頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件

1、頭暈眩暈的診斷與治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟醫(yī)院神經(jīng)科李焰生頭暈眩暈的診斷與治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)歐洲研究報道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈人群中眩暈或眩暈的患病率為5-10%；年患病率為5.2%，年發(fā)病率為1.5%我國的研究報道10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%65歲以上人群就醫(yī)的首位原因，18%因頭暈而活動減少Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general popul

2、ation. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行寬，邢光前等. 江蘇省10 歲人群的眩暈流行病學(xué)調(diào)查研究.中華耳科學(xué)雜志，2006，4：250-253.流行病學(xué)歐洲研究報道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其頭暈的概念眩暈(vertigo)特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動后加重失衡不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難頭重腳輕頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感4.暈厥前（presuncope) 一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺 Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neu

3、rology,1972, 22: 323334頭暈的概念眩暈(vertigo)Drachman DA，Ha頭暈的診斷病史最重要 history is king結(jié)構(gòu)性問詢適當引導(dǎo)區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時間充分問詢眩暈病史要點癥狀特點耳科癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非眩暈的頭暈病史要點個人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況頭暈的診斷病史最重要 history is 診斷：病史要點患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，真是眩暈嗎發(fā)病形式病程伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽力下降、頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等）促發(fā)、加重、緩解因素如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時活動情況

4、、先兆、嚴重程度等個人史（疾病、藥物、外傷）診斷：病史要點患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，真是眩暈嗎頭暈/眩暈診斷：體檢和輔助檢查檢查要點注意生命體征、腦神經(jīng)、聽力、共濟運動眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike前庭功能神經(jīng)影像必須有針對性。無選擇性的診斷陽性率低（1%），不推薦作為常規(guī)；要了解檢查的局限性（CT對后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）大量錯誤診斷的源頭！Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G

5、, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589.Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-478頭暈/眩暈診斷：體檢和輔助檢查檢查要點Labuguen RH頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件診斷與鑒別診斷要點全面地分析臨床表現(xiàn)

6、、再結(jié)合患者的各種特點進行綜合評估，絕不能僅僅依賴于臨床主訴或癥狀完全依賴對癥狀的區(qū)分可能并不能引導(dǎo)正確的診斷重視對癥狀持續(xù)時間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析應(yīng)本著科學(xué)嚴謹?shù)膽B(tài)度，予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應(yīng)注意將患者及時轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科、耳科等有關(guān)?？朴枰悦鞔_診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，導(dǎo)致患者軀體和心理疾病負擔增加和醫(yī)療資源浪費【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件診斷與鑒別診斷要點全面地分析臨床表現(xiàn)、再結(jié)合患者的各種特點進頭暈的主要病因了解頭暈的常見病因，才能掌握這些疾病的主要臨床特征、才能在日常醫(yī)療工作中保持正確的診斷思路、才不會因不能區(qū)分常

7、見病與罕見病而導(dǎo)致診斷延誤或過度的診斷性檢查眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，是后者的45倍。在前庭周圍性病因中，BPPV（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（占約1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周圍性眩暈的絕大部分。Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo.

8、Am Fam Physician, 2006, 73:244-251Halmagyi GM, Cremer PD. Assessment and treatment of dizziness. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件頭暈的主要病因了解頭暈的常見病因，才能掌握這些疾病的主要臨床頭暈的主要病因 前庭中樞性眩暈的病因則多樣但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭

9、暈為唯一表現(xiàn)Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.施國文，熊昕麗，林巖，等. 后循環(huán)梗死的臨床表現(xiàn)分析. 中華內(nèi)科雜志，2008，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et l. Experience from a multidisciplinary dizzy clinic. Am J Otol，2000，21：92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Eins

10、tadter D. How common are various causes of dizziness? A critical review. South Med J, 2000,93：160【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件頭暈的主要病因 前庭中樞性眩暈的病因則多樣但均少見，包括血不同臨床單位就診患者病因分析ANN INTERN MED 1992;117:898全科專病門診專病門診急診N=1001022222125年齡，歲46-4847眩暈54464550BPPV161217-VN44101其他10967中樞性10474偏頭痛1-非特異1010-精神性

11、1692111暈厥前64-14失衡216-1多病因1312-不明原因891910【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件不同臨床單位就診患者病因分析ANN INTERN MED 1989年125例急診頭暈患者的病因診斷分析【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件1989年125例急診頭暈患者的病因診斷分析【推薦】頭暈眩暈神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析 【推薦】頭暈眩暈的診斷5

12、353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析 Brandt 2005【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件5353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析【推薦】頭暈眩暈的診斷加拿大多侖多大學(xué)神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門診經(jīng)驗812例中,女性63.2%,平均年齡49.6歲;男性36.8%,平均年齡51.9歲病因:周圍性64.7%,中樞性8.2%,精神9.0%,不明原因13.3%,混合性4.9%【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件加拿大多侖多大學(xué)神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門診經(jīng)驗812例中,女性6812例患者的病因分析前庭周圍前庭中樞【推薦】頭暈眩暈的診斷與治

13、療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件812例患者的病因分析前庭周圍前庭中樞【推薦】頭暈眩暈的診斷仁濟醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門診：1477例連續(xù)患者的病因分析%BPPV精神系統(tǒng)疾病VBIMD不明原因VN【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件仁濟醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門診：1477例連續(xù)患者的病因分析%BPP上海交通大學(xué)仁濟醫(yī)院神經(jīng)科頭暈專門門診3270例患者病因分析【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件上海交通大學(xué)仁濟醫(yī)院神經(jīng)科頭暈專門門診3270例患者病因分析前庭周圍性前庭中樞性精神系統(tǒng)其他BPPVVNMD其他總計PCI其他總計所占

14、%83.874.755.565.8234.181.8518.4810.135.814.25.7女男比2.051.42.262.252.031.101.541.172.251.291.61年齡歲56.45149.752.955.667.053.164.554.460.051.7上海交通大學(xué)仁濟醫(yī)院神經(jīng)科頭暈專門門診3270例患者病因分析【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件前庭周圍性前庭中樞性精神系統(tǒng)其他BPPVVNMD其他總計PC【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與

15、【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical ReviewBackground 雖然頭暈是全科和專科中常見的癥狀, 但不同病因所導(dǎo)致頭暈的頻率卻無很好的研究.Methods 在 MEDLINE檢索到12篇有關(guān)連續(xù)頭暈患者病因分析的文章。 研究人群來自全科門診 (n = 2), 急診 (n = 4) 和?？崎T診 (n = 6). 用9個標準評估研究的質(zhì)量.Results 周圍性占44%，中樞性11%、精

16、神性16%、其他26%，不明13%. 嚴重病因相對少見，如腦卒中6%，心律失常1.5%，腦腫瘤不到1%.Conclusions 70%以上頭暈患者的病因是周圍性或精神性。鑒于嚴重病因者少見，故僅需對少數(shù)患者進行有關(guān)診斷性檢查. South Med J 2000，93(2) 【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件How Common Are Various Causes 病因范圍%平均%前庭周圍性 BPPV4-4416 前庭神經(jīng)元炎3-239 美尼埃病0-104 其他0-3012前庭中樞性 卒中0-206 腫瘤0-61 其他0-123精神 精神障礙2-2616

17、過度換氣0-244非前庭非精神性 暈厥前0-166 失衡0-154 其他0-5316 不明0-3714【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件病因范圍%平均%【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培頭暈病因概念與診斷的演變增加BPPV：第一位偏頭痛:兒童，老人等位癥，常見減少VBI：PCI，無法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨表現(xiàn)頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異常，缺乏共識【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件頭暈病因概念與診斷的演變增加【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)偏頭痛與眩暈200例連續(xù)的頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛,而在200例骨

18、科患者中只為24%72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛;骨科對照患者中只為10%偏頭痛患者中,28-30%有頭暈,25-26%有眩暈45%兒童患者有暈動癥,對照人群只為5%頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān),遠高于緊張型頭痛Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:43641.【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件偏頭痛與眩暈200例連續(xù)的頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛, 血流速度快=VBI？TCD頭暈/眩暈X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生=頸椎??？【推薦】頭暈眩暈的

19、診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件 T頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡77.6歲.未見兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī). Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是VBI的主要病因【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎

20、?頸椎病不是VBI的對1108例有各種心腦血管危險因素的患者進行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn): 只有5%有ECVA受壓； 其中136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓； 28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4), ECVA受壓表現(xiàn)有5例(無1例為頭暈/眩暈)； 在近972例沒有癥狀與108例沒有轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間,ECVA受壓比率無差異(4.3%對7.4%)頸椎病不是VBI的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rota

21、tion. Neurology 2003；61：845-847【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件對1108例有各種心腦血管危險因素的患者進行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲目前所有的關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個缺陷：（1）無法證實診斷（2）缺乏特異性實驗檢查方法（3）無法解釋有些患者有明顯頸痛卻無眩暈，而有些主訴嚴重眩暈卻僅有中度疼痛。目前對之研究有一定理論意義卻無實際臨床相關(guān)性。【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件目前所有的關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個缺陷：【推薦】頭半規(guī)管/耳石前庭核深感覺視覺動眼神經(jīng)核小腦前庭眼反射眼震

22、脊髓姿勢穩(wěn)定失衡、前庭性共濟失調(diào)前庭丘腦/皮質(zhì)運動感知空間定向眩暈眩暈的癥狀： 姿勢（共濟失調(diào)）、感知（眩暈）、眼球運動（眼震）和自主神經(jīng)（惡心）延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)自主神經(jīng)癥狀【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件半規(guī)管/耳石前庭核深感覺視覺動眼神經(jīng)核前庭眼反射脊髓姿勢穩(wěn)定眩暈時程時間周圍性中樞性秒BPPVVB-TIA, 癲癇先兆分迷路瘺VB-TIA, 偏頭痛先兆（半）小時Menire 病偏頭痛天前庭神經(jīng)元炎迷路炎卒中周，月聽神經(jīng)瘤，藥物MS,小腦 變性【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件眩暈時程時間周圍性中樞性秒BPPVVB-T

23、IA, 癲癇先兆分區(qū)別中樞性或周圍性：SPINNED Sudden (起病)是慢，逐漸Positional是無Intensity嚴重不定Nausea/Diaphoresis頻繁少見Nystagmus旋轉(zhuǎn)/水平垂直Ear (hearing loss)可有無Duration發(fā)作性持續(xù)性CNS signs無多有周圍性中樞性Carvalho et al. CTU , Oct, 2004【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件區(qū)別中樞性或周圍性：SPINNED Sudden (起病)是重要經(jīng)驗癥狀重于體征，多為周圍性體征重于癥狀，多為中樞性前5分鐘做不出診斷，可能就很難做

24、出診斷奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致總體上，頭暈的主要病因是前庭周圍性、精神性和系統(tǒng)疾病【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件重要經(jīng)驗癥狀重于體征，多為周圍性【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療頭 暈 評 估 路 徑完成病史采集和體檢（I）眩暈其他頭暈伴神經(jīng)癥狀和體征耳科檢查N頭外傷Y盯聆/鼓膜正常聽覺癥狀美尼爾病迷路炎YHallpike（II）NBPPVEpley復(fù)位（II）+前庭神經(jīng)炎-發(fā)熱 NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底動脈偏頭痛腫瘤卒中-+CT（I）骨折出血顱高壓迷路震蕩+-【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】

25、頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件頭 暈 評 估 路 徑完成病史采集和體檢（I）眩暈其他頭暈伴頭 暈 評 估 路 徑完成病史采集和體檢（I）眩暈其他頭暈異常生命體征脫水低血容量心律失常感染高血壓Y胸痛，胸悶，起博器，高血壓等EKG（III）N站立頭暈YN體位性低血壓氧飽和度妊娠試驗Y用藥N藥物血濃度Y神經(jīng)功能缺陷CT/MRI（III）Y精神疾患甲狀腺NN【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件頭 暈 評 估 路 徑完成病史采集和體檢（I）眩暈其他頭暈異BPPV的治療AAN2008年指南【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件BPPV的治

26、療AAN2008年指南【推薦】頭暈眩暈的診斷與治The first line of treatment is to suppress vertigo and nausea . For the patient in the vignette, I would begin with 25 mg of promethazine intramuscularly, which is usually effective for suppressing vertigo and vomiting. If the vomiting persists, I wouldadd 10 mg of prochlorpe

27、razine intramuscularly. Once the vomiting subsides, less sedating oral antivertiginous drugs such as 25 mg of meclizine or 50 mg of dimenhydrinate can be used, but only for a few days, until the acute vertigo subsides. Although corticosteroids and antiviral agents have been suggested for treatment o

28、f vestibular neuritis, so far there have been no definitive studies demonstrating the efficacy of these medications. N Engl J Med 2003;348:1027-32.【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件The first line of treatment is梅里埃病治療水療：僅1個RCT利尿劑：2006年Cochrane系統(tǒng)分析：沒有確切證據(jù)限制食鹽無確定倍他司汀Cochrane系統(tǒng)分析：B級證據(jù)【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件梅里埃病治療水療：【推薦】頭暈眩暈的診斷與治療培訓(xùn)課件【推薦偏頭痛相關(guān)性眩暈治療急性期：止吐、抗暈、安定曲坦類、麥角類預(yù)防：類同偏頭痛【