常見心血管急癥的診治課件

1、常見心血管急癥的診治本文檔由醫(yī)學(xué)百事通高端醫(yī)生網(wǎng)專家制作在線咨詢醫(yī)生網(wǎng)址：常見心血管急癥的診治1常見心血管急癥的診治本文檔由醫(yī)學(xué)百事通高端醫(yī)生網(wǎng)專家制作常見常見心血管急癥急性心源性肺水腫高血壓急癥急性冠脈綜合征心律失常主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈栓塞常見心血管急癥的診治2常見心血管急癥急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治2病因 心肌收縮力嚴(yán)重受損： 急性心肌梗死、重癥病毒性心肌炎 周圍血管阻力增高： 重度高血壓 左室舒張期容量負(fù)荷過重： 急性二閉、主閉，大量、過快輸液、輸血 快速心律失常 二尖瓣狹窄伴左房功能衰竭急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治3病因急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治3急性心源性肺水

2、腫臨床表現(xiàn) 間質(zhì)性肺水腫期 煩躁不安 呼吸頻率、心率 心尖部第三心音 平臥位干咳 兩肺呼吸音粗糙和/或肺底部細(xì)濕羅音常見心血管急癥的診治4急性心源性肺水腫臨床表現(xiàn)常見心血管急癥的診治4臨床表現(xiàn) 肺泡性肺水腫期 呼吸困難，平臥時(shí)加重 端坐呼吸，紫紺，大汗 血性泡沫痰 血壓先升高，后降低 心源性休克急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治5臨床表現(xiàn)急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治5診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：確定病因心電圖：急性冠脈綜合征？心房/室勞損、肥大？心包炎？心律失常？胸片及影像學(xué)檢查：評(píng)估已經(jīng)存在的肺部（肺淤血）和心臟病變（心臟的大小及形狀），排除肺部炎癥或感染性疾病、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層血?dú)?/p>

3、分析超聲心電圖其他檢查：如冠脈造影急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治6診斷急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治6一般治療建立靜脈通道：2條以上監(jiān)護(hù)無(wú)創(chuàng)性：血壓、體溫、心率、呼吸、心電圖、血氧有創(chuàng)性：動(dòng)脈置管、中心靜脈置管、肺動(dòng)脈置管氧療和通氣支持：維持SaO2 95%98%水平高流量氧經(jīng)乙醇(30%70%)霧化吸入無(wú)創(chuàng)性通氣：BiPAP氣管插管的機(jī)械通氣（有創(chuàng)性）：用于呼吸肌疲勞者急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治7一般治療急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治7藥物治療嗎啡: 3mg5mg iv，必要時(shí)還可重復(fù)一次 作用：解除焦慮 擴(kuò)張血管 緩解呼吸困難急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治

4、8藥物治療急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治8藥物治療速尿: 40mg80mg iv，必要時(shí)還可重復(fù)使用 作用：降低血容量 減輕左心前負(fù)荷 降低動(dòng)脈壓急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治9藥物治療急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治9藥物治療血管擴(kuò)張劑：降低心臟前、后負(fù)荷硝酸鹽：特別適用于急性冠脈綜合征、高血壓患者 舌下含服或靜脈給藥硝普鈉：特別適用于嚴(yán)重高血壓和瓣膜關(guān)閉不全患者 由0.2g/kgmin開始靜脈滴注 逐漸加量至10g/kgmin急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治10藥物治療急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治10藥物治療洋地黃類正性肌力藥西地蘭：劑量0.20.4mg iv，

5、必要時(shí)還可重復(fù)使用急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治11藥物治療急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治11藥物治療非洋地黃類正性肌力藥多巴胺：用于急性左心衰伴低血壓者 劑量0.510g/kgmin多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水腫、使用最佳劑量利尿劑和擴(kuò)管劑無(wú)效時(shí) 劑量215g/kgmin磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，劑量520g/kgmin腎上腺素：通常用于多巴酚丁胺無(wú)效且血壓又很低時(shí)，以0.050.5g/kgmin的速度滴注急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治12藥物治療急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治12藥物治療ACEI 或 ARB-受體阻滯劑：急性左心衰時(shí)禁止使用急性心梗伴

6、發(fā)急性心衰患者病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早使用慢性心衰患者，在急性發(fā)作穩(wěn)定后應(yīng)早期使用急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治13藥物治療急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治13非藥物治療主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)：急性心梗伴發(fā)急性心源性肺水腫、心源性休克患者應(yīng)盡早使用急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治14非藥物治療急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治14小結(jié)急性心源性肺水腫常在急慢性心臟病的基礎(chǔ)上，由某種誘因所誘發(fā)，治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)針對(duì)誘因的治療應(yīng)與其它原因引起的呼吸困難鑒別（慢喘支、肺梗塞）控制急性心源性肺水腫應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)選用擴(kuò)管、利尿、強(qiáng)心藥物治療急性心梗伴發(fā)急性心源性肺水腫、心源性休克患者應(yīng)盡早使用

7、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)對(duì)心臟原發(fā)病的控制和治療對(duì)預(yù)防急性心源性肺水腫復(fù)發(fā)有重要意義急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治15小結(jié)急性心源性肺水腫常見心血管急癥的診治15高血壓急癥定義： 高血壓急癥指血壓重度升高(SBP200和(或) DBP120mmHg)，并伴有急性靶器官功能障礙。如高血壓腦病、腦梗塞或腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水腫、先兆子癇或子癇、急性腎功衰、主動(dòng)脈夾層等，需立即住院予以靜脈降壓藥物治療。常見心血管急癥的診治16高血壓急癥定義：常見心血管急癥的診治16高血壓急癥治療必須在短時(shí)間內(nèi)（1小時(shí)）迅速降低血壓。一般采用靜脈注射降血壓藥物，以減輕

8、高血壓對(duì)器官功能的損害一般使平均動(dòng)脈壓降低20%25% 或DBP降至100110mmHgSBP下降不低于160mmHg，DBP不低于100mmHg，以避免降壓過快、幅度過大而引起腦、心、腎血流灌注不足最初2448小時(shí)不要求血壓降至正常。靜脈降壓起效后，在1224小時(shí)左右加用口服降壓藥，并逐步減少及停止靜脈用藥常見心血管急癥的診治17高血壓急癥治療常見心血管急癥的診治17高血壓急癥靜脈用藥硝普鈉：首選藥物 起始0.2ug/kgmin(或5ug/min)，根據(jù)血壓每5-15min增加，可達(dá)10ug/kgmin(或400 ug/min) ，即刻起效，停藥后5min作用消失，新鮮配液，避光，長(zhǎng)期用氰化

9、物中毒硝酸甘油： 起始5ug/min，根據(jù)血壓每隔3-5min增加，可達(dá)300 ug/min，即刻起效，停藥后作用消失，半衰期較硝普鈉長(zhǎng)壓寧定： 起始50ug/min，根據(jù)血壓每隔5-15min增加，可達(dá)400 ug/min常見心血管急癥的診治18高血壓急癥靜脈用藥常見心血管急癥的診治18心律失常緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒СＵ璔RS心動(dòng)過速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 房速 房顫 房撲常見心血管急癥的診治19心律失常緩慢性心律失常常見心血管急癥的診治19心律失?？焖傩孕穆墒С扱RS心動(dòng)過速規(guī)則寬QRS心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速 室上速伴束支阻滯 旁路前傳房室折返性心動(dòng)過速不規(guī)則寬QRS心動(dòng)過速 房顫伴

10、束支阻滯或旁路前傳 房撲伴不規(guī)則房室傳導(dǎo)并束支阻滯或旁路前傳 尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速常見心血管急癥的診治20心律失常快速性心律失常常見心血管急癥的診治20窄QRS波心動(dòng)過速的急性期治療迷走神經(jīng)刺激靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物：腺苷或非二氫吡啶類鈣拮抗劑首選食管超速起搏終止心動(dòng)過速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者立即直流電轉(zhuǎn)復(fù)快速性心律失常常見心血管急癥的診治21窄QRS波心動(dòng)過速的急性期治療快速性心律失常常見心血管急癥的窄QRS波心動(dòng)過速藥物治療 控制PSVT發(fā)作的抗心律失常藥物主要分三類：主要抑制房室結(jié)慢徑前傳的藥物 洋地黃類、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、腺苷同時(shí)抑制房室結(jié)快徑逆?zhèn)骱团缘纻鲗?dǎo)： A、C類藥同時(shí)抑制房室

11、結(jié)前傳、逆?zhèn)骱团缘纻鲗?dǎo)： 類藥快速性心律失常常見心血管急癥的診治22窄QRS波心動(dòng)過速藥物治療快速性心律失常常見心血管急癥的診治常用藥物：異搏定 5MG+GS 20ml,iv(5min),15min后重 復(fù),總量 20mg 心律平 70mg(11.5mg/kg)+GS20ml,iv,15 20min后重復(fù),總量 350mg ATP 1020mg+GS2ml,iv(5s),間隔5分后重復(fù) 2-3次 西地蘭 0.4mg+GS 20ml,iv,2h后重復(fù)0.2-0.4mg 胺碘酮150300mg(5mg/kg) +GS 20ml 40ml,iv,1530min后重復(fù),總量 5.0cm或在藥物治療過程

12、中發(fā)生可持續(xù)性疼痛者應(yīng)外科治療 常見心血管急癥的診治32主動(dòng)脈夾層的治療外科治療常見心血管急癥的診治32肺栓塞(PE)定義： 是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床后病理生理綜合征。發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。最常見的栓子是血栓。是第三位常見到心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓。誤診率7090，未經(jīng)治療的PE死亡率約30%。常見心血管急癥的診治33肺栓塞(PE)定義：常見心血管急癥的診治33臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難，胸痛，煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，咳嗽，咯血，暈厥，心悸，腹痛等體征：呼吸急促（R20次/分）、竇性心動(dòng)過速、發(fā)紺、發(fā)熱（多為低熱）、氣管向患側(cè)移位、啰音、肺效果雜音

13、、胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓和右心功能衰竭的體征、下肢深靜脈血栓形成的體征肺栓塞(PE)常見心血管急癥的診治34臨床表現(xiàn)肺栓塞(PE)常見心血管急癥的診治34PE的常見臨床表現(xiàn) 516例國(guó)人PTE分析呼吸困難 88.6 %胸痛 59.9 % 心絞痛樣胸痛 30.0% 胸膜炎性胸痛 45.2%咳嗽 56.2% 咯血 26.0% 心悸 32.9%暈厥 13.0%驚恐、瀕死感 15.3%發(fā)紺34.5%頸靜脈充盈 20.2%濕啰音 25.4%哮鳴音 8.5%三尖瓣區(qū)雜音 7.8%P2亢進(jìn) 41.9%單或雙下肢水腫 28.9%下肢靜脈曲張13.6%常見心血管急癥的診治35PE的常見臨床表現(xiàn) 516例國(guó)人PTE

14、分析呼吸困難 實(shí)驗(yàn)室檢查血漿D-二聚體（D-dimer）動(dòng)脈血?dú)夥治鯡CG：S1Q3T3胸片CT肺血管成像（CTPA+CTV）磁共振肺血管成像（MRPA+MRV）超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查肺動(dòng)脈造影放射性核素肺通氣/灌注顯像肺栓塞(PE)常見心血管急癥的診治36實(shí)驗(yàn)室檢查肺栓塞(PE)常見心血管急癥的診治36實(shí)驗(yàn)室檢查血漿D-二聚體含量測(cè)定： 500ug/L強(qiáng)烈預(yù)示無(wú)靜脈血栓栓塞低度可疑者：首選D-二聚體測(cè)定，若 500ug/L應(yīng)進(jìn)行其他無(wú)創(chuàng)檢查臨床中度可疑者：首選增強(qiáng)CT或核素肺通氣/灌注顯像和下肢血管超聲多普勒等，如診斷證據(jù)不足，則測(cè)定D-二聚體臨床高度可疑者：直接進(jìn)行增強(qiáng)CT或核素肺通

15、氣/灌注顯像和下肢血管超聲多普勒等檢查，無(wú)需測(cè)定D-二聚體肺栓塞(PE)常見心血管急癥的診治37實(shí)驗(yàn)室檢查肺栓塞(PE)常見心血管急癥的診治37實(shí)驗(yàn)室檢查血清酶學(xué)檢查：對(duì)診斷價(jià)值不大，但對(duì)其與急性心肌梗死的鑒別有較大幫助血?dú)鈾z查：有價(jià)值的篩選指標(biāo) 既往無(wú)心肺疾病而血?dú)夥治鲲@示低氧血癥、低碳酸血癥、呼吸性堿中毒以及P(A-a)O2增大的患者應(yīng)高度懷疑肺栓塞。肺栓塞(PE)常見心血管急癥的診治38實(shí)驗(yàn)室檢查肺栓塞(PE)常見心血管急癥的診治38診斷 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 三個(gè)不明原因重要診斷線索不明原因暈厥不明原因呼吸困難不明原因肺動(dòng)脈高壓肺栓塞(PE)常見心血管急癥的診治39診斷肺栓塞(PE)常

16、見心血管急癥的診治39PE的確診方法1、肺動(dòng)脈造影術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)，越來(lái)越少用2、CT（螺旋CT或電子束CT）肺動(dòng)脈造影3、磁共振造影（MRA）4、放射性核素肺通氣/灌注顯像5、超聲心動(dòng)圖有PE的直接征象至少具有以上確診檢查方法中一項(xiàng)陽(yáng)性結(jié)果常見心血管急癥的診治40PE的確診方法1、肺動(dòng)脈造影術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)，越來(lái)越少用常見心血診斷方案根據(jù)臨床情況疑診PE危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)；ECG、X線胸片D-Dimer檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龀暀z查：心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA尋找PE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）常見心血管急癥的診治41診斷方案根據(jù)臨床情況疑診PE常見心血

17、管急癥的診治41關(guān)于PE診斷的“灰區(qū)” 何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gray zone) - 臨床高度懷疑 - 缺乏確診依據(jù) 處理原則 - “寧信其有，勿信其無(wú)” - 沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證常見心血管急癥的診治42關(guān)于PE診斷的“灰區(qū)” 何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gray一般處理： 臥床休息、監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧、鎮(zhèn)靜止痛、通便、止咳等急救措施合并休克：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素或去甲腎上腺素等持續(xù)靜滴，維持收縮壓90100mmHg，CI2.5L/minm2及尿量50ml/h迅速糾正低血壓引起的心律失常如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴(yán)重低氧血癥可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療同時(shí)積極進(jìn)行抗凝和溶栓治療肺栓塞(PE

18、)常見心血管急癥的診治43一般處理：肺栓塞(PE)常見心血管急癥的診治43 抗凝治療：為肺栓塞的基本治療臨床確診者，推薦早期使用LMWH或Xa因子抑制劑（A）臨床高度懷疑者，在進(jìn)行確診檢查前應(yīng)開始LMWH或Xa因子抑制劑（C）應(yīng)用LMWH或Xa因子抑制劑至少5天（C）通常在LMWH或Xa因子抑制劑治療的第12天給予口服抗凝劑華法林，起始劑量3mg/d，二者合用至少45天，INR達(dá)2.03.0持續(xù)2天則可停LMWH或Xa因子抑制劑（A）。長(zhǎng)期INR宜維持2.03.0之間?？诜鼓幹辽倬S持3個(gè)月，再發(fā)者建議長(zhǎng)期抗凝肺栓塞(PE)常見心血管急癥的診治44 抗凝治療：為肺栓塞的基本治療肺栓塞(PE)常見心血管急癥的溶栓治療指征：主要用于14天內(nèi)的新鮮血栓急性大面積PE伴休克或體循環(huán)低血壓的患者原有心肺疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)小面積PE致血流動(dòng)力學(xué)異常者次大面積PE伴右心功能衰竭，或體動(dòng)脈壓正常的大面積PE患者，如無(wú)禁忌，安全性較高時(shí)可考慮溶栓治療肺栓塞(PE)常見心血管急癥的診治45溶栓治療指征：主要用于14天內(nèi)的新鮮血栓肺栓塞(PE)常見心PE的溶栓治療目的迅速溶解部分或全部血栓恢復(fù)肺組織再灌注減