周圍血管舒張藥及抗休克血管活性藥課件

1、周圍血管擴(kuò)張藥(peripheral vasodilators)：直接擴(kuò)張小血管平滑肌和鉀通道開放或通過作用于腎上腺素能受體而舒張周圍血管的藥物臨床應(yīng)用的血管擴(kuò)張藥種類很多，歸納起來可分為大類： 一類是直接松弛血管平滑肌的藥物，即直接血管擴(kuò)張藥，如肼苯噠嗪，硝普鈉和硝酸酯類; 另一類是通過不同作用機理，最終導(dǎo)致血管擴(kuò)張的藥物，包括-腎上腺素受體阻斷藥、鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。2020/11/41周圍血管擴(kuò)張藥(peripheral vasodilator周圍血管擴(kuò)張藥在臨床上主要用于：周圍循環(huán)障礙性疾病如肢端動脈痙攣癥、偏頭痛、梅尼埃爾氏病、閉塞性脈管炎、降血壓，也用以抗心力衰竭。臨

2、床實踐證明:血管擴(kuò)張藥在適宜劑量下，動脈血壓不變或輕度降低、心率變化不大。但劑量過大，可引起嚴(yán)重低血壓，故應(yīng)用時應(yīng)從小劑量開始，并密切監(jiān)護(hù)心率和血壓。長期應(yīng)用不能立即停藥，否則易引起反跳。2020/11/42周圍血管擴(kuò)張藥在臨床上主要用于：2020/11/42缺點： 血管擴(kuò)張藥長期應(yīng)用，因反射性神經(jīng)-體液變化而減弱其降壓作用激活交感神經(jīng)N HR、耗O2 誘發(fā)加重心絞痛腎素活性 鈉水潴留。一般不宜單用，常與利尿藥和受體阻斷藥等合用，以提高療效，減少不良反應(yīng)。2020/11/43缺點： 2020/11/431、直接舒張血管藥肼苯噠嗪 硝普鈉 氟桂利嗪膠囊吲達(dá)帕胺（壽比山） 枸櫞酸西地那非片地巴唑

3、煙酸罌粟堿注射液 甲磺酸倍他司丁維生素E煙酸酯膠囊 鹽酸地芬尼多片 長春西丁注射液 前列地爾注射液2、-腎上腺素能受體阻滯藥（ -阻滯藥）酚妥拉明(瑞支亭) 氫麥角堿 哌唑嗪3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑甲巰丙脯酸（卡托普利）苯丁酯脯酸(依那普利)2020/11/441、直接舒張血管藥2020/11/44硝普鈉1.擴(kuò)張小A、V2.靜滴高血壓急癥（首選）、高血壓合并心衰、控制性降壓3、長期血中氰化物升高中毒或甲低（可用硫代硫酸鈉搶救）4、對光敏感，黑紙包裹，新鮮配制2020/11/45硝普鈉2020/11/45米諾地爾 【機制】 1.K+外流 細(xì)胞膜超極化 Ca2+內(nèi)流 2.血管平滑肌松弛血管擴(kuò)張B

4、p 注意：降壓時伴有HR 、CO ，合用利尿藥，-受體阻斷藥療效好。米諾地爾與常規(guī)降壓藥聯(lián)合應(yīng)用治療血液透析患者頑固性高血壓醫(yī)藥前沿2013年25期文獻(xiàn)報道：35例血液透析伴頑固性高血壓患者服用常規(guī)降壓藥效果不理想，加服米諾地爾（2.5-5mg，每天兩次）六個月，分別在不同時期觀察期降壓效果極其副作用。結(jié)果服用此藥6個月后， 35例頑固性高血壓病人的血壓得到有效改善，并且其副作用例如多毛、皮膚黝黑尚可接受。米諾地爾作為一種強效血管擴(kuò)張劑，可以有效控制MHD患者的頑固性高血壓。2020/11/46米諾地爾2020/11/46肼苯噠嗪【機制】松弛小動脈平滑肌外周阻力 Bp 對臥位和立位血壓均有效。

5、妊娠期高血壓的治療藥物主要根據(jù)其是否能夠有效地控制孕婦的高血壓，同時兼顧母兒的安全性進(jìn)行選擇文獻(xiàn)報道：妊娠合并慢性高血壓長期治療可用藥物有肼苯噠嗪、中樞性降壓藥和-腎上腺素受體阻斷劑等。用于快速控制急性妊娠期高血壓的藥物主要有周圍血管擴(kuò)張藥、拉貝洛爾和鈣離子拮抗劑等。國外醫(yī)學(xué)（內(nèi)科學(xué)分冊）2005,32（10）2020/11/47肼苯噠嗪2020/11/47吲達(dá)帕胺（磺胺類）1.強效、長效2.血管平滑肌的松弛作用強3.無蓄積作用（適于腎功不良者）4.不良反應(yīng)少，不引起血脂改變吲達(dá)帕胺與苯那普利聯(lián)合治療老年高血壓文獻(xiàn)報道：吲達(dá)帕胺屬非噻嗪類利尿劑，具有鈣拮抗作用和利尿作用，苯那普利是非巰基血管緊

6、張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可阻斷R-A-A系統(tǒng)，使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降，二者是目前應(yīng)用較廣泛的降壓藥之一，對兩藥聯(lián)合應(yīng)用的遠(yuǎn)期療效和安全性進(jìn)行觀察吲達(dá)帕胺與苯那普利聯(lián)合治療老年高血壓效果顯著?，F(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2002年第8期2020/11/48吲達(dá)帕胺（磺胺類）2020/11/48抗休克血管活性藥休克是由于維持生命的重要器官（如心、腦、腎等）得不到足夠的血液灌流而產(chǎn)生的、以微循環(huán)血流障礙為特征的急性循環(huán)不全的綜合病征。2020/11/49抗休克血管活性藥2020/11/49根據(jù)休克的不同病因和不同階段采取相應(yīng)的措施：1.病因治療2.補充血容量 3.糾正酸血癥 4.應(yīng)用血管活性藥物（血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑

7、）2020/11/410根據(jù)休克的不同病因和不同階段采取相應(yīng)的措施：治療休克的著手點： 1、改善微循環(huán)血流障礙：毛細(xì)血管灌注不良,因而治療休克就從這個根本問題著手2、血管收縮劑或血管擴(kuò)張劑的使用：在補充血容量的基礎(chǔ)上使用3、使不同器官在同一時間內(nèi)有區(qū)別地發(fā)生血管收縮或血管擴(kuò)張作用,則最有利于改進(jìn)休克狀態(tài)下重要器官的供血不足,例如使結(jié)締組織、皮膚、骨胳肌等小動脈收縮,而使心臟、肝臟、腎的小動脈擴(kuò)張,從而改善這些器官的供血情況。2020/11/411治療休克的著手點： 1、改善微循環(huán)血流障礙：毛血管收縮藥與血管擴(kuò)張藥的選擇1、以外周阻力下降，血壓降低，心輸出量正常或稍多為主的高排低阻型休克（溫暖型

8、休克），見于休克早期，選用收縮血管藥，如多巴胺、去甲腎上腺素等藥。2、以微血管痙攣期為主的低排高阻型休克（寒冷型休克）為重癥休克和休克晚期，應(yīng)用擴(kuò)血管藥。3、雖然兩類藥物作用相反，但在一定條件下又可能是相輔相成的。目前已被廣泛用于休克的治療。2020/11/412血管收縮藥與血管擴(kuò)張藥的選擇2020/11/412 藥物濃度變化使其作用迥異，必須在臨床上密切監(jiān)測，適時適度調(diào)整。如：去甲腎上腺素、多巴胺等，高濃度靜滴時可引起血管強烈收縮，而低濃度靜滴時可使心輸出量增加，外周阻力降低，起到與異丙腎上腺素相類似的作用。血管活性藥物的濃度2020/11/413 藥物濃度變化使其作用迥異，必須在 縮血管藥

9、物的速度 靜滴升壓藥的初始速度不宜過快，要求滴速調(diào)節(jié)在維持收縮壓90100mmHg，脈壓差維持在20mmHg以上，平均動脈壓不低于60mmHg，如用一種升壓藥不能達(dá)到這個血壓水平，可以兩種合用，但用量不宜過大，以防血壓過度升高。一旦血壓穩(wěn)定68h后，即可在臨床觀察下減慢低速，降低濃度，最后緩慢停藥。切忌大幅度減量或驟停，以免造成血壓急驟升降和劇烈波動現(xiàn)象。2020/11/414 縮血管藥物的速度 抗休克的血管活性藥的分類：1.、受體激動藥腎上腺素和多巴胺等。此類藥物作用于心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的受體，加強心肌收縮力，加速傳導(dǎo)，加快心率，提高心肌興奮性。激動血管平滑肌上的受體，血管收縮，而作用于其

10、2受體，血管舒張。體內(nèi)各部位血管受體的種類和密度不同，導(dǎo)致此類藥物對全身不同血管的不同作用。2020/11/415抗休克的血管活性藥的分類：2020/11/4152. 受體激動藥去甲腎上腺素和間羥胺等。此類藥物主要作用于受體，對受體作用較弱；后者是選擇性。此類藥物主要作用于血管的受體，使血管收縮，主要收縮小動脈和小靜脈，用于休克和低血壓的治療。此類藥物劑量過大或滴注時間過長，可使腎血管劇烈收縮而產(chǎn)生急性腎衰竭，濃度過高可引起局部缺血壞死。2020/11/4162. 受體激動藥2020/11/4163.受體激動藥異丙腎上腺素和多巴酚丁胺等。異丙腎上腺素是經(jīng)典的1和2受體激動藥，對心臟1受體具有很

11、強的激動作用，其加快心率、加速傳導(dǎo)的作用強大，顯著增加心肌耗氧量；同時激動2受體，使外周血管舒張。劑量過大可致心肌耗氧量增加，引起嚴(yán)重的心律失常。2020/11/4173.受體激動藥2020/11/4172020/11/4182020/11/418多巴胺20mg/2ml 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會低血容量休克復(fù)蘇指南 (2007)多巴胺是一種中樞和外周神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體。它作用于三種受體：小劑量 ：興奮多巴胺受體，使腎，腸系膜，冠狀動脈及腦血管擴(kuò)張，增加血流量及尿量。 中等劑量：可明顯激動1受體而興奮心臟，加強心肌收縮力 大劑量：激動受體，周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量

12、反而減少，腎血管擴(kuò)張作用消失。 2020/11/419多巴胺20mg/2ml2020/11/419在中，小劑量的抗休克治療中正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用占優(yōu)勢。目前對小劑量多巴胺用于治療腎功能不全的觀點也不一 致，國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000指出小劑 量多 巴胺盡管有時增加尿量，但不代表腎小球濾過率 的 改善，因 而不建議以此治療急性腎功能衰竭少尿期。2020/11/420在中，小劑量的抗休克治療中正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用占優(yōu)勢。2去甲腎上腺素 NA 2mg、1ml/支強力受體興奮劑，收縮血管（動脈和靜脈）， 1興奮劑（促進(jìn)心肌收縮）有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脈受體）冠脈供血

13、不足者慎用。低血容量休克禁用或慎用，除外在緊急情況下用以在補足容量前維持冠脈和腦的灌注。為防止注射局部組織壞死，可用中心靜脈導(dǎo)管方法或選擇大靜脈給藥。2020/11/421去甲腎上腺素 NA 2mg、1ml/支2020/11/42 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會低血容量休克復(fù)蘇指南 (2007)指出去甲腎上腺素僅用于難治性休克，其主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時也不同程度的收縮冠狀動脈，可能加重心肌缺血。 近年來的一些研究報告還指出對于容量復(fù)蘇效果不理想的感染性休克病人，去甲腎上腺素和多巴酚丁胺合用，可以改善組織灌注與氧輸送，增加冠狀動脈和腎臟的血流以及肌酐清除率、降低乳酸水平，而不加重器官的缺

14、血。2020/11/4222020/11/422 近年來隨著臨床上對DA的大量研究，其不良反應(yīng)越來越受到關(guān)注，臨床應(yīng)用受到限制。 2008年國際嚴(yán)重感染與感染性休克治療推薦NE、DA皆作為感染性休克時的首選血管活性藥物 但2012年該指南將DA作為替代NE的升壓藥物而降為第二位，并且DA僅用于心率減慢或心動過緩的患者 腎上腺素（EP）仍然不作為感染性休克一線用藥。2012年國際嚴(yán)重感染與感染性休克治療指南推薦，若需額外藥物維持足夠血壓EP可以補充或替代NE。2020/11/4232020/11/423多種血管活性藥物的聯(lián)合應(yīng)用關(guān)于血管活性藥物的聯(lián)合應(yīng)用，目前研究較多，指南比較肯定的是兩種藥物的

15、聯(lián)合應(yīng)用，如NE聯(lián)合應(yīng)用DA。 最近，國外的一項回顧性研究報道了多種血管活性藥物聯(lián)合用于休克（包括感染性休克、心源性休克低血容量休克等）患者預(yù)后的影響，調(diào)查118例患者，66例滿足條件，其中29例感染性休克患者同時應(yīng)用3種或以上血管活性藥物，結(jié)果感染性休克患者中只有一例生存，存活率為3%。 提示：血管活性藥物聯(lián)用也不一定能改善感染性休克患者的預(yù)后。2020/11/4242020/11/424血管活性藥在嚴(yán)重多發(fā)損傷控制中的應(yīng)用。文獻(xiàn)報道：在觀察收治的358例嚴(yán)重多發(fā)損傷患者，所選患者ISS為17-68分，出現(xiàn)ARDS、ALI,或CVP8cm，H2O、SBP90mmHg等情況，對于高齡慢性心肺病

16、患者并發(fā)肺部感染者，給予血管活性藥，觀察使用多巴胺、酚妥拉明等患者CVP、呼吸、心率及動脈血壓的變化情況。結(jié)果給予多巴胺、酚妥拉明等血管活性藥物后患者的胸悶、氣短等癥狀有所減輕，過快的呼吸、心跳得以減慢，PaO2及SaO2得到提高。多巴胺、酚妥拉明等血管活性藥物治療嚴(yán)重多發(fā)損傷有效率高達(dá)91.6%（328/358）。醫(yī)藥論壇雜志2012年12期結(jié)論：多巴胺、酚妥拉明等血管活性藥可以改善嚴(yán)重創(chuàng)傷因外周血管收縮等導(dǎo)致的呼吸、心跳、血氧等方面出現(xiàn)的危險癥狀，增強患者的心肺功能，改善患者的預(yù)后2020/11/425血管活性藥在嚴(yán)重多發(fā)損傷控制中的應(yīng)用。文獻(xiàn)報道：在觀察收 臨床實踐證明：在單用縮血管或擴(kuò)

17、血管藥療效不佳的病例或 短時難明了休克類型時，先后或同時應(yīng)用兩類藥物往往可以 取得事半功倍的效果。如去甲腎上腺素18g（kg.min）與酚妥拉明或山莨菪堿合用可以獲得較好的微循環(huán)和血壓改善，還能起到防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和抗凝效果。多巴胺2050 g（kg.min）與硝普鈉540 g（kg.min）聯(lián)用治療急性心肌梗死并發(fā)重癥心源性休克已取得成功。2020/11/426 2020/11/426一填空題1.周圍血管擴(kuò)張藥是直接擴(kuò)張（小血管平滑?。┖外浲ǖ篱_放或通過作用于（腎上腺素能受體）而舒張周圍血管的藥物2.另一類血管擴(kuò)張藥是通過不同作用機理，最終導(dǎo)致血管擴(kuò)張的藥物，包括（-腎上腺素受體阻斷藥）、（鈣拮抗劑）和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。3.腎上腺素可興奮、 兩種受體 興奮（）受體，使心肌收縮力增強，心率加快，心肌耗氧量增加。興奮（）受體，可收縮皮膚，粘膜血管及內(nèi)臟小血管，使血壓升高興奮（）受體可