前置胎盤以及胎盤早剝

1、關(guān)于前置胎盤和胎盤早剝第1頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四教學(xué)目的和要求1了解前置胎盤、胎盤早剝的病因。2掌握前置胎盤、胎盤早剝的臨床表現(xiàn)、診斷方法。3熟悉前置胎盤、胎盤早剝的治療原則。第2頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四 35歲,第一胎妊36周,有慢性高血壓病史,現(xiàn)合并妊高征,血壓160/100 mmHg,突然發(fā)生劇烈腹痛,惡心,嘔吐,出汗,血壓下降至60/40mmHg,有少量陰道出血,子宮體較硬,收縮與間歇不明顯,胎心不清,陰道檢查:宮口未開,你的診斷是什么？應(yīng)采取哪項(xiàng)措施?急診室的故事第3頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15

2、分，星期四 前 置 胎 盤定義:孕28周后胎盤位于子宮下段甚至下緣達(dá)到或覆蓋子宮內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部。稱為前置胎盤。第4頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四前置胎盤的病因1、子宮內(nèi)膜病變：多次刮宮、放置宮內(nèi)節(jié)育器、感染等2、受精卵發(fā)育遲緩：滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3、胎盤異常：胎盤面積過大、副胎盤第5頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四前置胎盤臨床分類 完全性(中央性) 部分性 邊緣性 由于胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系隨孕周會(huì)發(fā)生改變，也會(huì)因?qū)m頸管的消失、宮口開大而改變。 第6頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四前置胎盤臨床表現(xiàn) 妊娠晚

3、期或臨產(chǎn)時(shí)無誘因、無痛性、反復(fù)陰道出血 完全性: 出血早,于28周左右稱“警戒性出血” 邊緣性: 出血較晚,多在妊娠37-40周或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生出血，量少 部分性: 介于二者間第7頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四前置胎盤出血原因 子宮下段 子宮峽部發(fā)展而來，未妊娠時(shí)長1cm，妊娠晚期漸拉長至7-10cm 前置胎盤出血原因 子宮下段形成時(shí) 胎盤與宮壁發(fā)生錯(cuò)位剝離第8頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四前置胎盤的體征全身狀況:與陰道出血量相關(guān)腹部 宮高與停經(jīng)月份相符胎位 清, 胎先露高浮，可有胎位異常胎心 正?；虍惓m縮 無;有宮縮時(shí)宮縮間歇子宮可放松子

4、宮體壓痛(-) 胎盤在前壁時(shí)恥骨聯(lián)合上胎盤雜音(+)第9頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四前置胎盤輔助檢查 B超:注意檢查時(shí)的妊娠周數(shù)。若中期發(fā)現(xiàn)前置胎盤這種表現(xiàn)則診斷為“胎盤前置狀態(tài)”。若孕晚期34周以后,顯示胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口5CM;到達(dá)或覆蓋內(nèi)口則可確診。 產(chǎn)后胎盤胎膜檢查 陰道分娩 有產(chǎn)前出血，并在胎盤邊緣發(fā)現(xiàn)陳舊性凝血塊或壓跡，胎膜破口距胎盤邊緣7CM CS術(shù)中 胎盤位于子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口 第10頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四前置胎盤的診斷根據(jù)病史（多次刮宮、高齡初產(chǎn)、雙胎等） 結(jié)合典型的臨床癥狀和體征以及輔助檢查，不難診斷。第

5、11頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四前置胎盤對(duì)母兒的影響母體：貧血休克、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、植入性胎盤、羊水栓塞。胎兒及新生兒：胎兒窘迫、胎死宮內(nèi) 早產(chǎn)、圍生兒死亡率增高。預(yù)防：避免多次刮宮、減少子宮內(nèi)膜的損傷和感染。通過產(chǎn)前檢查及早發(fā)現(xiàn)，正確處理。第12頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四前置胎盤的處理處理原則：抑宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染。1.期待療法：確保母體安全為前提，盡可能延長孕周。適用于妊娠不足34周，孕婦一般情況良好，出血不多；胎兒體重不足2000g，胎兒存活。第13頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四2.

6、終止妊娠指征： 孕齡超過36周，胎兒已能存活 陰道出血量大、反復(fù)多次出血 有胎兒窘迫 胎兒已死第14頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四終止妊娠的方法1.剖宮產(chǎn)術(shù)：最常用手段。適用于：完全性前置胎盤；短期內(nèi)不能結(jié)束分娩；胎心異常者。切口選擇：B超定位，避開胎盤。子宮下段收縮力差，易出血，可在子宮肌壁上注射縮宮素，手剝胎盤，并且按摩子宮?；蛘咛钊啑l壓迫止血?？尚凶訉m動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除。第15頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四終止妊娠的方法2.陰道分娩：適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、出血不多，短時(shí)間內(nèi)能夠結(jié)束分娩者。人工破膜：先露部分壓迫

7、胎盤止血靜脈滴注縮宮素增強(qiáng)宮縮，加快產(chǎn)程。一旦發(fā)現(xiàn)出血量增多，并且產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者，立刻改用剖宮術(shù)。第16頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四緊急情況轉(zhuǎn)送處理患者陰道大量出血，當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理時(shí)，應(yīng)立刻給予抗休克、陰道填塞、腹部加壓包扎處理。迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的有條件治療的醫(yī)院。第17頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四 胎 盤 早 剝 定義： 妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。第18頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四胎盤早剝出血原因 血管病變：妊高癥、慢性腎炎、全身血管病變引起血管痙攣硬化，

8、脆性增加，造成底蛻膜螺旋小動(dòng)脈出血，形成胎盤后血腫，導(dǎo)致胎盤早剝。宮腔內(nèi)壓力驟減：子宮驟然收縮，胎盤與宮壁錯(cuò)位，引起早剝，常見于：羊水過多者羊水流出過快，、雙胎妊娠第一胎兒娩出過快第19頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四胎盤早剝出血原因機(jī)械性因素：孕婦腹部直接受到撞擊擠壓，外倒轉(zhuǎn)術(shù)、臍帶過短，羊膜腔穿刺刺破前壁胎盤。子宮靜脈壓突然升高：孕晚期長時(shí)間的仰臥位引起子宮壓迫下腔靜脈，造成血液回心受阻、蛻膜靜脈淤血破裂形成胎盤后血腫，導(dǎo)致早剝。第20頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四胎盤早剝分類 根據(jù)胎盤剝離面積可分為 輕型1/3 根據(jù)出血類型分為 外出

9、血型 (顯性剝離) 內(nèi)出血型 (隱性剝離) 混合型第21頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四胎盤早剝分類第22頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四第23頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四胎盤早剝癥狀 有誘因、有腹痛、有/無陰道出血(外出血-顯性、混合性;內(nèi)出血-隱性) 、失血伴隨癥狀 輕型 易與先兆臨產(chǎn)混淆 重型 大量失血致母兒的癥狀第24頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四Sher分類法第25頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四胎盤早剝輔助檢查 輔助檢查 B超胎盤與宮壁間液性暗區(qū)

10、胎心 異常或消失 凝血功能 II度III度還應(yīng)進(jìn)行腎功檢查、尿常規(guī)。 胎盤檢查 可見壓跡第26頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四第27頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四胎盤早剝并發(fā)癥1、彌散性血管內(nèi)凝血DIC：胎盤早剝是妊娠期發(fā)生DIC的最常見原因2、產(chǎn)后出血：子宮胎盤卒中導(dǎo)致子宮收縮障礙，若發(fā)生DIC，大出血不可避免3、急性腎衰：出血多、休克時(shí)間長、DIC4、羊水栓塞：胎盤早剝時(shí)羊水經(jīng)剝離面開放的血管進(jìn)入血循環(huán)第28頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四對(duì)母兒的影響母體：貧血、產(chǎn)后出血、DIC、腎衰等胎兒：急性缺氧、早產(chǎn)，圍

11、生兒死亡率大大升高第29頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四預(yù)防產(chǎn)前檢查-妊高征、慢性高血壓、慢性腎炎孕晚期-避免外傷、避免長時(shí)間仰臥位羊水過多、多胎妊娠-避免宮內(nèi)壓驟降羊膜囊穿刺-避開胎盤人工破膜-宮縮間歇高位穿刺，緩慢放出第30頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四胎盤早剝的治療1、糾正休克2、及時(shí)終止妊娠：剖宮產(chǎn)指征：I度早剝，但是有胎兒窘迫癥狀；II度早剝，短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩者；III度早剝；破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者陰道分娩指征：I度早剝，外出血為主，一般情況好，短時(shí)間可結(jié)束分娩第31頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四防止并

12、發(fā)癥1.凝血障礙：盡快結(jié)束分娩，補(bǔ)充凝血因子，DIC高凝狀態(tài)時(shí)用肝素；在此基礎(chǔ)上用抗纖溶藥物2.腎衰竭：尿量小于30ml/h應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容3.產(chǎn)后出血：胎兒娩出后立即給與宮縮劑、人工剝離胎盤術(shù)、按摩子宮。出血不可控制時(shí)行子宮次全切除。第32頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四概 念 前置胎盤 胎盤位置異常 胎盤早剝 胎盤位置正常第33頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四分 類 前置胎盤邊緣性 marginal部分性 partial 完全性 complete 胎盤早剝 輕型1/3外出血型(顯性)內(nèi)出血型(隱性)混合型第34頁，共47頁，2022年，5月

13、20日，12點(diǎn)15分，星期四癥 狀前置胎盤無誘因無痛性出血(反復(fù)-顯性) 胎盤早剝有誘因有痛性出血(內(nèi)或外)第35頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四體 征前置胎盤宮高 無變化胎位 可觸清胎心 正常或異常宮縮 無或有子宮體壓痛 (-) 胎盤雜音 (+)胎盤早剝宮高 升高胎位 觸不清 胎心 異?；蛳m縮 強(qiáng)直不放松壓痛 (+)胎盤雜音 (-)第36頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四輔 助 檢 查 前置胎盤B超示胎盤邊緣距內(nèi)口5CM 達(dá)或覆蓋內(nèi)口陰道分娩 胎膜破口距胎盤邊400ml 胎盤早剝一旦發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理 第40頁，共47頁，2022年，5月20

14、日，12點(diǎn)15分，星期四終 止 方 式 前置胎盤剖宮產(chǎn) 完全性前置胎盤產(chǎn)婦狀況差 有胎兒宮內(nèi)窘陰道分娩 胎盤早剝剖宮產(chǎn) 胎兒宮內(nèi)窘迫 產(chǎn)婦一般情況差(不論胎兒存亡)陰道分娩第41頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四終止方式-陰道分娩條件 前置胎盤邊緣性或部分性出血量少產(chǎn)婦一般情況好宮頸條件成熟 胎盤早剝輕型早剝胎心好產(chǎn)婦一般情況好宮頸條件成熟短時(shí)可陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦第42頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四陰 道 分 娩 前置胎盤破膜-促兒頭下降壓迫胎盤止血禁作肛查必要時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備行穹隆指診期待療法* 胎盤早剝破膜-降低宮內(nèi)壓,防促凝物入血循環(huán)催產(chǎn)素靜點(diǎn)加強(qiáng)宮縮,縮短產(chǎn)程凝血功能檢查 DIC處理第43頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四預(yù) 防 前置胎盤搞好計(jì)劃生育防早產(chǎn)避免多次刮宮防宮腔感染 胎盤早剝治療合并癥避免長時(shí)間仰臥避免外傷羊水過多雙胎分娩第44頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分，星期四前置胎盤的處理,哪項(xiàng)錯(cuò)誤的? 處理原則為止血及補(bǔ)充血容量 依孕周,前置類型,出血多少,有無休克決定是否用期待療法 根據(jù)胎次,胎位,胎兒是否存活綜合分析決定處理 B超根據(jù)胎盤與宮口的位置確診前置胎盤類型 不論宮口開大與否,均禁忌行人工破膜.第45頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)15分