小兒急性白血病診治培訓課件

1、小兒急性白血病診治小兒急性白血病診治 急性白血病占兒童腫瘤發(fā)病率第一位，分二大類：急性淋巴細胞性白血病(ALL)和急性非淋巴細胞性白血病(ANLL)，前者發(fā)病率3-4/10萬，后者發(fā)病率1/10萬。近年來隨著MICM分型的發(fā)展、新藥的不斷涌現(xiàn)和聯(lián)合化療的應用，兒童急性白血病預后有了很大的改觀，幾乎98%的ALL能達到完全CR, 75%可達5年以上長期生存， ANLL也有了相應的改觀。小兒急性白血病診治2 急性白血病占兒童腫瘤發(fā)病率第一位，分二大類：急性淋巴細胞性ALL基本診斷依據(jù)臨床癥狀、體征：發(fā)熱、蒼白、乏力、出血及肝、脾、淋巴結腫大等臟器浸潤灶。血象改變：血色素降低，血小板減少，白細胞計數(shù)

2、改變，分類可發(fā)現(xiàn)不等數(shù)量的原、幼淋巴細胞。小兒急性白血病診治3ALL基本診斷依據(jù)臨床癥狀、體征：發(fā)熱、蒼白、乏力、出血及肝骨髓形態(tài)學是確診的主要依據(jù)：增生明顯或極度活躍，均以淋巴細胞增生為主，原始+幼稚淋巴細胞30%。除了對骨髓涂片作瑞氏染色分類計數(shù)并觀察細胞形態(tài)學改變外，另需做過氧化酶（POX）、糖原（PAS）、非特異性酯酶（NSE）和酯酶氟化鈉抑制試驗等細胞化學染色檢查，確定異常細胞性質并與急性非淋巴細胞白血病（ANLL）鑒別。小兒急性白血病診治4骨髓形態(tài)學是確診的主要依據(jù)：增生明顯或極度活躍，均以淋巴細胞ALL的MIC分型細胞形態(tài)學分型：按照FAB分型標準分為：L1、L2和L3型免疫分型

3、：分為T、B二大系列：T細胞型急性淋巴細胞白血?。═-ALL）：具有陽性的T淋巴細胞標志，如；CD1、 CD2、 CD3、 CD4、 CD5、 CD6、 CD7以及TdT等。 小兒急性白血病診治5ALL的MIC分型細胞形態(tài)學分型：按照FAB分型標準分為：L B細胞型急性淋巴細胞白血?。˙-ALL）： 早期前B急性淋巴細胞白血?。╡arly PreB-ALL），又稱早期前BI型淋巴細胞白血病，其表現(xiàn)為HLA-DR及CD19和CyCD22陽性，其他B系標志陰性。小兒急性白血病診治6 B細胞型急性淋巴細胞白血?。˙-ALL）：小兒急性白血 普通型急性淋巴細胞白血?。–-ALL），又稱早期前B型ALL

4、（early Pre B-ALL ），其表現(xiàn)為CD10陽性，Cylg和Smlg均為陰性，其他B系標志CD19、CyCD22以及HLA-DR常為陽性。小兒急性白血病診治7 普通型急性淋巴細胞白血?。–-ALL） 前B型急性淋巴細胞白血?。≒reB-ALL），其表現(xiàn)為Cylg陽性，Smlg陰性，其他B系標志CD19、CD22、CD10、CD20以及HLA-DR常為陽性。 成熟B型急性淋巴細胞白血?。˙-ALL），其表現(xiàn)為Smlg陽性，Cylg陽性或陰性，其他B系標志CD19、CD22、CD10、CD20以及HLA-DR常為陽性。小兒急性白血病診治8 前B型急性淋巴細胞白血?。≒reB- 伴有髓系標

5、志的（My+-ALL）：具有淋巴系的形態(tài)學特征表現(xiàn)，伴有個別，次要的髓系的特異性抗原標志（CD13、 CD33或CD14等陽性），但以淋巴系特異的抗原表達為主。小兒急性白血病診治9 伴有髓系標志的（My+-ALL）：具有淋巴系的形3. 細胞遺傳學改變：（1）染色體數(shù)量改變；有45條染色體的低二倍體和47條染色體的高二倍體。（2）染色體核型改變：與ALL預后密切相關的核型異常有：t(12;21),ETV6-CBF2融合基因：t(9;22),BCR-ABL融合基因以及t(4;11)，MLL-AF4融合基因。小兒急性白血病診治103. 細胞遺傳學改變：小兒急性白血病診治104. 臨床分型：（1）與小

6、兒ALL預后確切相關的危險因素： 12個月的嬰兒白血病；診斷時已發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）和（或）睪丸白血?。═L）者；染色體核型為t(4;11)或t(9;22)異常；小于45條染色體的低二倍體；小兒急性白血病診治114. 臨床分型：小兒急性白血病診治11 診斷時外周血白細胞計數(shù)50109/L；潑尼松誘導試驗60mg/(m2.d) 7天（d1-7 ）第8天外周血白血病細胞1109/L（1000/ul），定為潑尼松不良效應者； 標危ALL（SR-ALL）誘導化療6周不能獲完全緩解（CR）者。小兒急性白血病診治12 診斷時外周血白細胞計數(shù)50109/L；潑尼松誘（2）根據(jù)上述危險因素：臨床

7、分型分為二型：高危ALL（HR-ALL）：具備上述任何一項或多項危險因素者。SR-ALL：不具備上述任何一項危險因素者。小兒急性白血病診治13（2）根據(jù)上述危險因素：臨床分型分為二型：小兒急性白血病診治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）診斷標準治療前有或無中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）癥狀或體征，腦脊液（CSF）中白細胞計數(shù)0.005109/L（5/ ul），并且在CSF沉淀制片標本中其形態(tài)為確定無疑的原、幼淋巴細胞，可以確診。小兒急性白血病診治14中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）診斷標準治療前有或無中樞神經(jīng)能排除其他原因引起的CNS表現(xiàn)和CSF異常，臨床可疑CNSL者，應暫時按CNSL處理，動態(tài)觀察CNS

8、L及CSF的變化。小兒急性白血病診治15能排除其他原因引起的CNS表現(xiàn)和CSF異常，臨床可疑CNSL睪丸白血病診斷標準單側或雙側睪丸腫大，質地變硬或呈結節(jié)狀缺乏彈性感，透光試驗陰性，睪丸超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)非均質性侵潤灶，活組織檢查可見白血病細胞侵潤。小兒急性白血病診治16睪丸白血病診斷標準單側或雙側睪丸腫大，質地變硬或呈結節(jié)狀缺乏小兒ALL的治療治療原則：按型選方案，采用早期連續(xù)強烈化療和長期治療的方針，治療程序是，依次進行誘導緩解、鞏固治療、髓外白血病預防治療、早期強化、維持治療和強化治療。小兒急性白血病診治17小兒ALL的治療治療原則：按型選方案，采用早期連續(xù)強烈化療和HR-ALL化療：誘導

9、治療： VDLD方案(28天)VCR 1.5mg/m2,靜注，每周一次x4次DNR 30 mg/ m2/次,靜滴， x3次，d1-3天L-ASP 6000U / m2/次,靜滴，qod x8次 d8天起Dx 6mg / m2/次,靜滴， d1-21天,以后一周逐漸減量至停藥。小兒急性白血病診治18HR-ALL化療：小兒急性白血病診治18化療第1，8，15，22天腰穿，CSF常規(guī)和找腫瘤細胞，三聯(lián)鞘注?；煹?5天復查骨髓，如原淋+幼淋25%，按原方案治療，如 25%于第16天加用CTX一次。小兒急性白血病診治19化療第1，8，15，22天腰穿，CSF常規(guī)和找腫瘤細胞，三聯(lián)鞏固治療：于化療第29

10、天，已獲CR, ANC1.5x109/L時，開始作鞏固化療，采用CAT方案： CTX 800-1000mg/m2,第一天，靜滴 Ara-c 1000mg /m2,q12hx6次，靜滴 6-TG 75 mg /m2,第1-7天,晚上頓服小兒急性白血病診治20鞏固治療：小兒急性白血病診治20 髓外白血病預防性治療： WBC3.0X109/L,ANC1.5X109/L,肝腎功能正常，無感染狀態(tài)，開始作庇護所預防。用MTX5g/m2/次. q10dx3療程。用MTX同時行VMP化療，2小時之內(nèi)鞘注一次，36小時后進行CF 解救， MTX前后需水化和堿化。有HDMTX反指征者，在“CCR”6個月后作頭顱

11、放療，總劑量是18Gy, 此后鞘注“三聯(lián)”。每3月一次。小兒急性白血病診治21 髓外白血病預防性治療：小兒急性白血病診治21不同年齡三聯(lián)鞘注藥物劑量（mg )年齡（月）MTXAra-cDex125122237.515235102523612.5302小兒急性白血病診治22不同年齡三聯(lián)鞘注藥物劑量（mg )年齡（月）MTXAra-c早期強化治療 1。VDLD(14天)VCR 1.5mg/m2,靜注，每周1次x2次DNR 30 mg/ m2/次,靜滴， x2次，d1-2天L-ASP 6000U / m2/次,靜滴，qod x6次 d2天起Dx 6mg / m2/次,靜滴， d1-14天小兒急性白血

12、病診治23早期強化治療小兒急性白血病診治23休療10-14天，待WBC3X109/L,肝腎功能正常進行 2. VM26+Ara-cVM26 150mg/m2 , 第1，4，7天, 靜滴 Ara-c 300mg/m2 , 第1，4 ，7天，靜滴小兒急性白血病診治24休療10-14天，待WBC3X109/L,肝腎功能正常進行小維持及加強治療： 維持治療：6-MP+MTX 加強強化治療：維持治療期每年第6個 月用VDLD或COAD（用法同早期強化），每年第12個月用VM26或VP16+Ara-c1療程（同早期強化方案）1療程。小兒急性白血病診治25維持及加強治療：小兒急性白血病診治25未作顱腦放療者

13、，維持治療第2個月進行HD-MTX+CF治療，每3個月1次或每6個月2次，共8次，然后，每3個月三聯(lián)鞘注1次?？偗煶蹋鹤跃S持治療起，女孩3 年，男孩3.5年。小兒急性白血病診治26未作顱腦放療者，維持治療第2個月進行HD-MTX+CF治療，SR-ALL化療：（1）誘導緩解方案同HR-ALL方案，但DNR減為2次，30mg/m2，d1-2（2）鞏固治療方案，CAT CTX 600mg/ m2 ， d1, vgtt Ara-c 150 mg/ m2 ， d1-7, vgtt 6-TG 75 mg/ m2 ， d1-7, qn, po小兒急性白血病診治27SR-ALL化療：小兒急性白血病診治27髓外

14、白血病預防：三聯(lián)鞘注及HD-MTX+CF療法同HR-ALL，對SR-ALL不用顱腦放療，而采用定期重復HD-MTX+CF療法。早期強化治療： VM26+Ara-c VM26 150mg/m2 , 第1，4，7天, 靜滴 Ara-c 300mg/m2 , 第1，4 ，7天，靜滴小兒急性白血病診治28髓外白血病預防：小兒急性白血病診治28維持治療及加強治療： 維持治療: 6-MP+MTX及VD序貫維持用藥加強治療：維持治療期間每年強化1次HD-MTX+CF：同HR-ALL，減少2次，共用6次總療程時間：自維持治療起，女孩2.5年，男孩3年小兒急性白血病診治29維持治療及加強治療：小兒急性白血病診治

15、29高白細胞血癥（外周WBC100109/L的治療：（1）潑尼松試驗組： 強的松1-2mg/kg/dx7d（2）戊羥脲20-30mg/(kg.d)?？诜涟准毎?00109/L （2）7單體 （3）繼發(fā)性急粒小兒急性白血病診治61ANLL的診治1）FAB形態(tài)分類：M1M7小兒急性白血病診5）臨床分組標危組： M1，M2，M3，M4EO， 首次誘導迅速“CR”者 21三體 t(8:21) t(15:17) Inv(16) EFS=65%高危組：除以上外占ANLL70% EFS=34% 分子：Flts/ITD（內(nèi)串聯(lián)重復）者高危者均應在“CR1”作Allo-BMT小兒急性白血病診治625）臨床分組

16、小兒急性白血病診治62治療（一）誘導緩解：強烈聯(lián)合化療是提高ANLL“CR”率的關鍵“DA”3+7 “CR”60-70%“HA”9+7 DAE，DAT或HAD 再提高“CR”率10%80%，且一療程“CR”率，長期DFS從30%提高到50% DNR 30-40mg/m2/次3 Ara-c200mg/m2/天7 6TG 76mg/m2/天7 HRT 3-4mg/m2/天9天 Ara-c 200mg/m2/天7天小兒急性白血病診治63治療（一）誘導緩解：強烈聯(lián)合化療是提高ANLL“CR”率的關（二）緩解后治療1）HD Ara-c 2克/m2/次 q12h 6次 DNR 30-40mg/m2/次 q

17、d 2天2）VP16 160mg/m2 iv gtt gd 2天 HD-Ara-c 2克/m2/次 q12h 6次 二線： AMSA 70mg/m2/次 qd 3次 Ara-c 200mg/m2/天7天 米妥蒽醌 12mg/m2/天3天 Ara-c 200mg/m2/天7天 小兒急性白血病診治64（二）緩解后治療小兒急性白血病診治64（三）BMT（四）誘導分化治療，M3 t（15：17）：PML-RARa-ATRA受體現(xiàn)：ATRA 3-5天DA或DATATRA綜合征：在WBC同時出現(xiàn)：熱：呼吸窘迫片肺浸潤，胸水體重 ，血粘稠度 ，關節(jié)肌肉疼痛進行性低O2血癥MOF處理：1）停藥；2）Dx 10

18、mg/m2/次 q12h 3天 iv；3）+羥基脲 50mg/Kg/天小兒急性白血病診治65（三）BMT小兒急性白血病診治65（五）誘導凋亡復發(fā)性M3AS2O3 0.2-0.25mg/Kg/天 iv qd 28-40天CR率 90%毒性：輕度肝損；Q-T間期延長，但“CR”后作 Allo-BMT小兒急性白血病診治66（五）誘導凋亡復發(fā)性M3小兒急性白血病診治66其它尚在研究的有：1）SU55416 為新的酪氨酸激酶抑制劑，且可阻滯血管內(nèi)皮生長因子受體2（VEGFR-2）及干細胞因子受體C-kit（SCF），主用于治療難治性復發(fā)性AML，單藥治療12周可達“CR”2）Ph1（+）AML，ALL：

19、ST1571酪氨酸激酶抑制劑，400mg/m2/天，口服，98%病例有效。（Glevec）28天，可分為一天二次，口服（用藥2周后即可見效）小兒急性白血病診治67其它尚在研究的有：1）SU55416 為新的酪氨酸激酶抑制劑免疫療法1未結合型單克隆抗體（CD33，CD45，CD66）CD33：90%以急性粒細胞表達CD33抗原，而正常造血干細胞及非造血組織（-）, 但作用短暫。CD45：表達于許多造血細胞，但成熟紅細胞，血小板及非造血細胞無。CD66：此抗原僅存在于成熟的造血細胞上，但白血病細胞無，通過同位素88R2-Anti-CD66，通過無辜旁路機制起作用。小兒急性白血病診治68免疫療法1未

20、結合型單克隆抗體（CD33，CD45，CD662Mcab與藥物或免疫毒素相組合 Mylotarg（美國立達實驗室生產(chǎn)）：抗CD33IgG4抗體與刺孢霉素集合，期臨床40例難治性或復發(fā)性AML，劑量0.25-9mg/m2/次，每14天二次，最高劑量為9mg/m2/次，可使90%白血病細胞飽和，20%病例（8/40例）骨髓中完全清除瘤細胞，其中3例恢復正常造血（副反應：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，暫時性轉氨酶上升及骨髓抑制，發(fā)熱寒戰(zhàn)8小時后消失）。小兒急性白血病診治692Mcab與藥物或免疫毒素相組合小兒急性白血病診治693疫苗：最近發(fā)現(xiàn)：AML細胞高表達，2種非突變的蛋白(1)PR3：為一中性的絲氨酸蛋白水解酶

21、，主表達于粒系分化的早幼粒細胞階段、急粒及慢粒病人的白血病祖細胞，而正常骨髓中的祖細胞表達級少。PR1：為PR3的肽類衍生物，在作同種異基因干細胞移植或干擾素治療后達緩解的“慢?！被颊咄庵苎?，能分離出一種對此PR1具有特異性的CD8（+）的細胞毒性T淋巴細胞，據(jù)此目前正在做期臨床試驗以評價血PR1肽制成疫苗的療效。小兒急性白血病診治703疫苗：最近發(fā)現(xiàn)：AML細胞高表達，2種非突變的蛋白小兒急（2）WT1是一種鋅指轉錄因子，在許多人白血病細胞包括，急粒，慢粒及急淋均有大量高表達，目前已能生產(chǎn)出一種能識別WT1肽，能溶解白血病性CD34（+）細胞，并抑制白血病髓系集落生長的T細胞，（它對正常C

22、D34（+）細胞及正常髓系集落無作用），已在某些白血病病例血清中測出對WT1的抗體，因而可用WT1作為抗原，過繼性T細胞或制作疫苗。小兒急性白血病診治71（2）WT1是一種鋅指轉錄因子，在許多人白血病細胞包括，急粒4. 開發(fā)一全細胞性疫苗，即將白血病病人的外周血單核細胞與細胞因子共同培養(yǎng)（包括：GM-CSF及IL-4）以使白血病細胞誘導成具有樹狀突細胞之特點，從而具有免疫源性，而作為腫瘤疫苗。小兒急性白血病診治724. 開發(fā)一全細胞性疫苗，即將白血病病人的外周血單核細胞與細 白血病的靶向療法 上海血液病研究所 上海瑞金醫(yī)院 上海第二醫(yī)科大學小兒急性白血病診治73小兒急性白血病診治73*定義 無

23、不統(tǒng)一*廣義 對發(fā)病機制中的關鍵性環(huán)節(jié),設計相應的藥物.如潰瘍病用抗酸藥,H2受體拮抗劑,抗幽門螺桿菌*腫瘤發(fā)病機制中的有關重要或關鍵性基因、蛋白質、分子（靶點）逐步闡明，針對這些靶點設計藥物（箭），起到特異性作用。如Gefitinib(上皮細胞生長因子受體TK抑制劑）治療非小細胞肺癌，Trastuzumab(人表皮生長因子受體HER-2 單抗）治療乳腺癌*其他靶點 RAS基因，蛋白體酶，其他TK等小兒急性白血病診治74*定義 無不統(tǒng)一小兒急性白血病診治74分子蛋白質基因分化凋亡障礙小分子化合物單抗基因誘導分化凋亡小兒急性白血病診治75分子蛋白質基因分化凋亡障礙小分子化合物單小兒急性白血病診治

24、培訓課件*表達 早期造血前體細胞.70%100%的AML、前BALL，部份T-ALL，和CML急變*基因突變 17%的AML在膜旁區(qū)內(nèi)部短串聯(lián)重復序列(ITD)發(fā)生突變，30%50%的AML有獲得性FLT-3突變，預后不良*抗FLT-3藥 CEP-701，1/5難治AML獲CR，5/14有效，其他如MLN518，PKC412，SU5416，都有一定效果，但不顯著小兒急性白血病診治77*表達 早期造血前體細胞.70%100%的AML、前BA 2.c-Kit*功能 : 造血、有些神經(jīng)細胞的遷移和成熟*表達: 造血祖細胞、肥大細胞、生殖細胞、腸道的間質細胞 小兒急性白血病診治78 2c-Kit抑制劑

25、SU5416 治療難治性 c-Kit+ AML,1/38 CR, 7/38 PR 有效期1-5 m小兒急性白血病診治79c-Kit抑制劑小兒急性白血病診治79 3.RAS 基因*RAS基因在RAS-Raf-1-MEK-ERK信號傳導系統(tǒng)中的作用*RAS突變 10%15%的MDS,15%25%的AML不正常表達* RAS發(fā)揮作用前需要有法尼基轉移酶(FT)*FT抑制劑-R115777 2001年,Karp治療35例難治性和復發(fā)AML,29%有效,2例CR 2003年,Cortes 治療22例慢粒(慢、加速、急），7例血象CR或PR。對骨纖、MM也有效小兒急性白血病診治80 3.RAS 基因小兒急

26、性白血病診治80 4.Bcl-2-反義寡核苷酸*Bcl-2 抑制凋亡基因*G-3139 一種Bcl-2反義寡核苷酸*Marcucci G-3139+氟達拉賓+阿糖胞苷+G-CSF 治療20例難治性白血病 有效率45%,6例CR(5例AML,1例ALL),75%的患者Bcl-2的mRNA 表達減少小兒急性白血病診治81 4.Bcl-2-反義寡核苷酸小兒急性白血病診治81 5.格力衛(wèi)(TK抑制劑)治療其他 Ph1+非CML或有TK突變的白血病小兒急性白血病診治82 小兒急性白血病診治82 II.以分子為靶點的靶向藥物一.CD33*性質 膜蛋白, 364AA, MW39.2kD,基因位于己于19q1

27、3.3, 含18000 堿基*表達 各種粒細胞、單核細胞，也在CFU-Mix,CFU-GM,CFU-Meg 及部分CFU-E上表達， 早期祖細胞不表達*白血病細胞上的表達 85%AML的原始細胞，偶在ALL。 表達依次為AMLMDSCML*Mylotarg 人源化CD33單抗,IgG4、型 ，接上細胞毒抗生素（加利東酶素），后者與膜接合，進入細胞內(nèi)溶酶體，釋放衍生物，接合在DNA上，殺傷細胞小兒急性白血病診治83 II.以分子為靶點的靶向藥物小兒 二.CD52單抗*性質 未成熟CD52是一種多肽糖蛋白. 成熟CD52只有12個AA, MW12-16kD, 基因位于1p36.1,只有2個外顯子*

28、表達 大多數(shù)惡性淋巴細胞上表達,慢淋/小細胞淋巴瘤細胞上的表達:正常淋巴細胞=1.413:1 脾邊緣區(qū)淋巴瘤、HL的淋巴細胞上也表達*藥物-CD52單抗 IgG1,MW150kD*適應癥 B-CLL、PLL、套細胞淋巴瘤、免疫細胞瘤小兒急性白血病診治84 二.CD52單抗小兒急性白血病診治84*劑量 首劑 3mg iv gtt2h,qd,逐步加量至10mg,30mg/d.維持量30mg/d,tiw,療程可長達12周*毒副反應 過敏反應,嚴重淋巴細胞減少,嚴重造血抑制*療效預測 用藥后4周,淋巴細胞減少,淋巴細胞應減少一個數(shù)量級. CD52表達高者,效果較明顯*與美羅華合用 CD20+B細胞淋巴細胞白血病 2003年,Faderl將CD52單抗與CD20單抗合用治療復發(fā)或難治性CLL(32例),CLL/PLL(9例),PLL(1