酸抗凝劑的血液患者應(yīng)特別注意。（3分）（3）預(yù)防時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。手術(shù)總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，必

22、要時(shí)可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（2分）診斷與用藥不符。胞磷膽堿鈉使用無(wú)指征。（2分）專家主觀評(píng)判：2分 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試輔導(dǎo)叢書(shū) -2010藥學(xué)中級(jí)職稱考試第三版 國(guó)家執(zhí)業(yè)藥師資格考試輔導(dǎo)用書(shū) -藥事管理與法規(guī)（中國(guó)中醫(yī)藥出版社） 一、處方審核與發(fā)藥交代 1、患者，男，41歲，診斷：腎結(jié)石。 5 %葡萄糖500 ml維生素C g靜脈滴注qd x 3天維生素KI 20 mg肌苷g試審核此處方是否合理？參考答案：不合理（1）應(yīng)用大劑量維生素c可引起尿酸鹽、半胱氨酸鹽或草酸鹽結(jié)石，因此，對(duì)腎結(jié)石 患者應(yīng)慎用維生素Co（2）維生素K1與維生素C混合易出現(xiàn)混濁。維生素K1為醌式結(jié)構(gòu)，具氧化性，與 具有還原反

23、應(yīng)性烯醇結(jié)構(gòu)的維生素C配伍，可產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，使兩者療效減弱或抵 消。（3）維生素C具酸性，肌苷為堿性物質(zhì)，兩者混合易產(chǎn)生變色，降低療效，不宜聯(lián) 用。2、患者，男，18歲。診斷：帶狀皰疹，上呼吸道感染。NS 100ml注射用阿昔洛韋靜脈滴注，qdVitc 2g審核此處方是否合理？參考答案：不合理用法用量錯(cuò)誤。阿昔洛韋的正確用法應(yīng)每8h給藥一次，每次或510mg/kg。溶媒量偏低。阿昔洛韋配液藥物濃度不應(yīng)超過(guò) 7g/L,否則易引起靜脈炎。阿昔洛韋注射液呈堿性，不宜與酸性的維生素C注射液配伍。3、患者，女，65歲。診斷：支氣管炎，周圍神經(jīng)炎處方：5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注qd注射用阿奇霉

24、素%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注bid注射用克林霉素磷酸酯維生素B1注射液50mg*6 靜脈注射tid試審核處方是否合理，為什么？參考答案：不合理阿奇霉素與克林霉素存在相互作用。兩者同作用于細(xì)菌核糖體50s亞基，干擾細(xì) 菌蛋白質(zhì)合成。兩藥作用靶位相同，聯(lián)用產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性拮抗，不宜同用。 克林霉素溶液濃度過(guò)高?？肆置顾豨用100 200ml生理鹽水或5%葡萄糖注射液 稀釋成濃度不超過(guò)6mg/ml的藥液。該處方克林霉素溶液明顯濃度過(guò)高，若滴速快，單位時(shí) 間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的藥量超過(guò)規(guī)定計(jì)量（小時(shí)），易發(fā)生不良反應(yīng)。維生素B1用藥途徑不當(dāng)。維生素B1注射液一般只用于肌內(nèi)或皮下注射，不宜靜 脈注射。4、患者,

25、男，68歲，診斷：胰腺癌（晚期）鹽酸哌替啶 100mg *4100mg im Q12h參考答案：應(yīng)使用紅色專用處方，審核醫(yī)生是否有處方權(quán)晚期癌癥病人不提倡使用，因?yàn)槠浯x產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng)，且 有潛在中樞神經(jīng)毒性。鹽酸哌替啶處方為一次常用量，并且僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。5、患者，女，32歲診斷：滴蟲(chóng)病脘腹脹痛處方：甲硝唑片*21 po tid甲硝唑栓陰道塞入，每晚睡前1枚藿香正氣水 10ml*10 10ml po bid試審核此處方是否合理？參考答案：不合理服用甲硝唑時(shí)，不宜同用含有乙醇的藿香正氣水，甲硝唑能抑制乙醛脫氫酶活性， 如與含有乙醇的藿香正氣水合用，會(huì)使乙醇代謝受阻導(dǎo)致乙醛在

26、體內(nèi)大量積蓄，引起乙醛 中毒癥狀如頭痛、眩暈、出汗、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)神志不清、蛋白尿、肝和 心肌損害及呼吸衰竭。可選用藿香正氣丸（片、軟膠囊、膠囊、顆粒）等，發(fā)藥時(shí)應(yīng)交代病人不宜飲酒及 服用含有乙醇的飲料。6、患者，男，27歲。診斷：胃腸道感染處方：左氧氟沙星片*12， po， bid硫糖鋁片 1g*24， 1g po， tid問(wèn)題：試審核處方是否合理？參考答案：處方不合理硫糖鋁為制酸藥，干擾左氧氟沙星在胃腸道的吸收。鋁離子與氟喹諾酮類螯合，降低其生物利用度，應(yīng)避免同用。如不能避免時(shí)，在 服 用左氧氟沙星前或后至少2小時(shí)再服用硫糖鋁。7、患者，女，35歲，妊娠高血壓（3月），高脂

27、血癥處方：依那普利10mgx20 20mg po , qd辛伐他汀20mgx30 20mg po , qn問(wèn)題：試分析處方是否合理，為什么？參考答案：此 處方不合理妊娠高血壓禁用ACEI類、ARB類、利尿劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑及無(wú)內(nèi)在 擬交感活性的B受體阻滯劑（如阿替洛爾）。妊娠高血壓可選用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如硝苯地平緩釋片）、有內(nèi)在擬交感 活性的B受體阻滯劑（如拉貝洛爾）； 辛伐他汀為妊娠用藥x級(jí)，可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良，孕婦應(yīng)避免應(yīng)用。8、患者，男，55歲。診斷為高血壓。處方：纈沙坦（80 mg， qd）+螺內(nèi)酯（20mg，bid）。問(wèn)題：試審核處方是否合理，為什么？參考答案：不

28、合理螺內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑，可使鉀離子排出減少。纈沙坦也有保鉀作用，兩者合 用易引起血鉀濃度升高，不宜合用。建議將螺內(nèi)酯改為氫氯噻嗪。氫氯噻嗪的排鉀作用可與纈沙坦的保鉀作用相抵消。 同時(shí)纈沙坦抑制尿酸重吸收，可彌補(bǔ)氫氯噻嗪使尿酸增加的缺陷。因此，纈沙坦與氫氯噻嗪 合用更合理。二、咨詢服務(wù)與用藥宣教：1、護(hù)士咨詢：藥品說(shuō)明書(shū)有的標(biāo)識(shí)冷處，冷暗處，兩者有什么區(qū)別？冷處：指溫度在210最適宜的位置是冰箱冷藏室，保存易于受熱而變質(zhì)的藥品， 易燃易炸和易揮發(fā)的藥品，易受熱后而變形的藥品。冷暗處：指遮光并溫度不超過(guò)20C,保存受高熱和光照易于變質(zhì)的藥品。2、患高 血壓1年多了，一直堅(jiān)持服藥，現(xiàn)在血壓在1

29、40/90mmH，g自己感覺(jué)無(wú)異常，問(wèn)是否 可以 停藥？參考答案：不能停用降壓藥，因?yàn)橥蝗煌Ｋ帟?huì)導(dǎo)致血壓反彈，血壓時(shí)高時(shí)低，對(duì)健康更為 有害。病人血壓目前尚未達(dá)標(biāo)，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持服藥，不能減量。今后若血壓控制在130/85mmH以下，可以適當(dāng)減量，使治療量維持在一個(gè) 較低而又能控制血壓穩(wěn)定的水平，但這個(gè)過(guò)程須在醫(yī)生的指導(dǎo)下緩慢進(jìn)行。3、一名糖尿病患者腎功能輕度受損，咨詢?nèi)暨x用磺脲類降糖藥哪種最好，應(yīng)如何應(yīng)用？ 參考答案：推薦選用格列喹酮片，因?yàn)楦窳朽挥?%勺量從腎臟排泄。餐前半小時(shí)服用，劑量30mg以內(nèi)者可于早餐前一次服用，大于此劑量者可酌情分為早、晚或早、中、晚分次服用，日最大劑量一般不超過(guò)

30、180mg。治療中若有不適，如低血糖、發(fā)熱、皮疹、惡心等應(yīng)從速就醫(yī)。4、醫(yī)生咨詢：“藥品不良反應(yīng)”和“藥品不良事件”二者有何區(qū)別？參考答案：SFDA和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法中規(guī)定：藥 品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)或意外的有害反 應(yīng)。WHO各藥品不良事件定義為：指治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件，它不 一定與該藥有因果關(guān)系。藥品不良反應(yīng)是因果關(guān)系已經(jīng)確定的反應(yīng)。藥品不良事件是因果關(guān)系尚未確定的 反應(yīng)。5、勺型或非勺型高血壓者如何選藥？參考答案：勺型高血壓者提倡晨起服用長(zhǎng)效降壓藥，如硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛 地平、纈沙坦等，這樣可使藥物

31、血漿峰濃度與血壓晨峰基本同步或重疊，達(dá)到理想降壓效 果。如服用每日2次的中效制劑，則以晨起和下午34時(shí)各服1次為好，一般勺 型高血 壓者不宜在睡前或夜間服藥。非勺型高血壓者提倡在晚間睡前服用長(zhǎng)效降壓藥，因?yàn)槠溲獕撼３Ｔ诎砘蛞归g升 高。6、患者手持某藥廠生產(chǎn)的膠體果膠鋤膠囊來(lái)詢問(wèn)：最近胃炎一直在服用此藥，該藥的藥 盒上標(biāo)示有效期至2010/11，能否繼續(xù)服用？參考答案：藥品有效期是指可保證藥品安全有效的期限，可使用到藥品標(biāo)識(shí)物上所表明 月份的最后一天。該藥的藥盒上標(biāo)示有效期至2010/11月，說(shuō)明可使用至2010年11月30日，超出 此日期不可再用。7、某患者咨詢：近幾天感冒咳嗽比較嚴(yán)重，請(qǐng)問(wèn)

32、選用哪種止咳藥比較好？參考答案：輕度干咳，痰量很少時(shí)可選用復(fù)方甘草片或甘草合劑劇烈咳嗽，痰量不多，咳嗽頻繁或夜間加重甚至影響睡眠可用中樞鎮(zhèn)咳藥，如可 待因等?？人园榭日吵硇蕴登姨盗枯^多可選用祛痰藥，如氯化銨、溴己新等咳嗽常有多種疾病引起，還應(yīng)該針對(duì)病因，去除病灶。如感染引起的需控制感 染，過(guò)敏引起的需抗過(guò)敏治療等。8、患者咨詢：我去年服用阿司匹林曾發(fā)生過(guò)阿司匹林哮喘，最近因關(guān)節(jié)疼痛，醫(yī)生給 開(kāi) 了布洛芬片，我能否服用？參考答案：由于服用阿司匹林而誘發(fā)的哮喘稱為“阿司匹林哮喘”。阿司匹林等藥 物通 過(guò)抑制氣道環(huán)氧化酶途徑，使前列腺素E的合成減少，結(jié)果使合成前列腺素E的原料花生四 烯酸在脂氧合酶的

33、作用下生成過(guò)多的白三烯，由于白三烯類具有很強(qiáng)的支氣管收縮效應(yīng)， 從而引發(fā)哮喘。除了阿司匹林外，其它一些非甾體抗炎藥如吲哚美辛、布洛芬等也同樣會(huì)引起哮 喘。因此，布洛芬不能服用。三、處方點(diǎn)評(píng)與醫(yī)囑用藥分析：1、患者，男，55歲，診斷：支氣管肺炎，胃炎。處方：生理鹽水250ml*6 250ml靜脈滴注，bid西咪替丁注射液*6靜脈滴注，bid5 %葡萄糖100ml*6 100ml靜脈滴注，bid阿米卡星注射液*6靜脈滴注，bid茶堿緩釋 片50mg*6 , 50mg po , bid問(wèn)題：試分析點(diǎn)評(píng)此處方參考答案：此處方不合理(1)西咪替丁與依替米星存在相互作用。兩者有相似的神經(jīng)肌肉阻斷作用，合用

34、時(shí)， 可能導(dǎo)致呼吸抑制或呼吸停止，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。(2)西咪替丁與茶堿緩釋片存在相互作用。西米替丁非特異性抑制茶堿的代謝酶 CYP的活性，降低茶堿的去甲基清除率，使茶堿血藥濃度升高，易導(dǎo)致茶堿中毒。(3)建議將依替米星換為阿莫西林、西咪替丁更換為法莫替丁。2、患者，女，70歲，診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作。醫(yī)生開(kāi)具處方如下：阿莫西林g X 203次/d氨茶堿X103次/d氨溴索 30mg x 2030 mg 3 次 id問(wèn)題：試分析點(diǎn)評(píng)此處方 參考答案：此處方屬合理用藥。原因：慢支患者急性發(fā)作期要控制感染：根據(jù)致病菌的性質(zhì)及藥物敏感程度選擇 抗菌 藥。輕者，口服或肌注抗生素，重者，靜脈注射抗菌譜較

35、廣的藥物；祛痰止咳：選擇乙酰半胱氨酸、溴己新或中藥，痰液黏稠者可霧化吸入。老人、體弱 及痰多者，不應(yīng)使用如可待因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑；解痙平喘：氨茶堿、沙丁胺醇、異丙阿托品等平喘藥均可。3、男性患者，30歲。肺部感染，急性左心衰。處方：生理鹽水針250ml靜脈滴注，bid克林霉素磷酸酯粉針%甲硝唑針100ml,靜脈滴注，qd10 %葡萄糖注射液100ml靜脈滴注，qd呋塞米注射液200mg問(wèn)題：試分析點(diǎn)評(píng)此處方 參考答案：此處方不合理聯(lián)合使用抗菌藥物不當(dāng)。克林霉素主要用于革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌引起的感染，甲 硝唑也主要針對(duì)厭氧菌，兩者抗菌譜有重疊。甲硝唑用藥頻次不當(dāng)。甲硝唑應(yīng)至少8小時(shí)給藥一次，給藥頻次不符合藥代動(dòng)力 八人/學(xué)參數(shù)。呋塞米溶媒使用不當(dāng)。呋塞米在10% GS中會(huì)發(fā)生沉淀，使療效降低，且增加不 溶 性顆粒，可能引起不良反應(yīng)的發(fā)生。宜采用呋塞米靜脈注射給藥。4、 患者，女，29歲。診斷為過(guò)敏性支氣管炎。處方：特非那定（30 mg, bid ）克拉霉素（g , bid ）問(wèn)題：試分析點(diǎn)評(píng)此處方 參考答案：此處