妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)課件

1、妊娠期梅毒的診療和處置妊娠期梅毒的診療和處置內(nèi)容梅毒螺旋體的生物學(xué)特性梅毒的典型臨床分期梅毒的診斷與治療妊娠梅毒的隨訪和管理2妊娠期梅毒的診療和處置內(nèi)容梅毒螺旋體的生物學(xué)特性2妊娠期梅毒的診療和處置孕婦篩查梅毒的重要意義-1：梅毒定義：由蒼白密螺旋體引起的慢性全身性性傳播疾病?？赏ㄟ^胎盤傳給下代。乙類傳染病。梅毒是全球性公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率是衡量公共衛(wèi)生水平重要指標(biāo)之一。梅毒在我國死灰復(fù)燃！我國政府莊嚴(yán)承偌：消除先天梅毒！3妊娠期梅毒的診療和處置孕婦篩查梅毒的重要意義-1：梅毒定義：由蒼白密螺旋體引起的慢孕婦篩查梅毒的重要意義-2：發(fā)病率高： 約90%為潛伏梅毒，易忽視，有傳染，只能通過篩查發(fā)

2、現(xiàn)。危害大：早期梅毒100%感染胎兒妊娠各期都可感染胎兒治療有效：早期梅毒治愈率達(dá)95%以上4妊娠期梅毒的診療和處置孕婦篩查梅毒的重要意義-2：發(fā)病率高： 約90%為潛伏梅毒，不同人群梅毒的感染率（血清感染率）孕婦： 0.3-0.6%婚檢： 0.31-1.4%暗娼： 6-18%嫖客： 3-6%吸毒： 5-12%男同性戀：11-19%5妊娠期梅毒的診療和處置不同人群梅毒的感染率（血清感染率）孕婦： 0一、生物學(xué)特性：病原體：蒼白螺旋體，每30-33小時(shí)以一分為二的方式繁殖1次抵抗力低：人體外存活力僅1-2小時(shí)耐低溫：402分鐘失去傳染力， 100立即死亡不耐干燥：潮濕的生活用品上可存活數(shù)小時(shí)對(duì)肥

3、皂水和常用消毒劑敏感。免疫性差 ：無先天和后天的免疫力，可重復(fù)感染2周后產(chǎn)生特異性IgM抗體（不通過胎盤）4周后出現(xiàn)特異性IgG抗體（可通過胎盤）6妊娠期梅毒的診療和處置一、生物學(xué)特性：病原體：蒼白螺旋體，每30-33小時(shí)以一分為生物學(xué)特征：儲(chǔ)存宿主：人是唯一感染途徑：直接感染：性交感染（占95%）間接感染：接吻、哺乳、輸血、污染物品等。垂直感染：母嬰分類：獲得性梅毒、先天性梅毒。7妊娠期梅毒的診療和處置生物學(xué)特征：儲(chǔ)存宿主：人是唯一7妊娠期梅毒的診療和處置母嬰垂直感染的途徑：1、胎盤及臍靜脈：主要在肝、肺、脾、腎上腺2、直接感染胎盤：多在妊娠4個(gè)月后，發(fā)生小動(dòng)脈內(nèi)膜炎，形成多處梗死灶，導(dǎo)致胎

4、盤功能嚴(yán)重障礙。 胎盤大而蒼白（胎盤胎兒14） 注意：經(jīng)產(chǎn)道感染的不屬先天梅毒兒！ 8妊娠期梅毒的診療和處置母嬰垂直感染的途徑：1、胎盤及臍靜脈：主要在肝、肺、脾、腎上二、梅毒的典型臨床分期早期梅毒：晚期梅毒：潛伏梅毒：先天梅毒：9妊娠期梅毒的診療和處置二、梅毒的典型臨床分期早期梅毒：9妊娠期梅毒的診療和處置期： （硬下疳期）局部皮損：潛伏2-4周后出現(xiàn)開始為暗紅色小紅疹，1周后形成1-2cm大小硬結(jié)，表面潰爛，不痛不癢，創(chuàng)面清潔，醬色分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，不治療28周自愈，不留痕跡淋巴結(jié)大：硬下疳出現(xiàn)后1周內(nèi)同側(cè)近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大（不粘連，質(zhì)地硬，無紅腫壓痛）血清反應(yīng)： （+），硬下疳出現(xiàn)

5、68周后10妊娠期梅毒的診療和處置期： （硬下疳期）局部皮損：潛伏2-4周后出現(xiàn)10妊娠期梅期：皮膚粘膜損害（感染后2月-2年）皮疹：對(duì)稱性、多樣性、癥狀輕時(shí)間：硬下疳出現(xiàn)212周或感染后612周表現(xiàn)：斑疹、斑丘疹、銀屑性梅毒皮疹及膿皰疹部位：軀干、四肢、面部、前額、外陰及肛周特點(diǎn)：皮疹持續(xù)23周可自行消退，也可復(fù)發(fā)梅毒性白斑：多見于頸部梅毒性脫發(fā)：呈蟲蝕狀，多見于顳部血清反應(yīng)：100%（+）11妊娠期梅毒的診療和處置期：皮膚粘膜損害（感染后2月-2年）皮疹：對(duì)稱性、多樣性、期（晚期）：病期2年以上 各器官系統(tǒng)永久性受損未治療者約1/3成為期梅毒皮膚粘膜：萎縮性疤痕，梅毒性樹膠等骨：骨膜炎，關(guān)

6、節(jié)炎，腱鞘炎等眼：虹膜炎，虹膜睫狀體炎，視網(wǎng)膜炎，角膜炎心血管：主動(dòng)脈炎，主動(dòng)脈關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瘤神經(jīng)：腦膜炎，麻痹性癡呆，脊髓癆，視神經(jīng)萎縮等12妊娠期梅毒的診療和處置期（晚期）：病期2年以上 各器官系統(tǒng)永久性受損隱性（潛伏）梅毒：原因：多為感染后未治療或未規(guī)范治療表現(xiàn)：無明顯梅毒表現(xiàn)，但抵抗力低時(shí)可產(chǎn)生癥狀RPR（+）、PTHA（+）感染2年以內(nèi)：早期潛伏梅毒感染2年后：晚期潛伏梅毒（一般不傳染）注意：不治療可發(fā)展為晚期梅毒13妊娠期梅毒的診療和處置隱性（潛伏）梅毒：原因：多為感染后未治療或未規(guī)范治療13妊娠先天（胎傳）梅毒：早期：在出生-3周出現(xiàn)二期梅毒表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙：貌似老人皮膚損害：大

7、瘡、皮疹、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸困難晚期： 2歲以后表現(xiàn)為楔狀齒、鞍鼻、間質(zhì)性角膜炎、骨膜炎、神經(jīng)性感染等，其病死率及致殘率高。先天潛伏梅毒：同成人14妊娠期梅毒的診療和處置先天（胎傳）梅毒：早期：在出生-3周出現(xiàn)二期梅毒表現(xiàn)14妊娠三、梅毒的實(shí)驗(yàn)室診斷方法：診斷：提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和警惕很重要！流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查強(qiáng)調(diào)：對(duì)所有孕婦的早期篩查！15妊娠期梅毒的診療和處置三、梅毒的實(shí)驗(yàn)室診斷方法：診斷：提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和警惕很重要一）病原學(xué)診斷： （不常用）優(yōu)點(diǎn)：證實(shí)病原體，用于確診方法：暗視野顯微鏡、PCR、銀染色、剛果紅染色標(biāo)本：皮膚粘膜損害處滲出物、鼻腔分泌

8、物、血液、淋巴結(jié)、羊水、臍帶血等適用：僅用于1期、2期梅毒16妊娠期梅毒的診療和處置一）病原學(xué)診斷： （不常用）優(yōu)點(diǎn)：證實(shí)病原體，用于確診16妊二）血清學(xué)診斷：常用人體感染梅毒后，產(chǎn)生兩種抗體：特異性抗體：梅毒螺旋體抗體（IgG、IgM)非特異抗體：類脂質(zhì)抗體 （反應(yīng)素）17妊娠期梅毒的診療和處置二）血清學(xué)診斷：常用人體感染梅毒后，產(chǎn)生兩種抗體：17妊娠期1 、非螺旋體抗原血清試驗(yàn) 反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)原理：梅毒螺旋體感染人體后，宿主對(duì)螺旋體表面的脂質(zhì)做出免疫應(yīng)答，在3-10周產(chǎn)生類脂質(zhì)抗體（反應(yīng)素）用已知試劑抗原（心凝脂抗原）與非梅毒螺旋體抗體（抗心凝脂抗體）在體外混合時(shí)，可形成肉眼可見的凝集顆粒，為

9、陽性反應(yīng)。18妊娠期梅毒的診療和處置1 、非螺旋體抗原血清試驗(yàn) 反應(yīng)素方法：RPR ：快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片實(shí)驗(yàn)USR：不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)VDRL：性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片實(shí)驗(yàn)注意：陽性反應(yīng)時(shí)一定要做定量，1：8有可能是假陽性兩種不同實(shí)驗(yàn)的定量結(jié)果不能直接比較19妊娠期梅毒的診療和處置方法：19妊娠期梅毒的診療和處置特點(diǎn)：敏感性高，特異性低能證明疾病的活性，但不能單獨(dú)用于確診標(biāo)本不需要滅活，抗原不需要新鮮配制有假陽性和假陰性：病毒性肝炎、免疫性疾病、結(jié)核、吸毒等 （1：64-128）對(duì)潛伏、晚期和神經(jīng)梅毒不敏感前帶現(xiàn)象：當(dāng)抗體過高或HIV病人，易出現(xiàn)假陰性20妊娠期梅毒的診療和處置特點(diǎn)：20妊娠期

10、梅毒的診療和處置臨床用途：大樣本篩查作為療效觀察指標(biāo)母嬰滴度比較對(duì)早期梅毒有一定的診斷價(jià)值（80%左右）21妊娠期梅毒的診療和處置臨床用途：21妊娠期梅毒的診療和處置原理：用死（活）的梅毒螺旋體或它的特異肽段作為抗原，檢測(cè)血清梅毒螺旋體抗體。敏感性和特異性均高，但成本高、操作復(fù)雜試劑不易保存存在生物學(xué)假陽性用途：對(duì)非特異性試驗(yàn)陽性者和晚期潛伏梅毒的確診注意：不能用作療效觀察、判斷復(fù)發(fā)和再感染 （成功治療者可終身陽性）2、梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn) 確診實(shí)驗(yàn)22妊娠期梅毒的診療和處置原理：用死（活）的梅毒螺旋體或它的特異肽段作為抗原，檢測(cè)血清試驗(yàn)：FTA-ABS：改良螺旋體抗體吸收實(shí)驗(yàn)-金標(biāo)準(zhǔn)TPH

11、A：梅毒螺旋體血球凝集實(shí)驗(yàn)TPPA：梅毒螺旋體被動(dòng)顆粒凝集實(shí)驗(yàn)TP-ELISA：梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（正常值0-1）23妊娠期梅毒的診療和處置試驗(yàn)：23妊娠期梅毒的診療和處置三、梅毒的治療治療目的：早期梅毒：控制炎癥，消除損害，爭(zhēng)取達(dá)到臨床和血清學(xué)痊愈。潛伏期梅毒：防止晚期梅毒和并發(fā)癥的發(fā)生，避免對(duì)性伴的傳染和減少傳染源。晚期梅毒：可阻止器質(zhì)性病變的進(jìn)一步發(fā)生和發(fā)展，對(duì)已產(chǎn)生破壞和功能喪失是不可逆的生殖器潰瘍的治療：可降低HIV感染的危險(xiǎn)性24妊娠期梅毒的診療和處置三、梅毒的治療治療目的：24妊娠期梅毒的診療和處置治療原則：必須明確診斷強(qiáng)調(diào)早期治療必須規(guī)范治療強(qiáng)調(diào)性伴治療嚴(yán)格定期隨訪25

12、妊娠期梅毒的診療和處置治療原則：必須明確診斷25妊娠期梅毒的診療和處置1、早期梅毒（一、二期、早期潛伏）我國20002年美國20021年WHO20012年歐洲20011年芐星青霉素G 240萬U，IM，qw，共23次芐星青霉素G 240萬U，IM，單次給藥普魯卡因青霉素G80萬U，IM，qd，1015天普魯芐因青霉素G，120萬U，IM，qd，10天普魯卡因青霉素G，60萬U, IM, qd，1014天26妊娠期梅毒的診療和處置1、早期梅毒（一、二期、早期潛伏）我國2000美國2002W早期梅毒（對(duì)青霉素過敏）我國2000美國2002WHO2001歐洲2001多西環(huán)素100mg，Bid，14天

13、或15天多西環(huán)素200mg，qd，或200mg，Bid，14天四環(huán)素500mg，qid，14天或15天紅霉素500mg，qid，15天*紅霉素，500mg，qid，14天*有專家建議頭孢曲松1g，IM或IV，qd，810天阿奇霉素500mg，qd，10天頭孢曲松250500mg，IM，qd，10天27妊娠期梅毒的診療和處置早期梅毒（對(duì)青霉素過敏）我國2000美國2002WHO2002、晚期梅毒（三期，晚期潛伏，未定期）我國衛(wèi)生部美國CDCWHO歐洲芐星青霉素G 240萬U，IM，qw，共3次普魯卡因青霉素G，80萬U，IM，qd，20天.2周后可給第2個(gè)療程普魯卡因青霉素G，120萬U，IM，

14、qd，20天普魯卡因青霉素G，60萬U，IM，qd，1720天水劑青霉素G 100萬U，IM，qd,21天28妊娠期梅毒的診療和處置2、晚期梅毒（三期，晚期潛伏，未定期）我國衛(wèi)生部美國CDCW3、妊娠梅毒治療：國家標(biāo)準(zhǔn)首選青霉素：目前尚無青霉素耐藥的報(bào)道通過胎盤，預(yù)防98%以上的先天梅毒，對(duì)胎兒安全芐星青霉素：240萬肌注， 1次/周，連續(xù)3次為1療程普魯卡因青霉素：80萬/，肌注，連續(xù)15為1個(gè)療程29妊娠期梅毒的診療和處置3、妊娠梅毒治療：國家標(biāo)準(zhǔn)首選青霉素：29妊娠期梅毒的診療和妊娠梅毒治療（續(xù)）：療程：妊娠早期和晚期各治療一，中間間隔4周臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)婦應(yīng)立即治療治療后每月查USR或R

15、PR，如孕婦再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)立即開始1療程治療注意：吉海反應(yīng)30妊娠期梅毒的診療和處置妊娠梅毒治療（續(xù)）：療程：妊娠早期和晚期各治療一，中間間隔4吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer 反應(yīng)）定義：梅毒患者在首次使用驅(qū)梅藥物時(shí)所出現(xiàn)的急性不良反應(yīng)，又叫“療后增劇反應(yīng)”。機(jī)理：尚不清楚，與人體對(duì)病原體的異種蛋白高度過敏時(shí)間：首次給藥4h內(nèi)發(fā)作，8h達(dá)高峰，24h內(nèi)結(jié)束癥狀：流感樣癥狀全身不適，體溫升高（38.5左右），頭痛，寒戰(zhàn)，心動(dòng)過速，惡心嘔吐，原有梅毒損害加劇，淋巴結(jié)腫大，內(nèi)臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒癥狀顯著惡化。31妊娠期梅毒的診療和處置吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer

16、 反應(yīng)）定義：吉海反應(yīng)的預(yù)防與處理預(yù)防：在療前1天開始給予短療程強(qiáng)的松20mg/日，分2次口服，持續(xù)3-4天處理：對(duì)癥撲熱息痛必要時(shí)住院32妊娠期梅毒的診療和處置吉海反應(yīng)的預(yù)防與處理預(yù)防：在療前1天開始給予短療程強(qiáng)的松32梅毒孕婦青霉素過敏我國2000美國2002WHO2001歐洲2001紅霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期)2個(gè)療程*嬰兒補(bǔ)治作青霉素脫敏，用青霉素治療紅霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期)作青霉素脫敏阿奇霉素500mg，qd，10天，頭孢曲松250500mg，IM，10天，分娩后再用多西環(huán)素33妊娠期梅毒的診療和處置梅毒孕婦青霉素過敏我國2

17、000美國2002WHO2001妊娠期梅毒的診療和處置培訓(xùn)課件4、先天梅毒兒的治療我國2000美國2002WHO2001歐洲2001水劑青霉素1015萬U/kg/d， 7天，5萬U/kg，IV，q8h， 1014天普魯卡因青霉素G5萬U/kg，IM，qd，10天35妊娠期梅毒的診療和處置4、先天梅毒兒的治療我國2000美國2002WHO2001歐5、影響妊娠結(jié)局的相關(guān)因素：1）與孕婦血清RPR滴度有關(guān)：孕婦 RPR1:8：死產(chǎn)、早產(chǎn)和低出生體重兒孕婦RPR 1:4：不良妊娠結(jié)局發(fā)生率相對(duì)研究顯示：先天性梅毒患兒的母親平均RPR滴度為132，故產(chǎn)檢時(shí)可做出評(píng)估。36妊娠期梅毒的診療和處置5、影響

18、妊娠結(jié)局的相關(guān)因素：1）與孕婦血清RPR滴度有關(guān)：32）與母親感染的時(shí)間有關(guān)妊娠前感染：早期梅毒：傳染胎兒機(jī)會(huì)大（1年內(nèi)最大）晚期梅毒：傳染胎兒機(jī)會(huì)小（4年后很?。?梅毒孕婦即使病期4年，仍可通過胎盤感染胎兒妊娠期感染：妊娠早期感染：多數(shù)導(dǎo)致死胎妊娠晚期感染：多數(shù)胎兒受到感染，并不表現(xiàn)臨床表現(xiàn)，部分可致胎兒生長(zhǎng)遲緩或早產(chǎn)37妊娠期梅毒的診療和處置2）與母親感染的時(shí)間有關(guān)妊娠前感染：37妊娠期梅毒的診療和處越早越好：早孕期治療：感染率16.1%（孕6周就可感染胎兒）晚孕期治療：感染率46.4%初始治療孕周每推遲3個(gè)月，發(fā)生先天梅毒概率增加4倍，最好孕28周前接受治療3）與孕婦初始治療時(shí)孕周有關(guān)：

19、38妊娠期梅毒的診療和處置越早越好：3）與孕婦初始治療時(shí)孕周有關(guān)：38妊娠期梅毒的診療五、妊娠梅毒治療后的隨訪和管理隨訪方法：RPR滴度測(cè)定是唯一手段孕期監(jiān)測(cè)：妊娠期滴度下降速度慢于非妊娠期間，治療越晚，下降越慢要求保持原滴度水平或下降至1：4以下早期梅毒治療后，分娩前每月查一次血清反應(yīng)直到分娩，如3個(gè)月內(nèi)上升2個(gè)稀釋度，應(yīng)予復(fù)治。39妊娠期梅毒的診療和處置五、妊娠梅毒治療后的隨訪和管理隨訪方法：RPR滴度測(cè)定是唯一一）怎樣判斷新生兒先天梅毒？母親梅毒史并具備以下情況之一者：有臨床癥狀和體征，且在皮損、鼻分泌物或胎盤、臍帶查到梅毒螺旋體有臨床癥狀或出生時(shí)RPR/TRUST滴度是母親的4倍或以上

20、生后3-6個(gè)月RPR/USR不降反升，診斷實(shí)驗(yàn)陽性19-S-IgM陽性（螺旋體單一成分的特異性抗體）40妊娠期梅毒的診療和處置一）怎樣判斷新生兒先天梅毒？母親梅毒史并具備以下情況之一者：怎樣判斷新生兒血清學(xué)檢查結(jié)果？母親抗體在嬰兒體內(nèi)存在15個(gè)月：每月查1次血清4-6個(gè)月轉(zhuǎn)為陰性或滴度降低弱陽性：認(rèn)為新生兒未感染如15個(gè)月后仍陽性：認(rèn)為已感染嬰兒感染：出生時(shí)陽性，經(jīng)約4個(gè)月后轉(zhuǎn)陰性，后再次轉(zhuǎn)陽者或出現(xiàn)臨床癥狀注意：建議直接查新生兒血液而不用臍帶血41妊娠期梅毒的診療和處置怎樣判斷新生兒血清學(xué)檢查結(jié)果？母親抗體在嬰兒體內(nèi)存在15個(gè)月孕婦梅毒所生嬰兒的隨訪：1、經(jīng)過充分治療的梅毒孕婦所生嬰兒：（1

21、）出生時(shí)血清反應(yīng)陽性：未超過母親的血清滴度應(yīng)每月復(fù)查1次；8個(gè)月時(shí)如呈陰性且無臨床表現(xiàn)可停止觀察。（2）出生時(shí)血清反應(yīng)陰性：應(yīng)于出生后1、2、3及6個(gè)月復(fù)查，至6個(gè)月時(shí)仍陰性，且無先天梅毒的臨床表現(xiàn)，可除外梅毒。2、預(yù)防性治療：未充分治療或未用青霉素治療的梅毒孕婦所生嬰兒；無條件對(duì)嬰兒進(jìn)行臨床及血清學(xué)隨訪者；42妊娠期梅毒的診療和處置孕婦梅毒所生嬰兒的隨訪：1、經(jīng)過充分治療的梅毒孕婦所生嬰兒：二）產(chǎn)婦的隨訪：梅毒經(jīng)充分治療后，應(yīng)隨訪3年：第一年：每3個(gè)月復(fù)查一次第二年：每半年復(fù)查一次第三年：復(fù)查一次神經(jīng)梅毒：隨訪CSF，每半年一次，直至CSF正常復(fù)查內(nèi)容：臨床和血清學(xué)（非螺旋體抗原試驗(yàn)）43妊娠期梅毒的診療和處置二）產(chǎn)婦