呼吸功能的監(jiān)控課件

1、呼吸功能的監(jiān)控 呼吸功能的監(jiān)控 大綱要求：1掌握呼吸功能的一般監(jiān)測、肺通氣功能的監(jiān)測2熟悉肺換氣功能的監(jiān)測3熟悉術(shù)前呼吸功能評估4 了解通氣機治療大綱要求：呼吸（Respiration）概念：是給全身組織輸送氧氣 排除二氧化碳的過程它包括三個基本環(huán)節(jié)： 外呼吸 氣體在血液中的運輸 內(nèi)呼吸呼吸（Respiration）概念：是給全身組織輸送氧氣呼吸功能的監(jiān)控課件Process of external respirationProcess of external respiratio呼吸功能監(jiān)測的目的對病人的呼吸功能狀態(tài)作出評價。對呼吸功能障礙的類型和嚴重程度作出診斷。掌握高危病人呼吸功能的動態(tài)變

2、化，便于病情估計和調(diào)整治療方案。對呼吸治療的有效性作出合理的評價。呼吸功能監(jiān)測的目的對病人的呼吸功能狀態(tài)作出評價。第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測 第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測 一、呼吸功能的一般監(jiān)測二、肺通氣功能的監(jiān)測三、肺換氣功能的監(jiān)測四、呼吸力學(xué)監(jiān)測一、呼吸功能的一般監(jiān)測一、一般監(jiān)測 （一）意識狀況 （二）皮膚黏膜顏色 （三）胸部聽診（四）胸部的叩診與觸診（五）呼吸運動一、一般監(jiān)測 （一）意識狀況 （一）意識狀態(tài)輕中度：為興奮多語、定向力障礙重度：意識模糊、嗜睡甚至昏迷（二）皮膚黏膜顏色急性CO2蓄積 則皮膚黏膜充血潮紅缺氧紫紺，還原Hb增加（一）意識狀態(tài)（三）胸部聽診雙側(cè)呼吸音、干濕性羅音等呼吸音不對

3、稱（四）胸部叩觸診有無氣胸、胸腔積液等（三）胸部聽診（五）呼吸運動（五）呼吸運動呼吸頻率（RR）：1016次分 反映通氣功能及呼吸中樞的興奮性呼吸的幅度：呼吸時胸腹部的起伏 大致反映通氣量（潮氣量）大小 呼吸的節(jié)律：呼吸的規(guī)律性 可發(fā)現(xiàn)異常呼吸類型，提示病變部位 呼吸周期比率：吸呼比為1 : 11.5 反映肺的通氣換氣功能 呼吸頻率（RR）：1016次分二、通氣功能的監(jiān)測 通氣功能測定又稱動態(tài)肺容量測定。 單位時間內(nèi)隨呼吸運動進出肺的氣量和速度，主要反映氣道的狀態(tài)。二、通氣功能的監(jiān)測 通氣功能測定又稱動態(tài)肺容量測定。呼吸功能的監(jiān)控課件呼吸功能的監(jiān)控課件呼吸功能的監(jiān)控課件（一）靜態(tài)肺容量（一）靜

4、態(tài)肺容量潮氣量( Tidal Volume，TV，VT)IRVTVERVRVICFRCVCTLCRVVolume of air inspired and expired during normal quiet breathing潮氣量( Tidal Volume，TV，VT)IRVTVE補吸氣量( Inspiratory Reserve Volume ，IRV)IRVTVERVThe maximum amount of air that can be inhaled after a normal tidal volume inspirationRVICFRCVCTLCRV補吸氣量( Inspi

5、ratory Reserve Volu補呼氣量( Expiratory Reserve Volume ，ERV)IRVTVERVMaximum amount of air that can be exhaled from the resting expiratory levelRVICFRCVCTLCRV補呼氣量( Expiratory Reserve Volum殘氣量(Residual Volume,RV)IRVTVERVVolume of air remaining in the lungs at the end of maximum expirationRVICFRCVCTLCRV殘氣量

6、(Residual Volume,RV)IRVTVER肺活量(Vital Capacity ,VC)IRVTVERVVolume of air that can be exhaled from the lungs after a maximum inspirationFVC: when VC exhaled forcefullySVC: when VC is exhaled slowlyVC=IRV+TV+ERVRVICFRCVCTLCRV肺活量(Vital Capacity ,VC)IRVTVER深吸氣量(Inspiratory Capacity,IC)IRVTVERVMaximum amo

7、unt of air that can be inhaled from the end of a tidal volumeIC = IRV + TVRVICFRCVCTLCRV深吸氣量(Inspiratory Capacity,IC)I功能殘氣量(Functional Residual Capacity, FRC)IRVTVERVVolume of air remaining in the lungs at the end of a TV expiration The elastic force of the chest wall is exactly balanced by the elas

8、tic force of the lungsFRC = ERV + RVRVICFRCVCTLCRV功能殘氣量(Functional Residual Capa肺總量(Total Lung Capacity , TLC)IRVTVERVVolume of air in the lungs after a maximum inspirationTLC = IRV + TV + ERV + RVRVICFRCVCTLCRV肺總量(Total Lung Capa（二）動態(tài)肺容量 1分鐘通氣量（minute ventilation，VE） 在靜息狀態(tài)下每min吸入或呼出的氣體總量 VE VT RR 男

9、性6.6L，女性5.0L 肺泡通氣量（alveolar ventilation，VA） 每分鐘吸入氣量中到肺泡進行氣體交換的有效通氣量。VA （VTVD ）RR 4.2Lmin反映肺真正的氣體交換量 （二）動態(tài)肺容量 1分鐘通氣量（minute venti臨床意義VE 10L/min 提示通氣過度 VE 3L/min 則通氣不足 VE過小或VA ：缺氧和CO2蓄積 VE過大：CO2排除過多、呼堿機械通氣時， VE增加20%臨床意義VE 10L/min 提示通氣過度2最大通氣量（maximum voluntary ventilation，MVV） 指盡力作深快呼吸時，每分鐘所能吸入或呼出的最大氣

10、量。 正常值： 男性約 104 L 女性約 82 L IRVTVERVRVICFRCVCTLCRV2最大通氣量（maximum voluntary ven一般以實測值占預(yù)計值的百分比作為判斷指標，低于80為減少。MVV減低（1）支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾?。?）肺水腫、肺實變、肺纖維化（3）脊柱后側(cè)突、膈神經(jīng)麻痹等胸廓和NM疾病 一般以實測值占預(yù)臨床上常以通氣儲量百分比（MVV%）表示通氣功能的儲備能力： MVV%（MVVVA）/MVV100 MVV%93者正常 86者提示通氣儲備不佳 70為通氣功能嚴重受損 50%提示不能耐受肺切除臨床上常以通氣儲量百分比（MVV%）表示通氣功能的儲備能3.

11、 用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC） 用力呼氣量 （forced expiratory volume,FEV ） FVC：最大吸氣后，盡快呼氣所能呼出的最大氣量。FEV：根據(jù)FVC計算出一定時間內(nèi)所呼出的氣量及占FVC的百分比。 3. 用力肺活量（forced vital capacity正常者FVC在3秒內(nèi)呼完在第l、2秒呼完：限制性通氣障礙呼氣延長：阻塞性通氣障礙 FEV12.83 L FEV183 FEV23.30 L FEV296 FEV33.41 L FEV399 FEV1 70見于阻塞性肺病FEVl 正常值提示限制性通氣功能障礙 FEV1 /FVC =

12、 FEV1 正常者FVC在3秒內(nèi)呼完 FEV1 /FVC = FEV4.最大呼氣中段流量（MMEF或FEF25%-75%）將用力呼氣中段曲線起、止點間分成四等分，計算中間兩等份的平均流量。男性3.36 L/s，女性2.28 L/s 臨床意義： 是反映小氣道通暢程度的指標4.最大呼氣中段流量（MMEF或FEF25%-75%）將用呼吸功能的監(jiān)控課件5.最大呼氣流量-容積曲線（MEFV曲線或F-V曲線）最大用力呼氣過程中，流速和容量變化用X-Y記錄儀進行描記而成的曲線。正常值 實測值/預(yù)測值80%為異常臨床意義 主要用于對小氣道功能阻塞性病變的監(jiān)測。5.最大呼氣流量-容積曲線（MEFV曲線或F-V曲

13、線）最大呼吸功能的監(jiān)控課件6.閉合氣量（CV）和閉合容量（CC）閉合氣量（CV）：從肺總量位一次呼氣過程中，低垂部位小氣道開始閉合時能呼出的氣量。閉合容量（CC）：肺內(nèi)留存的氣量。 CC= CV+RV呼氣6.閉合氣量（CV）和閉合容量（CC）閉合氣量（CV）：從肺6.閉合氣量（CV）和閉合容量（CC）正常CV/VC%為12.7 0.5正常CC/TLC%為37.8 1.0臨床意義：肺部病變或肺間質(zhì)纖維化7.動態(tài)肺順應(yīng)性的頻率依賴性（frequency dependence of dynamic compliance，F(xiàn)DC）6.閉合氣量（CV）和閉合容量（CC）正常CV/VC%為128 動脈血二

14、氧化碳分壓（PaCO2）呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)PaCO2正常值為3545mmHg直接反映通氣狀況判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標8 動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）呼氣末二氧化碳分壓(PaCO245mmHg 二氧化碳生成增加 中樞性或外周性呼吸抑制 二氧化碳氣腹 機械通氣時通氣量設(shè)置過低、死腔量過大或鈉石灰失效、呼出活瓣失靈PaCO235mmHg 過度通氣或低體溫，機體代謝率降低，二氧化碳生成減少 PaCO245mmHgCO2監(jiān)測儀有不同的樣本分析方法旁流型(Sidestream):由置于氣管導(dǎo)管接口的采樣管抽出呼吸氣體，輸送到機內(nèi)進行分析主流型(Mainstream):紅外線傳感器貼

15、緊在氣管導(dǎo)管周圍直接測定。呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2） CO2波形圖（capnography）CO2監(jiān)測儀有不同的樣本分析方法呼氣末二氧化碳分壓（PETC A B E CD PETCO2一般較PaCO2低13mmHg PETCO2PACO2PaCO2分析CO2波形圖：1）波形高度2）基線3）形態(tài)4）頻率5）節(jié)律CO2波形圖 A B D C D A B E D C無明顯心肺疾患時， PETCO2可反映肺通氣狀態(tài)和計算二氧化碳的產(chǎn)生量。PETCO2可及時發(fā)現(xiàn)呼吸機故障、指導(dǎo)呼吸機參數(shù)的調(diào)整和撤機。PETCO2可反映循環(huán)功能、肺血流情況、氣管導(dǎo)管的位置、人工氣道的狀態(tài)。無明顯心肺疾患時， PE

16、TCO2可反映肺通氣狀態(tài)和計算二氧化反映循環(huán)功能休克、心跳驟停、肺梗塞或空氣栓塞、肺血流減少或停止，PETCO2分壓可迅速降至零，CO2波形消失。心肺復(fù)蘇時，PETCO21.32.0kPa (1015mmHg), 表示肺內(nèi)有血流通過,可判斷心臟按壓的效果。反映循環(huán)功能呼吸功能的監(jiān)控課件呼吸功能的監(jiān)控課件CO2重復(fù)吸入CO2重復(fù)吸入呼吸功能的監(jiān)控課件呼吸功能的監(jiān)控課件9死腔率（VDVT） VDVT（PaCO2PETCO2）PaCO2 正常值為0.250.3 （VD ：生理死腔量）VDVT增大：肺泡血流灌注下降；慢性阻塞性肺病；術(shù)中側(cè)臥位使通氣和血流分布不均。VDVT增大直接影響通氣效率，如不增加

17、通氣量將導(dǎo)致PaCO2升高。 9死腔率（VDVT） VDVT（PaCO2PETC三、換氣功能的監(jiān)測 （一）血氧的監(jiān)測（二）氣體交換效率的監(jiān)測（三）彌散功能測定三、換氣功能的監(jiān)測 （一）血氧的監(jiān)測三、肺換氣功能的監(jiān)測 （一）血氧的監(jiān)測1動脈血氧分壓（PaO2 ） 動脈血氧飽和度（SaO2） 脈搏血氧飽和度（SpO2）2混合靜脈血氧分壓（PvO2 ） 混合靜脈血氧飽和度（SvO2）三、肺換氣功能的監(jiān)測 （一）血氧的監(jiān)測1動脈血氧分壓（PaO2 ）動脈血氧飽和度（SaO2）脈搏血氧飽和度（SpO2）PaO2：80100mmHg 隨年齡的增加而呈進行性的下降 PaO2 (mmHg) 102-0.33年

18、齡SO2：血液標本中血紅蛋白實際結(jié)合的氧量與最大結(jié)合氧量的百分比。9299% SaO2 SpO2 1動脈血氧分壓（PaO2 ）動脈血氧飽和度（SaO2）影響PaO2的因素 （1）肺泡通氣量 （2） VAQ比值 （3）吸入氧濃度（FiO2） （4）氣體彌散效率 （5）心排出量 （6）組織氧耗量影響PaO2的因素動脈血氧飽和度（SaO2）動脈血氧飽和度（SaO2）脈搏血氧飽和度（SpO2 ）影響SpO2 的正確性 低溫（35） 低血壓（50mmHg） 應(yīng)用血管收縮藥 利用氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收光譜的不同而設(shè)計的脈搏血氧飽和度儀測定。 SpO2測量值可受光電、指甲油、皮膚顏色及碳氧血紅蛋白和

19、 高鐵血紅蛋白的干擾。 脈搏血氧飽和度（SpO2 ）影響SpO2 的正確性 低溫2混合靜脈血氧分壓（PvO2 ） 混合靜脈血氧飽和度（SvO2）（1）經(jīng)右心導(dǎo)管取肺動脈血直接測量（2）用光導(dǎo)纖維心導(dǎo)管監(jiān)測系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)測PvO2正常值為3742mmHgSvO2正常值65752混合靜脈血氧分壓（PvO2 ） 混合靜脈血氧飽和度臨床意義PvO2 、 SvO2反映組織氧供與氧耗平衡的情況。PvO235mmHg即可認為存在組織缺氧。氧供減少或氧耗增加都將導(dǎo)致SvO2下降。SvO265為氧貯備適當SvO25060為氧貯備有限SvO23550為氧貯備不足臨床意義PvO2 、 SvO2反映組織氧供與氧耗平衡的情

20、況。PaO2PvO2PaO2-PvO2意 義降低降低不變肺氧合功能障礙正常降低增高心功能不全，循環(huán)灌注不良降低降低增高肺氧合功能減低，同時有循環(huán)功能不全正常增高降低組織細胞攝氧能力下降或不能利用氧PaO2與PvO2的差值及臨床意義PaO2PvO2PaO2-PvO2意 義降低降低不變肺氧三、換氣功能的監(jiān)測 （二）氣體交換效率的監(jiān)測1肺泡氣-動脈血氧分壓差（P(A-a)DO2） 2氧合指數(shù)（PaO2FiO2） 3肺內(nèi)分流率（QsQt） 三、換氣功能的監(jiān)測 （二）氣體交換效率的監(jiān)測1肺泡氣-動脈血氧分壓差（P(A-a)DO2） P(A-a)DO2PAO2PaO2 PAO2（PB47）FiO2PaCO

21、2RQ 正常:吸空氣時P(A-a)DO2不超過10mmHgFiO2為1.0時P(A-a)DO2約為2575mmHgP(A-a)DO2隨年齡增加而上升。1肺泡氣-動脈血氧分壓差（P(A-a)DO2） 臨床意義：反映肺內(nèi)氣體交換效率的指標P(A-a)DO2正常的低氧血癥通氣不足吸入氧濃度過低P(A-a)DO2升高的低氧血癥通氣血流比失調(diào)肺內(nèi)分流氣體彌散障礙臨床意義：反映肺內(nèi)氣體交換效率的指標P(A-a)DO2正常2氧合指數(shù)（PaO2FiO2）通氣-灌注/呼吸衰竭指數(shù)血氣分析和監(jiān)測FiO2計算正常值為400500mmHg彌散功能正常時，隨FiO2增加PaO2也升高PaO2FiO2降低提示肺彌散功能障

22、礙或不同程度的肺內(nèi)分流。300mmHg：呼吸功能障礙，ARDS的診斷標準。2氧合指數(shù)（PaO2FiO2）通氣-灌注/呼吸衰竭指數(shù)3肺內(nèi)分流率（QsQt） 指每分鐘從右心排出的血中未經(jīng)肺內(nèi)氧合直接進入左心的量（Qs）占心排出量（Qt）的比率。 QsQt（CcO2CaO2）/（CcO2CvO2） CcO2為肺泡毛細血管末端氧含量；CaO2為動脈血氧含量；CvO2為混合靜脈血氧含量 正常值為38（5%）QsQt10說明有異常分流QsQt30%吸入高O2低血氧癥也不易改善Qs/Qt減小病情好轉(zhuǎn)3肺內(nèi)分流率（QsQt） 指每分鐘從右心排出的血中未經(jīng)肺三、換氣功能的監(jiān)測 （三）彌散功能測定一氧化碳彌散量（

23、DLCO） 以肺泡膜兩側(cè)某氣體分壓差為1mmHg時，在單位時間內(nèi)（1min）所能通過的氣量（ml) 。監(jiān)測方法單次呼吸法臨床意義 肺間質(zhì)疾病的診斷三、換氣功能的監(jiān)測 （三）彌散功能測定一氧化碳彌散量（D四、呼吸力學(xué)監(jiān)測 （一）氣道壓力（二）氣道阻力（airway resistance,Raw)（三）肺順應(yīng)性四、呼吸力學(xué)監(jiān)測 （一）氣道壓力（一）氣道壓力（peak presure,Ppk )（一）氣道壓力（peak presure,Ppk )呼吸功能的監(jiān)控課件（二）氣道阻力（airway resistance,Raw)氣道阻力（Raw）：氣流在氣道內(nèi)流動時所遇到的阻力。單位時間內(nèi)維持一定量氣體進

24、入肺泡所需的壓力差表示： Raw=(Ppk + Pplak)/氣流流量 13 cmH2O/(Ls)。升高常見原因： 1）氣管內(nèi)徑縮小 2）氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過小或接頭過細過長（二）氣道阻力（airway resistance,Raw（三）肺順應(yīng)性順應(yīng)性（C）：單位壓力變化下的容積改變，是表示胸廓和肺臟可擴張程度的指標。Cstat 50100ml/ cmH2OCdyn 4080ml/ cmH2O（三）肺順應(yīng)性順應(yīng)性（C）：單位壓力變化下的容積改變，是表示 第二節(jié) 術(shù)前呼吸功能評估 第二節(jié) 術(shù)前呼吸功能評估 目的識別具有高度危險發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥患者估計、減少危險因素制定合理的圍術(shù)期治療方案 目的識別具有高度危險發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥患者一、手術(shù)患者呼吸功能評估（一）麻醉、手術(shù)對呼吸功能的影響 使 功能殘氣量 氣體交換功能受損 膈肌或胸廓活動受限 通氣不足，通氣儲備 上腹部和開胸手術(shù)一、手術(shù)患者呼吸功能評估（一）麻醉、手術(shù)對呼吸功能的影響一、手術(shù)患者呼吸功能評估（二）肺功能檢查的適應(yīng)癥 年齡大于65歲 胸部及上腹部手術(shù) 病態(tài)肥胖 長期吸煙史 心肺疾病史一、手術(shù)患者呼吸功能評估（二）肺功能檢查的適應(yīng)癥