妊娠期間心律失常的治療培訓課件

1、妊娠期間心律失常的治療妊娠期間心律失常的治療妊娠期間心律失常的 現(xiàn)狀妊娠期間發(fā)生心律失常很常見，但治療上至今尚無共識,基本借用成人心律失常治療指南。妊娠期間心律失常的治療涉及母親和胎兒的安全現(xiàn)行的治療措施基本缺乏對母嬰安全性評估，只能根據(jù)個別臨床報告和專家意見，參照歐洲心臟病學學會(ESC)妊娠期間心律失常治療指導意見略作討論。妊娠期間心律失常的治療2妊娠期間心律失常的 現(xiàn)狀妊娠期間發(fā)生心律失常很常見，但治療上一、妊娠期間的心律失常1.妊娠中較多見的心律失常有早搏和陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT），可在妊娠后首次發(fā)作，或是在妊娠后癥狀加重，它們基本多為良性。妊娠中新發(fā)室性心動過速(VT)、心房

2、顫動（AF）和心房撲動(AFL)較少見，但必須査明原因，多數(shù)患有結(jié)構(gòu)性心臟病，如由心臟瓣膜病、先天性心臟病弓1起。高血壓多發(fā)AF/AFL，室性心律失常多見于右心室心肌病、擴張性或肥厚性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病和心肌炎等。特發(fā)性右心室流出道室性心動過速、長QT間期綜合征（LQTS)和Brugada綜合征（BrS)也見于妊娠期。妊娠期間交感活性增加和合并低血鉀是心律失常的誘發(fā)因素。妊娠期間心律失常的治療3一、妊娠期間的心律失常1.妊娠中較多見的心律失常有早搏和陣發(fā)一、妊娠期間的心律失常2.妊娠中心動過緩性心律失常較少見，分娩時的Valsalva動作可引起竇性心動過緩和竇性停搏。妊娠后期長大的子宮可壓迫

3、下腔靜脈，影響血流回流，可出現(xiàn)反常性竇性心動過緩，此類心動過緩只要不過度憋氣，改變體位就能緩解癥狀，無需支持性起搏治療。妊娠期間心律失常的治療4一、妊娠期間的心律失常2.妊娠中心動過緩性心律失常較少見，分一、妊娠期間的心律失常3.妊娠中可見一度房室傳導阻滯（AVB）或二度AVB，多為房室結(jié)（AVN）水平阻滯無需治療。三度AVB在妊娠中很少見,但可見于心室間隔缺損修補術(shù)后或法洛四聯(lián)征校正手術(shù)后，也見于先天性房室傳導缺陷，其中30%到妊娠后才發(fā)現(xiàn)，此類孤立性先天性三度AVB，逸搏心律的QRS波正常， 妊娠和分娩中并不需要支持性起搏，但獲得性三度AVB或二度II型AVB應(yīng)在計劃懷孕前置人心臟起搏器。

4、妊娠期間心律失常的治療5一、妊娠期間的心律失常3.妊娠中可見一度房室傳導阻滯（AVB二、妊娠期間心律失常治療的選擇 1、PSVT多為房室結(jié)折返（AVNRT）或旁道參與的房室折返（AVRT)引起，常用的迷走手法就能中止PSVT發(fā)作，如無效首選靜脈注射腺苷我國常用三磷酸腺苷），次選西地蘭靜脈注射加用迷走手法，再無效靜脈注射美托洛爾。如PSVT 頻發(fā),并且癥狀重難以耐受，或心動過速時血液動力學改變明顯，不利于胎兒供血，則需采用遠期防治措施，減少復發(fā)，地高辛和美托洛爾為一線選擇，如無效則選用索他洛爾、氟卡尼或普羅帕酮。心電圖提示有預激delta波，不能應(yīng)用房室結(jié)阻滯劑。難以防治的病例，妊娠中也可考慮消

5、融治療。 妊娠期間心律失常的治療6二、妊娠期間心律失常治療的選擇 1、PSVT多為房室結(jié)折返（二、妊娠期間心律失常治療的選擇 2、局灶性房性心動過速(FAT)見于妊娠期間，常伴結(jié)構(gòu)性心臟病，治療上難于AVNRT或AVRT，常耐藥并有持續(xù)傾向，易導致心動過速性心肌病，治療首選受體阻滯劑和(或）洋地黃以減慢心率，以免發(fā)生心動過速性心肌病。癥狀嚴重者可預防性應(yīng)用氟卡尼、普羅帕酮或索他洛爾。胺碘酮僅在其他治療無效時才能應(yīng)用。由于容易復發(fā)一般不推薦電復律，約有30%的FAT可用腺苷中止，耐藥和難以耐受者可考慮消融治療。妊娠期間心律失常的治療7二、妊娠期間心律失常治療的選擇 2、局灶性房性心動過速(FA二

6、、妊娠期間心律失常治療的選擇 3、AF/AFL不多見于妊娠期間，除非有結(jié)構(gòu)性心臟病或伴甲狀腺功能亢進。既往有過AF妊娠期間發(fā)生AF的幾率上升。AF的快速心室率可造成母體和胎兒的血液動力學障礙，故應(yīng)恢復竇性心律。妊娠可選用電復律，已有報道顯示， 電復律未對胎兒造成不利影響，電復律能量與非孕婦相似， 麻醉可用短效丙泊酚乳劑（FDA定為孕婦B級用藥。血液動力學穩(wěn)定的AF也可考慮藥物復律，靜脈注射伊布利特或氟卡尼通常有效。靜脈注射普羅帕酮和新類藥物Vernakalant復律經(jīng)驗甚少，它們僅在其他復律治療失敗后才能應(yīng)用。因?qū)μ河卸拘宰饔?，胺碘酮不推薦應(yīng)用(D級用藥），除非其他選擇都失敗。一般復律后不再

7、應(yīng)用抗心律失常藥物維持竇性心律，除非AF容易復發(fā)，預防復發(fā)可選 受體阻滯劑或氟卡尼。氟卡尼曾用于轉(zhuǎn)復胎兒的心律失常， 未引起不良反應(yīng)。在妊娠的6-12周內(nèi)盡量避免應(yīng)用任何藥物，以免影響胚胎的器官分化和發(fā)育。妊娠期間心律失常的治療8二、妊娠期間心律失常治療的選擇 3、AF/AFL不多見于妊娠二、妊娠期間心律失常治療的選擇妊娠期間AF控制心室率首選受體阻滯劑，地高辛也可應(yīng)用，但控制體力活動時的心率效果稍差。因為妊娠期內(nèi)分泌改變,干擾血清免疫反應(yīng)，所以妊娠時地高辛血濃度檢測不太可信。受體阻滯劑和地高辛都能透過胎盤循環(huán),受體阻滯劑對胎兒生長有一定影響。高血壓的孕婦長期應(yīng)用普萘洛爾，胎兒未見先天異常，但

8、新生兒體重小于實際胎齡。妊娠地高辛中毒可發(fā)生死胎，新的抗心律失常藥物決奈達隆不能用于孕婦。妊娠期間心律失常的治療9二、妊娠期間心律失常治療的選擇妊娠期間AF控制心室率首選受妊娠期間心律失常的治療培訓課件二、妊娠期間心律失常治療的選擇華法林能透過胎盤循環(huán)，在妊娠早期可致胚胎病，也能致畸形?；仡櫡治鰣蟮?，妊娠全程應(yīng)用華法林與妊娠6 12 周應(yīng)用肝素比較，前者胎兒畸形發(fā)生率6.4%。，高于后者。LMWH不能透過胎盤屏障，對胎兒無不良影響，因此妊娠早期抗凝用LMWH，為減少分娩出血，產(chǎn)前1個月停用華法林亦改用LMWH。妊娠期間心律失常的治療11二、妊娠期間心律失常治療的選擇華法林能透過胎盤循環(huán)，在妊娠

9、早二、妊娠期間心律失常治療的選擇非瓣膜病未妊娠者，血栓栓塞危險評估采用（CHADS2）標準和（CHA2DS2VASC計分,如100例患者年血栓栓塞風險事件4 次(CHADS2和CHA2DS2VASC計分均2，應(yīng)用口服抗凝劑能獲益。如AF為孤立性，又發(fā)生于無結(jié)構(gòu)性心臟病者，則血栓栓塞屬低危，可不作抗凝或抗由.小板治療。妊娠時高凝狀態(tài)，因此血栓栓塞風險高于非妊娠者,妊娠時某些凝血因子(VI 、IX 、 X 、纖維蛋白原）升高，纖溶活性、S蛋白活性和抗凝血酶III (ATN)均降低，因此妊娠AF者即使心臟結(jié)構(gòu)正常，孤立性AF也應(yīng)接受抗凝治療。妊娠期間心律失常的治療12二、妊娠期間心律失常治療的選擇非

10、瓣膜病未妊娠者，血栓栓塞危險二、妊娠期間心律失常治療的選擇新的口服凝血酶拮抗劑如達比加群巳顯示大劑量對胎兒具有毒性，因此不能用于妊娠中。其他抗凝劑如利伐沙班、阿哌沙班均為乂3因子抑制劑都未用于孕婦?？寡“逅幬?阿司匹林、氯吡格雷)無論單用或聯(lián)用，對血栓栓塞高危的AF患者都不及華法林有效。妊娠期間心律失常的治療13二、妊娠期間心律失常治療的選擇新的口服凝血酶拮抗劑如達比加群二、妊娠期間心律失常治療的選擇5、VT:妊娠期間危及生命的VT不多見，如有VT發(fā)作應(yīng)查明原因。妊娠中發(fā)生VT的多見原因有：(1)遺傳性心律失常如先天性長QT綜合征者，產(chǎn)后發(fā)生心臟停搏比妊娠前和妊娠期間多見,一旦發(fā)現(xiàn)孕婦有先天

11、性長了綜合征，應(yīng)全程和產(chǎn)后應(yīng)用受體阻滯劑治療。（2）特發(fā)性右心室流出道VT也見于妊娠期間，如發(fā)作時癥狀重，血液動力學不穩(wěn)定,可用維拉帕米或受體阻滯劑遠期防治，如藥物防治失敗也可考慮消融治療。妊娠最后6周和產(chǎn)后早期首次發(fā)生VT,應(yīng)排除圍產(chǎn)期心肌病。（3）妊娠合并結(jié)構(gòu)性心臟病，也是VT的病因，成為母親心臟性猝死的一個危險因素。（4）妊娠期間低血鉀或藥物因素造成QT間期延長也可引發(fā)VT妊娠期間心律失常的治療14二、妊娠期間心律失常治療的選擇5、VT:妊娠期間危及生命的V二、妊娠期間心律失常治療的選擇妊娠期間無論何時發(fā)生VT，只要血液動力學不穩(wěn)定，都應(yīng)立即電復律，如血液動力學穩(wěn)定，QT間期正常，可靜脈

12、注射索他洛爾或普魯卡因胺中止VT發(fā)作。如持續(xù)單形性VT血液動力學不穩(wěn)定，耐電復律，應(yīng)用受體阻滯劑或氟卡尼又不能控制復發(fā),可選用胺碘酮。但妊娠期VT首選胺碘酮是不明智也是不合理的治療。妊娠期間心律失常的治療15二、妊娠期間心律失常治療的選擇妊娠期間無論何時發(fā)生VT，只要二、妊娠期間心律失常治療的選擇妊娠期VT可選受體阻滯劑如美托洛爾作遠期防治，如心臟無結(jié)構(gòu)異常也可應(yīng)用索他洛爾或I C類藥物防治。為維護母親的安全，對難治性VT，病因又不可逆，可安裝置人型心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD)）和（或）胺碘酮遠期防治，但胺碘酮對胎兒不利,可延遲胎兒的生長發(fā)育。妊娠期間心律失常的治療16二、妊娠期間心律失常治療的選

13、擇妊娠期VT可選受體阻滯劑如美三、ESC指南推薦妊娠期間心律失常治療級別 1、室上性心動過速（SVT）治療：(1)中止PSVT,采用激活迷走神經(jīng)的方法，如失敗首選靜注腺苷(I 、C)。(2)心動過速者血液動力學不穩(wěn)定，立即采用電復律中止發(fā)作(I 、C)。(3)SVT的遠期治療可口服地高辛或美托洛爾夂普萘洛爾(I 、C)。(4) 急性中止PSVT可考慮靜注美托洛爾或普萘洛爾(A,C)。 (5)在SVT的遠期治療上如地高辛或 阻滯劑無效,可考慮口服索他洛爾或氟卡尼(a ,C)。(6)靜注維拉帕米用于急性中止PSVT發(fā)作僅為II b，C級推薦。(7）在SVT遠期治療上若已提及的藥物治療失敗，則在選用

14、胺碘酮之前，應(yīng)先試用口服普羅帕酮或普酰胺(II b，C)。(8)在SVT遠期治療上若其他房室結(jié)阻滯藥物治療失敗，則可應(yīng)用維拉帕米作心率控制(II b，C)。（9）阿替洛爾不能用于心律失常治療（皿、C）。妊娠期間心律失常的治療17三、ESC指南推薦妊娠期間心律失常治療級別 1、室上性心動過三、ESC指南推薦妊娠期間心律失常治療級別2. VT治療：(1)如臨床有置人ICD指征，則應(yīng)在懷孕前就置人，但在妊娠期如有指征隨時可置人ICD。(2)先天性LQTS的遠期治療在妊娠和產(chǎn)后，如以得益為主，則應(yīng)推薦應(yīng)用阻滯劑(I 、C) 。(3) 特發(fā)性持續(xù)性VT的遠期治療推薦口服美托洛爾、普萘洛爾或維拉帕米(I

15、、C)。(4) 持續(xù)穩(wěn)定和不穩(wěn)定VT應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(I 、C)。 (5)持續(xù)性血液動力學穩(wěn)定單形性VT急性轉(zhuǎn)復可靜注索他洛爾、普酰胺(a ,C)。(6)若胎齡已8周后，如需置人永久起搏器或1ICD(常選單腔，則采用超聲指引下置人(a ,C)。(7) 持續(xù)單形性血液動力學不穩(wěn)定VT采用電轉(zhuǎn)復，如電轉(zhuǎn)復無效或其他藥物也無反應(yīng)，則可考慮靜注胺碘酮(a ,C)。(8) 特發(fā)性持續(xù)性VT的遠期治療如其他藥物無效，則可考慮口服索他洛爾、氟卡尼、普羅帕酮(a ,C)。 (9)耐藥物治療和難耐受心動過速的病例可考慮消融治療(b ,C)。妊娠期間心律失常的治療18三、ESC指南推薦妊娠期間心律失常治療級別2. V

16、T治療：(四、心動過速的消融和ICD治療1.消融治療:心動過速發(fā)作不能耐受，又耐藥者,應(yīng)該考慮消融治療。由于消融治療接受較大的射線，如允許，消融可推遲到妊娠3個月后進行。治療應(yīng)在有良好的屏蔽設(shè)備、較好的標測系統(tǒng)并有經(jīng)驗的消融中心進行。孕婦接受射線損傷取決于輻射劑量和胎齡,胚胎主要臟器發(fā)育完善至少要在停經(jīng)后12周，因此盡量推遲接受X線的時間。孕婦接受的輻射劑量50 mGy，尚無證據(jù)證明增加胎兒致畸的危險，一般醫(yī)學檢査胎兒的輻射劑量遠達不到該劑量。PCI 或消融治療，母親的曝光量為15 mGy，胎兒的曝光量為3 mGy妊娠期間心律失常的治療19四、心動過速的消融和ICD治療1.消融治療:心動過速發(fā)作不能四、心動過速的消融和ICD治療2.ICD治療：置人ICD主要保護母親妊娠期和分娩的安全，心臟猝死高危者有生育的計劃，應(yīng)在孕前置人ICD，ICD本身不影響懷孕和妊娠。妊娠期間心律失常的治療20四、心動過速的消融和ICD治療2.ICD治療：置人ICD主要五、小結(jié)1.由于妊娠期間交感神經(jīng)活性增加，心臟負荷加重，內(nèi)分泌體液因素改變，心動過速可首次發(fā)作，也可使原有的心動過速復發(fā)或加重，因此妊娠期間的心律失常應(yīng)明確診斷。妊娠期間心律失常的治療21五、小結(jié)1.由于妊娠期間交感神經(jīng)活性增加，心臟負荷加重，內(nèi)分五、小結(jié)2.妊娠期間心