妊娠相關血栓性血小板減少性紫癜課件

1、妊娠相關TTP血栓性血小板減少性紫癜zhc5910112020/11/41妊娠相關TTP血栓性血小板減少性紫癜zhc59101120病史患者女性楊K苑，住院號770867，18歲，因“停經29周，右側肢體乏力3天，發(fā)熱伴意識障礙2天”于2013年6月12日00點25分入院。孕婦平素月經規(guī)則，末次月經2012年11月6日。預產期2013年8月23日。孕期未定期產檢，未建立圍產期保健冊。10年前因“突發(fā)暈厥”當地醫(yī)院診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，住院期間行腰椎穿刺發(fā)現“病毒性腦炎”，予靜滴“丙種球蛋白”、輸血小板等治療后病情好轉出院（具體治療不詳），出院后查血小板波動在30109/L左右，孕2

2、5周發(fā)現雙脛前、足背皮膚出現淤斑，測血小板25109/L。3天前出現頭暈，嘴角麻木，食欲下降，右側肢體輕度乏力，于2013年6月10至黃山市人民醫(yī)院急診科就診，查頭顱MRI未見明顯異常。后入住血液科查體溫37.9，右手肌力5-級，血常規(guī)示：白細胞9.43109/L，中性粒細胞78.94%2020/11/42病史患者女性楊K苑，住院號770867，18歲，因“停經29病史血紅蛋白65g/L，血小板12109/L，CRP13.69mg/L；D-二聚體0.81ug/ml；凝血功能四項未見異常。住院期間患者出現意識障礙，呼之不應伴煩躁，神經內科會診考慮“顱內感染”，予頭孢曲松抗感染，安定聯合魯米那鎮(zhèn)靜

3、治療，6月10日中午患者出現高熱，體溫39，建議轉上級醫(yī)院進一步就診，遂來我院就診，門診擬“1.孕1產0孕29+周LOA待產2.死胎3.特發(fā)性血小板減少性紫癜4.意識障礙原因待查：顱內感染？中毒性腦病？血栓性血小板減少性紫癜？”收住入院。2020/11/43病史血紅蛋白65g/L，血小板12109/L，CRP13.入院查體體溫37.8，脈搏120次/分，呼吸19次/分，呼吸19次/分，血壓100/70mmHg，昏睡狀態(tài)，煩躁不安，雙瞳孔等大等圓，直徑0.35cm，對光反射遲鈍，口角稍右偏，伸舌無法配合，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心率120次/分，律齊，四肢肌力無法配合，雙側巴氏征（+）

4、。腹部膨隆，雙下肢無浮腫，全身皮膚見多發(fā)散在錢幣大小淤斑。產科查體：胎心測不到，弱宮縮20秒/2-4分鐘。肛查：宮口0.5cm，先露高浮，宮頸質硬，位置中。2020/11/44入院查體體溫37.8，脈搏120次/分，呼吸19次/分，呼輔助檢查2013年6月10黃山市人民醫(yī)院白細胞9.43109/L，中性粒細胞78.94%，血紅蛋白65g/L，血小板12109/L，CRP13.69mg/L；D-二聚體0.81ug/ml；凝血功能四項未見異常2020/11/45輔助檢查2013年6月10黃山市人民醫(yī)院白細胞9.4310入院診斷1.孕1產0孕29+周LOA待產2.死胎3.特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP

5、4.意識障礙原因待查：顱內感染？中毒性腦病？血栓性血小板減少性紫癜？2020/11/46入院診斷1.孕1產0孕29+周LOA待產2020/11/46入院后查2013年6月12日血常規(guī)白細胞14.5109/L，中性粒細胞89.6%，血紅蛋白57g/L，血小板56109/L，CRP37mg/L，有核紅細胞4/100WBC，網織紅細胞18.64%。尿常規(guī)尿蛋白2+，白細胞2+，隱血3+，紅細胞4+。凝血功能：部分凝血活酶時間40.8sec，凝血酶時間23.6sec，纖維蛋白原0.91mmoL/L，D-二具體3360ug/L。3P試驗陰性。急診生化+心肌酶譜：門冬氨酸氨基轉移酶109U/L，總蛋白52

6、.5g/L，白蛋白27.5g/L，尿素11.45mmoL/L，肌酐156umol/L，肌酸激酶1784U/L，肌酸激酶同工酶MB99U/L。2020/11/47入院后查2013年6月12日2020/11/47治療經過患者于6月12日于1點46剖腹產分娩出一男死因，術中輸血漿150ml，血小板17U，術后轉ICU治療。轉入ICU后，呼吸機支持，予羅氏芬針2.0靜滴QD抗感染；靜丙針20g聯合地塞米松針10mg封閉抗體，減少自身抗體生成；吡拉西坦針8g靜滴QD營養(yǎng)腦神經、甘露醇針10mlQ6H降顱壓，氨溴索化痰，補液等支持治療。請血液科會診，考慮患者存在1.血小板減少性紫癜2.微血管病性溶血性貧血

7、3.意識障礙4發(fā)熱5.腎臟損害，診斷考慮為血栓性血小板減少性紫癜。同意上述治療方案，同時需每日血漿置換治療?；颊咴?月12日至6月16期間每天進行血漿置換，每天置換血漿在1960-1990ml之間。治療1周時血象改善，停用靜丙，地塞米松針。2020/11/48治療經過患者于6月12日于1點46剖腹產分娩出一男死因，術中6.17胸片2020/11/496.17胸片2020/11/496.25胸片2020/11/4106.25胸片2020/11/410治療后血常規(guī)變化時間白細胞計數109/L中性粒細胞計數109/L血紅蛋白g/L血小板109/LCRPmg/L6月13日15.812.58655536

8、月14日12.811.08048436月15日8.87.57767156月16日13.111.88685156月17日13.111.883133102020/11/411治療后血常規(guī)變化時間白細胞計數109/L中性粒細胞計數109其他檢查結果血管炎五項，自身抗體21均陰性。直接抗球蛋白IgG+C3，間接抗人球蛋白試驗均陰性。7月3日頭顱MRI提示左側額顳頂葉大片腦梗死，病灶趨向陳舊；右側腦室旁及左側基底節(jié)區(qū)陳舊性腦梗塞；右側基底節(jié)區(qū)小灶出血性梗塞可能大。7月5日頭顱MRA未見異常。2020/11/412其他檢查結果血管炎五項，自身抗體21均陰性。2020/11/7月3日頭顱MRI2020/11

9、/4137月3日頭顱MRI2020/11/4132020/11/4142020/11/4142020/11/4152020/11/415治療經過患者于6月24日脫機，因患者右側肢體活動不利于7月1日轉康復科康復治療，于7月8日出院到當地醫(yī)院康復治療。2020/11/416治療經過患者于6月24日脫機，因患者右側肢體活動不利于7月1定義血栓性血小板減少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura，TTP)是一種嚴重的彌散性血栓性微血管病，以微血管病性溶血性貧血、血小板聚集消耗性減少，以及微血栓形成造成器官損害（如腎臟、中樞神經系統(tǒng)等）為特征。之前TTP預后差，病

10、程短，不及時治療病死率8090%，隨著血漿置換的臨床應用，預后大大改觀，病死率降至1020%。2020/11/417定義血栓性血小板減少性紫癜(Thrombotic Throm發(fā)病機制絕大多數患者是由于vWF蛋白裂解酶（vWFCP）異常所致。 2020/11/418發(fā)病機制絕大多數患者是由于vWF蛋白裂解酶（vWFCP）異病因及分類1、遺傳性TTP 是一種在新生兒和兒童極其罕見由9號染色體q34編碼的金屬蛋白酶ADAMTSl3基因的缺陷(突變或缺失)導致2、獲得性TTP 1） 原發(fā)性(特發(fā)性)TTP：原發(fā)性TTP發(fā)病率為3357%，90%的原發(fā)性TTP患者發(fā)病時可以檢測到抗ADAMTS13血管

11、性血友病因子裂解蛋白酶(vWF-CP自身抗體 2） 繼發(fā)性TTP：繼發(fā)性TTP發(fā)病率約為4366%，可繼發(fā)于感染、藥物、自身免疫性疾病、腫瘤、骨髓移植和妊娠等多種疾病和病理生理過程。如部分藥物(噻氯匹啶、氯吡格雷等)相關性TTP、妊娠相關性TTP、胰腺炎誘發(fā)的TTP、SLE相關性TTP、移植相關性TTP等患者體內均發(fā)現有自身抗體2020/11/419病因及分類1、遺傳性TTP 是一種在新生兒和兒童極其罕見由藥物相關TTP臨床上約有50多種藥物可引起 如吉西他 噻氯匹定和氯吡格雷 西羅莫司(Sirolimus)、他克莫司 環(huán)孢素、 絲裂霉素 喹啉。2020/11/420藥物相關TTP臨床上約有5

12、0多種藥物可引起2020/11/4自身免疫病致TTP(1)成人Stills病：用血漿交換和糖皮質激素治療有效(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)相關TTP(3)抗磷脂綜合征相關TTP2020/11/421自身免疫病致TTP2020/11/421感染相關TTP艾滋病毒腺病毒布氏桿菌感染鏈球菌感染2020/11/422感染相關TTP艾滋病毒2020/11/422移植相關、癌癥相關、妊娠相關TTP妊娠相關大約有1020的TTP與妊 娠有關 在孕婦本病多見于產前，且發(fā)生在妊娠中期或晚期，但也有極少數發(fā)生在產后。預后極差，死亡率很高。 由于此種病人血壓顯著增高，并可因腎損害出現蛋白尿，故常與重度妊娠高血壓綜合

13、征相混淆，有時很難確診 2020/11/423移植相關、癌癥相關、妊娠相關TTP妊娠相關大約有1020血栓性微血管病性溶血性貧血的診斷和處理指南英國血液學會Allford SL, Hunt BJ, Rose P, Machin SJBritish Journal of Haematology, 2003, 120: 556573血栓性血小板減少性紫癜(TTP)最早由Moschowitz 在1924年描述，多年來經典的五聯征一直作為其診斷特征。然而，其他幾個綜合征如溶血性尿毒癥綜合征（ HUS的三聯征包括急性腎功能不全、微血管性溶血性貧血和血小板減少）、子癇（eclampsia）、HELLP綜合

14、征（溶血、肝功能指標升高、血小板減少）也有類似臨床特征。因而認為盡管這些疾病的病理生理特征有所不同，但在臨床表現上有一定的相互重疊性。 抗磷脂綜合征、DIC也被歸入微血管性血栓性疾病2020/11/424血栓性微血管病性溶血性貧血的診斷和處理指南英國血液學會A診斷和臨床特征TTP是一種臨床診斷。其特征為經典的五聯征，即血小板減少、微血管性溶血性貧血（MAHA）、復雜多變的神經系統(tǒng)癥狀、腎臟損害和發(fā)熱。常常起病兇險。神經系統(tǒng)癥狀表現多樣，包括頭痛、舉止異常、一過性腦缺血發(fā)作（TIAs）、癲癇和昏迷?；杳缘某霈F提示預后不良而。2020/11/425診斷和臨床特征2020/11/425主要診斷依據（

15、1） 血小板減少（2）微血管病性溶血貧血：1)正細胞正色素性中、重度貧血。2）血片中可見較多的畸形紅細胞（2%）與紅細胞碎片。3)網織紅細胞計數升高。4)骨髓代償性增生，以紅系為主，粒/紅比值下降。5) 黃疸、血膽紅素升高，以間接膽紅素為主。6)可有血漿游離血紅蛋白升高，結合珠蛋白、血紅素結合蛋白減少，乳酸脫氫酶升高。7）深色尿，偶可見血紅蛋白尿。 以上（1）、（2）兩項合稱TTP二聯征。（3）無明顯原因可以解釋上述二聯征。具備以上（1）（3）三項即可初步診斷TTP。2020/11/426主要診斷依據（1） 血小板減少2020/11/426其他診斷依據(1)神經精神異常：精神異常與血小板減少、

16、MAHA同時存在成為TTP三聯征（Triad）(2)腎臟損害：蛋白尿，鏡下血尿。(3)發(fā)熱：多為低、中度發(fā)熱，如有寒戰(zhàn)、高熱常不支持特發(fā)性TTP-HUS的診斷腎臟損害、發(fā)熱與三聯征同時存在稱為TTP五聯征。(4)消化系統(tǒng)癥狀：由于胰腺及胃腸道微血栓可導致腹痛，25%-50%的患者有肝、脾腫大。(5)軟弱無力2020/11/427其他診斷依據2020/11/427輔助檢查：1）ADAMTS13測定：重度減低者具有診斷價值。2）組織病理學檢查：可作為診斷輔助條件，無特異性。典型病理表現為小動脈、毛細血管中有均一性“透明樣”血小板血栓，PAS染色陽性，并含有vWF因子，纖維蛋白/纖維蛋白原含量極低。

17、血管周圍無炎性反應。3）凝血象檢查：本病時PT、纖維蛋白原等基本正常，D-二聚體、纖維蛋白降解產物、凝血酶-抗凝血酶復合體、纖溶酶原活化因子抑制物（PAI-1）、血栓調節(jié)素（thrombomodulin）等均可輕度增高。4）直接Coombs試驗：本病時絕大多數應為陰性。5）其他：血漿中vWF因子升高2020/11/428輔助檢查：2020/11/428鑒別診斷彌散性血管內凝血(DIC) Evans綜合征 自身免疫性溶血性貧血伴免疫性血小板減少性紫癜系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 溶血尿毒癥綜合征(HUS) 傾向于TTP和HUS是同一疾病的兩種不同臨床表現，HUS的病變以腎臟損害為主 HELLP綜合征

18、 抗磷脂綜合征2020/11/429鑒別診斷彌散性血管內凝血(DIC) 2020/11/429HELLP綜合征HELLP綜合征以溶血(hemolysis，H)、肝酶升高(elevated liver enzymes，EL)和血小板減少(low platelets，LP)為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥。 2020/11/430HELLP綜合征HELLP綜合征以溶血(hemolysis，抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipid antibody syndrome;APS）指由抗磷脂抗體引起的動靜脈血栓形成、反復妊娠失敗（流產、早產、死胎）、血小板減少為主要表現的表

19、現的一組臨床綜合征。好發(fā)于育齡婦女。病態(tài)妊娠胎盤血管血栓形成導致胎盤功能不全，引起反復妊娠失敗（早產、流產、死胎）、胎兒生長受限、先兆子癇等。2020/11/431抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征（antiphospholi抗磷脂抗體綜合征APS心臟表現：心瓣膜損害神經系統(tǒng)表現一過性腦缺血發(fā)作、腦卒中認知功能障礙癡呆癲癇肺部表現肺栓塞和肺動脈高壓最常見肺血管微血栓形成腎臟表現推薦采用“APL相關性腎病”（APLN）急性血栓性微血管病，表現類似溶血尿毒綜合征網狀青斑2020/11/432抗磷脂抗體綜合征APS心臟表現：心瓣膜損害2020/11/4APS特異檢查血小板減少抗磷脂抗體 抗心磷脂抗體（ACL) IgG、IgM、IgA 狼瘡抗凝物 抗磷脂酰絲氨酸抗體 抗磷脂酰肌醇抗體等抗2-糖蛋白抗體2020/11/433APS特異檢查血小板減少2020/11/433治療血漿置換：自從引進血漿置換療法后，原發(fā)性TTP的死亡率由90%降至10%左右。血漿置換原則是：早期、足量、優(yōu)質、聯合，只要患者有明顯的血小板減少與微血管病性溶血性貧血，不能用其他的疾病解釋時,即開始使用。 國外文獻推薦血漿置換的量為40-80ml/(kg/d)，每日一次，直至血小板減少和神經系統(tǒng)癥狀緩解,血紅蛋白穩(wěn)定，血清乳酸脫氫酶水平正常，然后在12周內逐漸減少置換量直至停